1、孕早期鉴别诊断及产科病史、检查子宫内膜结构正常月经的发生雌激素使子宫内膜增殖孕激素使子宫内膜发生分泌反应子宫内膜脱落月经来潮妊娠时出血 正常妊娠无阴道流血 胚胎枯萎或其它原因导致的滋养细胞功能下降时有流血流产 意义：对种群质量有重要意义。发生率：高达30%，有临床表现者仅占1/3。先兆流产 难免流产病因 胎儿因素：染色体异常 母亲因素：慢性疾病、子宫畸形等 免疫因素 特发性临床表现及辅助检查 停经后阴道流血 血HCG测定 超声检查异位妊娠的临床表现 异常阴道出血 腹痛 腹部包块辅助检查 血HCG 超声检查 后穹窿穿刺 腹腔镜检查异常阴道出血的鉴别诊断 妊娠相关疾病 功血 器质性子宫疾病异常阴道
2、出血 妊娠试验 妊娠相关疾病 除外妊娠 超声检查 超声检查 宫内孕 未发现妊娠物 宫外孕 器质性病变 无器质性病变 超声检查和 HCG 测定 宫内孕 宫外孕 产科病史及检查孕早期 了解月经史、孕产史、家族史 重点1：正确推算预产期 重点2：评估有无出生缺陷高危因素推算预产期 根据末次月经计算：末次月经日期的月份加9，日加7；适于月经周期规则者。根据排卵日计算：排卵日前14天为末次月经第1天。根据B超检查推算：早孕期B超可较准确地估计出胎龄；根据胎龄计算预产期。出生缺陷高危因素 化学因素 物理因素孕中期 骨盆外测量 产前筛查、产前诊断及畸形筛查 糖尿病筛查唐氏筛查羊水穿刺染色体核型检查神经管缺陷
3、筛查 无脑儿 脊柱裂 脑膨出糖尿病筛查 孕24-28周进行OGTT 空腹口服葡萄糖75g，测定空腹血糖和餐后1小时和2小时血糖 诊断标准：5.1-10.0-8.5mmol/l孕晚期 了解胎儿情况：胎动、胎心监护、超声 了解母亲情况：重点关注血压、尿蛋白、血常规和生化检查。临床前评估头盆关系，判断能否阴道分娩。胎心监护早期减速四步触诊法超声检查 胎儿各径线 羊水 脐血流和大脑中动脉血流胎儿径线病例讨论病例一 女性患者，29岁，已婚育。因“停经2月余，下腹痛2小时，伴头晕、心悸”于4-13急诊入院。Lmp2-7。3-30、4-6查尿HCG阳性，但B超均未见孕囊。入院前2小时，突觉下腹剧痛，伴肛门坠
4、胀感。急诊B超提示：“子宫676756mm，内膜11mm，左卵巢363527mm，子宫上方回声紊乱区854348mm，盆腹腔大量积液”。既往史：月经周期规则，6/28天。1-0-1-1，3年前剖宫产史，1年半前人工流产史，未避孕。其它无特殊。体检：心率108次/分，血压75/45mmHg，肤色口唇苍白，下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音。妇科检查：宫颈举痛，宫体中位、饱满，双侧附件压痛。病例二 女性患者，32岁，已婚未育。因“停经41天，不规则阴道流血12天”于11-14入院。Lmp10-4，11-2起少量阴道深褐色分泌物，11-5外院查尿HCG阳性，B超未见宫内胚囊，给予中药保胎及黄体酮注射。自觉
5、阴道分泌物持续为深褐色，但未见组织物排出，伴左下腹隐痛。11-14急诊查尿HCG阳性，B超提示：“子宫内膜6mm，左卵巢内侧混合性结构161410mm，盆腔少量积液”。既往史：月经周期规则，5/26天。0-0-2-0，婚后3年未育，婚前曾有两次人工流产史，5月前外院输卵管通液治疗。体检：心率80次/分，血压110/75mmHg。下腹软，无压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：宫颈无举痛，宫体前位、饱满，双侧附件未扪及明显包块，无压痛。病例三 女性患者，40岁，因“停经2月，反复阴道流血4天”于1-28急诊。Lmp12月初，4天前少量阴道流血，5小时前下腹阵痛伴阴道流血增多。既往史：近一年月经周期不规则，710/2640天，伴经期腹痛。1-0-0-1，10年前行剖宫产术，产后7月放置IUD避孕至今。体检：腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块。妇科检查：阴道内见较多血块；宫颈口见组织物嵌塞，宫颈无举痛；宫体如孕8周大小，稍有压痛。病例四 女性患者，18岁，既往月经不规则，因“停经2月，大量阴道出血1天”就诊。未婚有性生活，既往月经不规则，35/3560天，Lmp11-3。妇科检查：阴道内见较多血块；宫颈无举痛；宫体正常大小，稍有压痛。
