1、外科疾病的辨病与辨证外科疾病的辨病与辨证 河南中医学院第二临床医学院河南省中医院王祖龙王祖龙中医外科学多媒体课件第一节：辨病第二节：阴阳辩证第三节：部位辩证第四节：经络辩证第五节：局部辩证辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合 中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。辨病是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点,其发生发展及转归、预后也有一定规律。辨证辨证 辨证是在中医辨证理论指导下，运用正确的思维方法和“四诊”来收集与疾病有关的临床资料，然后依据八纲辨证、藏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析归纳，进而对其病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定，从而得出
2、一个证的概念。四诊在外科辨病、辨证中的应用四诊在外科辨病、辨证中的应用望、闻、问、切诊，是诊断外科疾病的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间是互相联系而不可分割的，在四诊时必须互相参合，进行综合分析，方能对疾病作出正确的诊断和辨证。辨阴证、阳证辨阴证、阳证 发病缓急：急性发作的病属阳；慢性发作的病属阴。病位深浅：病发于皮肉的属阳；发于筋骨的属阴。皮肤颜色：红活焮赤的属阳；紫暗或皮色不变的属阴。皮肤温度：灼热的属阳；不热或微热的属阴。辨阴证、阳证辨阴证、阳证肿形高度：肿胀形势高起的属阳；平坦下陷的属阴。肿胀范围：肿胀局限，根脚收束的属阳；肿胀范围不局限，根脚散漫的属阴。肿块硬度：肿块软硬适度
3、，溃后渐消的属阳；坚硬如石，或柔软如棉的属阴。疼痛感觉：疼痛比较剧烈的属阳；不痛、隐痛、痠痛或抽痛的属阴。辨阴证、阳证辨阴证、阳证脓液稀稠：溃后脓稠厚的属阳；稀薄或纯血水的属阴。溃疡形色：肉芽红活润泽属阳；苍白或紫暗属阴。病程长短：阳证病程较短；阴证病程较长。舌苔脉象：舌红苔黄脉有余属阳；舌淡苔少脉不足属阴。辨阴证、阳证辨阴证、阳证全身症状：阳证初起常伴有形寒发热，口渴，纳呆，大便秘结，小便短赤，溃后症状逐渐消失；阴证初起无明显症状，酿脓期有骨蒸潮热，颧红，或面色 白,神疲,自汗,盗汗等症状，溃脓后更甚。预后顺逆：阳证易消、易溃、易敛，预后多顺（良好）；阴证难消、难溃、难敛，预后多逆（不良）。
4、阴阳与八纲阴阳与八纲症状阳阴皮色，温热热寒部位表（表浅）里（深在）肿型、疼痛实虚阴阳辨证要注意几点阴阳辨证要注意几点局部和全身相结合辨别真假消长转化部位辩证部位辩证F上部辩证F中部辩证F下部辩证发病部位病因特点发病特点常见症状常见疾病辨经络辨经络依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，可以推求疾病所属何经，从而根据各种情况，结合按经络用药，提高疗效。肿是由于多种致病因引起局部的经络阻塞，气血凝滞所导致。现代医学认为肿是由于细菌人体后，释放毒素，使受损细胞及血清蛋白释放生物活性物质（组织胺、五羟色胺、多肽等）使毛细血管前括约肌松弛，毛细血管、小静脉扩张,血流缓慢，通透性增强,血管内白细胞、血浆
5、等渗入组织间隙肿胀。辨肿辨肿-以其外因来辨以其外因来辨 局限性：红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清。阳证见之，为邪甚毒势不聚；阴证见之，为气血不充。全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮，由于脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。病发在皮肤浅表、肌肉之间的，肿势高突带焮红，发病较快，易脓、易溃、易敛；病发在筋骨、关节之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，难脓、难溃、难敛。辨肿辨肿-以其成因来辨以其成因来辨病因临床表现火肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛。寒肿而木硬，皮色不泽，不红不热，常伴有痠痛。风漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻微疼痛。湿肿而皮肉重垂胀急
6、，深则按之如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。痰肿势或软如棉馒，或硬如结核，不红不热。气肿势皮紧内软，不红不热，常随喜怒消长。郁结肿势坚硬如石，或边缘有棱角，形如岩突，不红不热。瘀血肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。辨肿辨肿-以其部位和色泽来辨以其部位和色泽来辨发病部位局部组织疏松，肿势易蔓延，其肿处较他处大而明显；而局部组织致密，肿势不甚，但疼痛剧烈；肌肉丰厚部位，肿势虽甚，但外观不明显。浅表疮肿赤色为多；患在深部，皮色不变者居多，脓虽熟仅透红一点。如疔疮、有头疽等病，在未溃脓时，由红肿色鲜转暗红无光泽，由高肿而转为平塌下陷，为毒已走黄或内陷。辨肿块、结节辨肿块、结节1
