1、第二十二章第二十二章 肝脏疾病和门静脉高压症病肝脏疾病和门静脉高压症病人的护理人的护理学习目标学习目标1.1.领会肝脓肿的临床表现、处理原则、护理要点领会肝脓肿的临床表现、处理原则、护理要点2.2.领会肝癌的临床表现、处理原则、护理要点领会肝癌的临床表现、处理原则、护理要点3.3.领会肝癌并发症的预防和护理领会肝癌并发症的预防和护理4.4.领会门脉高压症的临床表现、处理原则、护理要领会门脉高压症的临床表现、处理原则、护理要点点5.5.应用护理程序护理肝脓肿、肝癌、门脉高压症病应用护理程序护理肝脓肿、肝癌、门脉高压症病人，包括健康教育人，包括健康教育第第一一节节 肝脓肿肝脓肿病人的护理病人的护理
2、 肝脏受感染后，若未得到及时、正确处肝脏受感染后，若未得到及时、正确处理而形成脓肿，称为肝脓肿理而形成脓肿，称为肝脓肿(liver(liver abscess)abscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。为常见。一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿(bacterial liver(bacterial liver abscess)abscess)是指化脓性细菌引起的肝内化脓是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。性感染。常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。萄球菌，
3、其次为链球菌、类杆菌属等。【病因病因】全身细菌感染，尤其是腹腔内感染及肝全身细菌感染，尤其是腹腔内感染及肝毗邻部位的细菌感染是引起肝脓肿的主要毗邻部位的细菌感染是引起肝脓肿的主要原因。原因。【病理生理病理生理】由于肝血供丰富，一旦脓肿形成后，大由于肝血供丰富，一旦脓肿形成后，大量毒素被吸收入血，临床出现严重的毒血量毒素被吸收入血，临床出现严重的毒血症表现。症表现。转为慢性后，脓肿壁肉芽组织生长及纤转为慢性后，脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成，临床症状便逐渐减少或消失。维化形成，临床症状便逐渐减少或消失。【临床表现临床表现】1.1.症状症状寒战和高热寒战和高热肝区疼痛肝区疼痛消化道及全身症状消化道
4、及全身症状2.2.体征体征 肝区压痛和肝大，肝区有叩击痛和右下胸痛。肝区压痛和肝大，肝区有叩击痛和右下胸痛。3.3.并发症并发症 【辅助检查辅助检查】1.1.实验室检查实验室检查血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现核左移及中毒颗粒核左移及中毒颗粒肝功能可轻度异常肝功能可轻度异常2.2.影像学检查影像学检查X线线 可见肝阴影增大，膈肌抬高。可见肝阴影增大，膈肌抬高。B超超 可显示脓肿的部位、大小。可显示脓肿的部位、大小。放射性核素扫描、放射性核素扫描、CT、MRI及肝动脉造影及肝动脉造影【处理原则处理原则】1.1.非手术治疗非手术治疗抗生素治疗
5、抗生素治疗全身支持治疗全身支持治疗 经皮肝穿刺脓肿置管引流经皮肝穿刺脓肿置管引流中医中药治疗中医中药治疗2.2.手术治疗手术治疗 脓肿切开引流术脓肿切开引流术肝叶切除术肝叶切除术二、阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿(amebic liver(amebic liver abscess)abscess)是肠道阿米巴感染的并发症，是肠道阿米巴感染的并发症，好发于肝右叶，多数为单发的大脓肿。好发于肝右叶，多数为单发的大脓肿。【病因病理病因病理】阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血液、淋巴管或直接侵入肝脏，阻塞门静脉液、淋巴管或直接侵入肝脏，阻塞
6、门静脉分支，造成局部缺血坏死；另一方面，阿分支，造成局部缺血坏死；另一方面，阿米巴原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，米巴原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液形成脓肿。液化的组织和血液形成脓肿。【临床表现临床表现】起病较缓慢，病程较长，可有高热或起病较缓慢，病程较长，可有高热或不规则发热、盗汗。不规则发热、盗汗。【辅助检查辅助检查】血液白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细胞增血液白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细胞增高为主；高为主；血清阿米巴抗体阳性；血清阿米巴抗体阳性；粪便中可找到阿米巴滋养体；粪便中可找到阿米巴滋养体；部分病人行乙状结肠镜检取溃疡面组织涂片部分病人行乙状结肠镜检取溃疡面组