7、.大小2.形态3.质地4.活动度5.位置6.界限7.疼痛8.内容物 祖国医学认为痛是由于气血凝滞进一步发展到阻塞不通的地步所致。正如医学三字经中所说：“痛不通，气血壅，通不痛，调和奉”，这几个字扼要地指出了疼痛的成因是不通，并且指出了疼痛的治疗大法，如果能使气血流畅，壅塞解除，则疼痛了随之而止。辨痛辨痛-以其疼痛原因来辨以其疼痛原因来辨 病因临床表现及特点热皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。寒皮色不红，不热，痠痛，得温则痛缓。风痛无定处，忽彼忽此，走注甚速。气攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。化脓肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。瘀血初起隐痛，微胀，微热，皮色暗褐，继则皮色青紫而胀痛辨痛辨
8、痛-以其疼痛发作情况来辨以其疼痛发作情况来辨 发作情况临床表现及特点卒痛突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。阵发痛时轻时重，发作无常，忽痛忽止。见于石淋。持续痛痛无休止，持续不减，多见于阳证未溃前。痛势缓和，持续较久，多见于阴证初起。辨痛辨痛-以其疼痛性质来辨以其疼痛性质来辨 疼痛性质临床表现及特点刺痛痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。灼痛痛而有灼热感，病变多在肌肤，如疖、有头疽、颜面疔、丹毒等。裂痛痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。钝痛疼痛滞钝，病变多在骨与关节间，如流痰、附骨疽转入慢性阶段。痠痛又痠又痛，病变多在关节，如流痰。胀痛痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭。绞痛痛如刀割
9、，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋。抽掣痛除痛时抽掣外，并伴有放射痛，传导于邻接部位，如乳岩、石瘿、失荣之晚期。啄痛痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病变在肌肉，多在阳证疮疡化脓阶段，如手部疔疮、乳痈。辨痛辨痛-疼痛与肿结合起来辨疼痛与肿结合起来辨 1.先肿而后痛者，其病浅而在肌肤，如颈痈。2.先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。3.痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注。4.肿势蔓延而痛在一处的，是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势方张。5.肿块坚硬如石不移，不痛或微痛，日久逐渐肿胀时觉掣痛者，常为岩。1.痒是皮肤病最常见的症状，但在疮疡疾病中亦可见到。2.痒是由于风、湿、热、虫
10、之邪客于肌肤引起皮肉间气血不和；3.或由于血虚风燥，肌肤失却濡养所导致。【辨痒】【辨痒】以其原因来辨以其原因来辨原因临床表现及特点风胜走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疕、瘾疹。湿胜 浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性，如急性湿疮、脓疱疮，后者有传染性。热胜皮肤瘾疹，焮红灼热作痒，或只发于暴露部位,或遍布全身，甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染，如接触性皮炎。虫淫浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮。血虚皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂流滋水，如慢性湿疮【辨痒】【辨痒】以其病变过程来辨以
11、其病变过程来辨病变过程临床表现及特点肿疡作痒1.有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，作痒，是毒势炽盛，为病变有发展趋势。2.疫疔，只痒不痛，病情更重。3.乳痈局部根脚收束，肿痛已减,余块未消，作痒，为毒势已衰，气血通畅，病变有消散趋势。【辨痒】【辨痒】以其病变过程来辨以其病变过程来辨病变过程临床表现及特点溃疡作痒1.溃后肿痛渐消，忽然局部焮热奇痒，为脓区不洁,脓液浸渍皮肤;2.或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药过敏所致。3.如溃疡脓流已畅，余肿未消；或于腐肉已脱，新肌渐生之际作痒，是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象。【辨麻木】【辨麻木】麻木是由于气血不运或毒邪炽盛，以致经脉阻塞而成
12、。如疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知疼痛，伴有较重全身症状，为毒邪炽盛，易导致走黄和内陷；如麻风患部麻木不仁，不知痛痒；脱疽早期患肢麻木且冷，为气血不运，脉络阻塞，常易致腐烂筋骨，顽固难治。【辨脓】【辨脓】辨脓的有无辨脓的有无 有脓按之灼热痛甚，指端重按一处其痛最甚，肿块已软，指起即复（即应指），脉数者，为脓已成。无脓按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复（不应指），脉不数者，为脓未成。【辨脓】【辨脓】确认成脓的方法确认成脓的方法接触法应指为有脓，不应指为无脓。透光法脓成，可见深黑色阴影或遮暗；未成脓，见局部清晰潮红。此法仅适用于指、趾部甲下的辨脓。点压法测有局限性剧痛点，显示已成脓穿刺法为穿刺
13、抽脓的方法。B超【辨脓】【辨脓】辨脓的部位深浅辨脓的部位深浅 目的为切开引流进刀深浅提供依据临床表现特点浅部肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄灼热焮红，轻按便痛而应指。深部肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。【辨脓】【辨脓】辨脓的形质辨脓的形质脓稠厚，为元气较充；脓淡薄，为元气多弱。先出黄的稠厚脓液，次出黄稠滋水，为将敛佳象。脓由稠厚转为稀薄，为体质渐衰，一时难敛。脓成日久不泄，一旦溃破，脓质虽如水流，但色不晦，气不臭，未为败象。如脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，色晦腥臭，为气血衰竭，是属败象。“宜稠厚，不易清稀”脓的色泽脓的色泽黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足
14、佳象；如黄浊质稠，色泽不洁，为气火有余，属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨的可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者，为血络损伤。如脓色如姜汁，则每多兼黄疸，病势较重。“宜明净，不宜污浊”脓的气味脓的气味略带腥味，其质必稠，多是顺证；脓液腥秽恶臭，其质必薄，多是逆证，常是穿膜损骨之征。有如蟹沫者，为内膜已透，多为难治。常见感染菌与脓的形色常见感染菌与脓的形色1.脓液：色黄，质稠，量多金黄色葡萄球菌；2.脓液：灰褐色，臭味，量多大肠杆菌；3.脓液：色绿或黄绿，稀薄，腥甜味，量多绿脓杆菌；4.脓液：稀薄或呈干酪样结核杆菌；5.脓液：稀薄，呈血水样，量多溶
15、血性链球菌；辨脓注意点辨脓注意点注意是否有患部碘酒涂搽，因用后皮肤起有空壳，不能误认为内有脓液，按之无波动感。可结合发病日期，有一定参考价值。痈7天化脓；暑湿流注14天；手足疔10天；乳痈10天；流痰6月1年以上。用抗生素者不能消散，化脓时间可延迟。注意有波动感时为脓成，方可手术切开。肿疡波动冲击感有力者为厚脓，为患者气血尚充实，溃后愈合快；波动冲击感无力多为薄脓，患者气血不足，溃后愈合较慢。辨溃疡的色泽种类色泽特点阳证疮疡的溃疡 色泽红润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收。阴证疮疡的溃疡 疮面色泽灰暗，脓液清稀,或时流血水，腐肉不易脱落,或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知
16、痛痒。疔疮走黄疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散。虚陷疮面腐肉已尽，脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮。辨溃疡形态种类色泽特点岩性溃疡疮面多呈翻花如岩穴，有的底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水。疮痨性溃疡疮口有空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓液清稀，夹有败絮状物。压迫性溃疡初期皮肤紫暗，很快变黑并坏死，滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多见于褥疮。化脓性溃疡创面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。梅毒性溃疡其边缘削直而如凿成或略微内凹，基底面高低不平便血便血亦称“血泄”，即血从肛门下泄，或粪便带血，或单纯下血；远血：上消化道出血，一般呈柏油样黑便，为远血；近血：直肠、肛门的便血，血色鲜红，为近血；尿血尿血亦称“溲血”、“溺血”，是指排尿时尿液中有血液及血块；无痛为“尿血”、有痛为“血淋”；泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤为导致血尿的主要原因；肾、输尿管结石为全程血尿；膀胱、尿道结石为“终末血尿”；肾肿瘤呈间歇性全程无痛血尿，膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿或血块。