7、织涂片镜检可找到阿米巴滋养体。镜检可找到阿米巴滋养体。【处理原则处理原则】1.1.非手术治疗非手术治疗抗阿米巴药物治疗和支持治疗。抗阿米巴药物治疗和支持治疗。经皮肝穿刺脓肿吸脓或置管闭式引流术经皮肝穿刺脓肿吸脓或置管闭式引流术2.2.手术治疗手术治疗切开引流切开引流肝叶切除肝叶切除一、一、护理评估护理评估1.1.术前评估术前评估健康史及相关因素健康史及相关因素身体状况身体状况2.2.术后评估术后评估术后评估术后评估康复状况康复状况潜在并发症潜在并发症3.3.心理、社会支持状况评估心理、社会支持状况评估二、护理诊断二、护理诊断1.1.体温过高体温过高2.2.疼痛疼痛3.3.营养失调：低于机体需要
8、量营养失调：低于机体需要量4.4.潜在并发症潜在并发症：脓毒血症、中毒性休克、急脓毒血症、中毒性休克、急性化脓性胆管炎、二重感染。性化脓性胆管炎、二重感染。三三、护理措施、护理措施（一）术前护理（一）术前护理1.1.高热的护理高热的护理降温降温补充水分补充水分控制感染控制感染2.2.疼痛护理疼痛护理 评估病人疼痛的程度及其对疼痛的耐受情况，评估病人疼痛的程度及其对疼痛的耐受情况，协助病人采取舒适体位，必要时遵医嘱应用镇痛剂协助病人采取舒适体位，必要时遵医嘱应用镇痛剂3.3.营养支持营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。必要时经静脉补充营养维的食
9、物。必要时经静脉补充营养。4.4.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 严密观察病人体温、脉搏、呼吸和血压严密观察病人体温、脉搏、呼吸和血压及腹部症状体征的变化，及时发现并发症及腹部症状体征的变化，及时发现并发症的发生并协助处理。的发生并协助处理。（二）术后护理（二）术后护理1.1.体位体位2.2.饮食饮食3.3.病情观察病情观察4.4.引流管护理引流管护理四四、健康教育、健康教育1 1疾病预防疾病预防 阿米巴性肝脓肿的预防主要是防止阿阿米巴性肝脓肿的预防主要是防止阿米巴的感染米巴的感染,应严格管理粪便，养成良好的生活及应严格管理粪便，养成良好的生活及卫生习惯，预防阿米巴痢疾的传播。卫生习惯，
10、预防阿米巴痢疾的传播。2 2自我护理自我护理 鼓励病人摄入高热量、高蛋白、高维鼓励病人摄入高热量、高蛋白、高维生素生素 、低脂易消化食物，适当进行体育锻炼，增、低脂易消化食物，适当进行体育锻炼，增强体质。强体质。3 3疾病监护疾病监护 一旦感染应积极、彻底地治疗。一旦感染应积极、彻底地治疗。第二节第二节 肝癌病人的护理肝癌病人的护理肝担负着重要而复杂的生理功能：肝担负着重要而复杂的生理功能：1 1分泌胆汁分泌胆汁2 2代谢功能代谢功能3 3凝血功能凝血功能4 4解毒功能解毒功能5 5呑噬和免疫作用呑噬和免疫作用一、原发性肝癌一、原发性肝癌【病因病因】在我国主要与病毒性肝炎、肝硬化、在我国主要与
11、病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺类等某些化学致癌物质以及黄曲霉素、亚硝胺类等某些化学致癌物质以及水污染等因素密切相关，其中乙型肝炎病毒水污染等因素密切相关，其中乙型肝炎病毒（HBVHBV）感染是肝癌发病的主要致癌因素。病）感染是肝癌发病的主要致癌因素。病毒性肝炎患者常有急性肝炎毒性肝炎患者常有急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎肝硬肝硬化化肝癌的病史。肝癌的病史。【病理生理病理生理】1 1分类分类（1 1）大体类型：结节型、巨块型和弥漫型。）大体类型：结节型、巨块型和弥漫型。（2 2）组织学分类）组织学分类 肝细胞型、胆管细胞性、混肝细胞型、胆管细胞性、混合型合型（3 3）肿瘤直径大小：微小肝癌、小肝
12、癌、大肝）肿瘤直径大小：微小肝癌、小肝癌、大肝癌巨大肝癌癌巨大肝癌2 2转移途径转移途径（1 1）血行转移）血行转移 （2 2）淋巴转移）淋巴转移（3 3）直接蔓延）直接蔓延 （4 4）种植转移）种植转移【临床表现临床表现】1 1肝区疼痛肝区疼痛 2 2肝肿大肝肿大 3 3消化道症状消化道症状 4 4全身症状全身症状 5 5其他其他【辅助检查辅助检查】1 1血清标记物的检测血清标记物的检测（1 1）血清甲胎球蛋白测定（）血清甲胎球蛋白测定（AFPAFP）（2 2）血清酶学检查）血清酶学检查 2 2影像检查影像检查（1 1）B B超超 （2 2）CTCT和和MRI MRI（3 3）PETPETC
13、T CT （4 4）核素肝扫描）核素肝扫描 （5 5）选择性动脉造影）选择性动脉造影 （6 6）细针肝穿刺细胞学检查）细针肝穿刺细胞学检查 【治疗原则治疗原则】1 1肝切除术肝切除术 2 2肝移植治疗肝移植治疗 3 3非手术治疗非手术治疗 4 4其它其它 二、继发性肝癌二、继发性肝癌 继发性肝癌继发性肝癌(secondary carcinoma of(secondary carcinoma of the liver)the liver)又称转移性肝癌，是指人体其又称转移性肝癌，是指人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而发生的肿他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而发生的肿瘤。瘤。许多脏器的癌肿均可转移至肝脏
14、，尤以许多脏器的癌肿均可转移至肝脏，尤以腹腔内脏的肿瘤转移多见，如胃癌、结肠腹腔内脏的肿瘤转移多见，如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌等。癌、胆囊癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌等。【病理生理病理生理】多数为多发性结节，也可以是单个结多数为多发性结节，也可以是单个结节。结节的病理结构和类型与肝外原发肿节。结节的病理结构和类型与肝外原发肿瘤相似。瘤相似。【临床表现临床表现】临床表现与原发性肝癌相似，但比后者临床表现与原发性肝癌相似，但比后者症状轻、病情发展缓慢，症状轻、病情发展缓慢，AFPAFP多为阴性。多为阴性。一、一、护理评估护理评估1.1.术前评估术前评估健康史及相关因素健康史及相关
15、因素身体状况身体状况2.2.术后评估术后评估术后评估术后评估康复状况康复状况潜在并发症潜在并发症3.3.心理、社会支持状况评估心理、社会支持状况评估二、护理诊断二、护理诊断1 1疼痛疼痛2 2焦虑焦虑3 3营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）4 4体液不足体液不足5 5潜在并发症潜在并发症:出血，肝昏迷，胆汁瘘出血，肝昏迷，胆汁瘘,膈下感染。膈下感染。三、护理措施三、护理措施 （一）术前护理（一）术前护理1.1.加强心理护理，缓解病人焦虑加强心理护理，缓解病人焦虑2.2.缓解疼痛缓解疼痛3.3.改善病人营养状态改善病人营养状态4.4.改善凝血功能改善凝血功能5.5.肠道准备肠道
16、准备（二）术后护理（二）术后护理1.1.病情观察病情观察2.2.体位与休息体位与休息3.3.吸氧吸氧4.4.营养支持营养支持（三）肝动脉和（或）门静脉置泵化疗（三）肝动脉和（或）门静脉置泵化疗向病人说明目的和注意事项；向病人说明目的和注意事项；严格无菌操作严格无菌操作保持导管通畅保持导管通畅观察药物的不良反应观察药物的不良反应（四）介入治疗的护理（四）介入治疗的护理术前训练卧位排便，作好会阴部备皮，术前术前训练卧位排便，作好会阴部备皮，术前4 4小时小时禁食；禁食；术后平卧，穿刺处沙袋加压术后平卧，穿刺处沙袋加压1 1小时，穿刺侧肢体制小时，穿刺侧肢体制动动6 6小时，注意穿刺点有无渗血、穿刺
17、侧肢体皮肤小时，注意穿刺点有无渗血、穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况；监测血压、的颜色、温度及足背动脉搏动情况；监测血压、脉搏变化；观察化疗药的不良反应。脉搏变化；观察化疗药的不良反应。拔管后按压穿刺部位拔管后按压穿刺部位1515分钟并加压包扎，卧床分钟并加压包扎，卧床2424小时，防止局部出血。小时，防止局部出血。（五）并发症的预防和护理（五）并发症的预防和护理1.1.出血出血癌肿破裂出血癌肿破裂出血上消化道出血上消化道出血术后出血术后出血2.2.肝性脑病肝性脑病3.3.肝功能衰竭肝功能衰竭4.4.胆瘘胆瘘5.5.膈下脓肿膈下脓肿6.6.肺部感染肺部感染四、健康教育四、健康教育1
18、 1向病人讲解肝癌的可能病因，症状，体向病人讲解肝癌的可能病因，症状，体 征，定期体格检查，做征，定期体格检查，做AFPAFP和和B B超检查。超检查。2 2饮食指导。饮食指导。3 3保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用 适量缓泻剂。适量缓泻剂。4 4指导病人适当活动，注意休息。指导病人适当活动，注意休息。5 5术后出院健康指导。术后出院健康指导。第三节第三节 门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理 门静脉的正常压力约在门静脉的正常压力约在1.271.272.35kPa(132.35kPa(1324cmH2O)24cmH2O)之间，平均为之间，平均为1
19、.76KPa1.76KPa（18cmH2O18cmH2O）左右。当门静脉血流受阻，血流）左右。当门静脉血流受阻，血流淤滞，门静脉系统压力升高至淤滞，门静脉系统压力升高至2.942.944.90KPa4.90KPa（303050cmH2O50cmH2O）。继而引起脾大及脾功能亢）。继而引起脾大及脾功能亢进，食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血，进，食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血，腹水等一系列临床综合病症，称为门静脉高压腹水等一系列临床综合病症，称为门静脉高压症（症（portalhypertensionportalhypertension）。）。【病因病因】门静脉高压症约门静脉高压症约90%90
20、%以上由肝硬变引起。以上由肝硬变引起。门静脉高压的始动原因是门静脉血流受阻，门静脉高压的始动原因是门静脉血流受阻，根据门静脉血流受阻因素所在的部位，分根据门静脉血流受阻因素所在的部位，分为肝前、肝内和肝后三型。为肝前、肝内和肝后三型。【病理生理病理生理】1 1脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 2 2静脉交通支的扩张静脉交通支的扩张3 3腹水腹水 【临床表现临床表现】1 1脾大及脾功能亢进脾大及脾功能亢进 2 2呕血和黑便呕血和黑便 3 3腹水腹水4 4其他其他【辅助检查辅助检查】1 1实验室检查实验室检查（1 1）血常规）血常规（2 2）肝功能检查）肝功能检查2 2影像学检查影像学检查（1 1
21、）X X线检查线检查（2 2）B B超检查超检查（3 3）内镜检查）内镜检查（4 4）静脉压力测定）静脉压力测定【治疗原则治疗原则】1 1食管胃底曲张静脉破裂出血的处理食管胃底曲张静脉破裂出血的处理（1 1）非手术治疗）非手术治疗1 1）补充血容量）补充血容量2 2）止血药和保肝药的应用）止血药和保肝药的应用3 3）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血4 4）内镜治疗）内镜治疗5 5）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术 （2 2）手术治疗）手术治疗1 1）断流术）断流术2 2）门体分流术）门体分流术（3 3）其它手术：）其它手术：1 1）单纯脾切除术）单纯脾切除术2 2）TIPS
22、TIPS和腹腔和腹腔-上腔静脉转流术上腔静脉转流术3 3）肝移植）肝移植 一、一、护理评估护理评估1.1.术前评估术前评估健康史及相关因素健康史及相关因素身体状况身体状况2.2.术后评估术后评估术后评估术后评估康复状况康复状况潜在并发症潜在并发症3.3.心理、社会支持状况评估心理、社会支持状况评估二、护理诊断二、护理诊断 1 1焦虑焦虑2.2.体液不足体液不足3 3体液过多（腹水）体液过多（腹水）4 4营养失调营养失调5 5知识缺乏知识缺乏6 6潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。成。三、护理措施三、护理措施 （一）术前及非手术患者护理（一）术前及非
23、手术患者护理 1 1改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏2.2.防止食管胃底曲张静脉破裂出血防止食管胃底曲张静脉破裂出血3 3食管胃底曲张静脉破裂大出血护理食管胃底曲张静脉破裂大出血护理4 4三腔两囊管的应用护理三腔两囊管的应用护理5 5分流手术前准备分流手术前准备（二）手术后护理（二）手术后护理1.1.卧位卧位2.2.保护肝功能保护肝功能3.3.严密观察病情变化，预防并发症的发生严密观察病情变化，预防并发症的发生4.4.饮食护理饮食护理四、健康教育四、健康教育 1 1指导患者保持乐观的情绪；避免劳累，保证指导患者保持乐观的情绪；避免劳累，保证足够的休息。足够的休息。2 2避免引起腹内压增高的因素。避免引起腹内压增高的因素。3 3饮食指导。饮食指导。4 4按医嘱使用保肝药物。按医嘱使用保肝药物。5 5定期复查。定期复查。
