1、第八节 慢性阻塞性肺疾病 Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)张春娣 一种具有气流受限特征的肺部疾病一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流气流受限不完全可逆受限不完全可逆,呈进行性发展呈进行性发展.是呼吸系统常见病和多发病是呼吸系统常见病和多发病,患病率和死患病率和死亡率都高亡率都高.死亡率是所有死因的第四位死亡率是所有死因的第四位 美国男性发病率美国男性发病率4-6%,女性女性1-3%,我国北我国北部和中部农村患病率占部和中部农村患病率占15岁以上岁以上3%.慢性支气管炎慢性支气管炎(bronchitis),指支气管壁的指支气管壁的慢性非特异性
2、炎症慢性非特异性炎症.掌握：概念掌握：概念 诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 治疗治疗 熟悉：病因熟悉：病因中国中国COPD总患病率总患病率*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01急性加重过去6个月天数Base:752 patientsCOPD住院次数过去1年Base:752 patients 特点：咳、喘、痰特点：咳、喘、痰 反复发作可发展成阻塞性肺气肿和肺心反复发作可发展成阻塞性肺气肿和肺心病病 病因和发病机制：病因和发病机制：1。大气污染。大气污染 SO2,NO2-损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜-纤毛功能降低纤毛功能降低-黏液分泌增加黏液分泌
3、增加-气道气道防御功能减低防御功能减低-细菌入侵细菌入侵 2。吸烟。吸烟 使纤毛变短、黏液分泌增加、使纤毛变短、黏液分泌增加、支气管痉挛支气管痉挛 3。感染。感染 慢支发生、发展的重要因素慢支发生、发展的重要因素 4。过敏因素。过敏因素 支气管收缩痉挛、组织损支气管收缩痉挛、组织损害和炎症害和炎症 5。其他。其他 副交感神经亢进、老年的呼吸副交感神经亢进、老年的呼吸道防御能力减弱、营养因素（维生素道防御能力减弱、营养因素（维生素A、C缺乏缺乏)、遗传。、遗传。COPD患病率与吸烟的关系患病率与吸烟的关系#tests for trend:P0.000#中国的吸烟率(Chinese Academy
4、 of Preventive Medicine 2019)调查对象(15yrs)130,657现吸烟者 35.3%男 63.0%女 3.8%吸烟 对健康无害中国吸烟者的戒烟情况（2019）145 disease surveillance points,16407 records had been completed with 16056 used for analysis中国控制吸烟计划的关键点中国控制吸烟计划的关键点 综合的立法控制吸烟 健康教育计划和全国大规模的媒体宣传 社区范围的控制吸烟活动，包括戒烟和防治被动吸烟 临床表现：临床表现：1。慢性咳嗽。慢性咳嗽 2。咳痰。咳痰 清晨排痰多，
5、细菌感染可有黄清晨排痰多，细菌感染可有黄痰痰 3。喘息。喘息 诊断标准诊断标准 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少3个个月，连续月，连续2年或以上，排除其他心肺疾病年或以上，排除其他心肺疾病 如不足如不足3个月，有明确的个月，有明确的X线检查、呼吸线检查、呼吸功能异常等客观依据，也可诊断功能异常等客观依据，也可诊断治疗要点（急性发作期）1。控制感染。控制感染 2。祛痰镇咳。祛痰镇咳 3。解痉平喘。解痉平喘阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 Obstructive pulmonary emphysema 掌握内容：概念，临床表现，实验掌握内容：概念，临床表现，实验室及其他检查
6、，诊断要点，治疗和室及其他检查，诊断要点，治疗和健康教育健康教育 熟悉：病因和发病机制熟悉：病因和发病机制 定义：终末细支气管远端气腔异定义：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张常持久的扩张,并伴肺泡壁和细并伴肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化支气管的破坏而无明显肺纤维化.但慢支和肺气肿出现气流受限并但慢支和肺气肿出现气流受限并不完全可逆时不完全可逆时,则诊断则诊断COPD,无无气流受限时气流受限时,不能诊断不能诊断;支气管哮支气管哮喘可逆喘可逆,所以不属于所以不属于COPD病因和发病机制 很难和慢支严格区分开，统称很难和慢支严格区分开，统称COPD 支气管慢性炎症支气管慢性炎症-管腔狭窄管
7、腔狭窄-不完不完全阻塞全阻塞-吸气气体易进吸气气体易进-呼气气管呼气气管闭塞闭塞-肺泡充气过度肺泡充气过度 慢性炎症破坏支气管壁软骨慢性炎症破坏支气管壁软骨-吸吸气时气体进肺泡，呼气时支气管气时气体进肺泡，呼气时支气管过度陷闭，肺泡内积聚多量气体，过度陷闭，肺泡内积聚多量气体，肺泡压明显升高肺泡压明显升高 肺慢性炎症使白细胞和巨嗜细胞释放蛋肺慢性炎症使白细胞和巨嗜细胞释放蛋白溶解酶白溶解酶-肺组织和肺泡壁受损肺泡融合肺组织和肺泡壁受损肺泡融合成肺大泡或气肿成肺大泡或气肿 肺泡壁毛细血管受压，血供减少，弹力肺泡壁毛细血管受压，血供减少，弹力减退，促进肺气肿生成减退，促进肺气肿生成 弹性蛋白酶及抑
8、制因子失衡学说认为：弹性蛋白酶及抑制因子失衡学说认为：人体存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制人体存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要是因子（主要是a1 -抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，a1-AT)正常是平衡的，如果弹性蛋白酶增多或正常是平衡的，如果弹性蛋白酶增多或抑制因子减少则引起肺气肿抑制因子减少则引起肺气肿 国外报道很多，国内少，遗传性国外报道很多，国内少，遗传性a1 AT缺乏，年龄轻，进展快缺乏，年龄轻，进展快 病理：肺过度膨胀，失去弹性，灰白或病理：肺过度膨胀，失去弹性，灰白或苍白苍白临床表现 一、症状一、症状 在原有咳嗽、咳痰基础上，出现逐渐在原有咳嗽、咳痰基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。
9、严重时有发绀、头痛、嗜睡加重的呼吸困难。严重时有发绀、头痛、嗜睡和意识障碍等呼吸衰竭症状。和意识障碍等呼吸衰竭症状。二、体征二、体征 桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊过清音，心界缩小或叩不出，弱或消失，叩诊过清音，心界缩小或叩不出，肺肝解下移，心音遥远，呼吸音减弱，并感染肺肝解下移，心音遥远，呼吸音减弱，并感染时有湿罗音时有湿罗音 如剑突下见心脏搏动，或比心尖心音强提示早如剑突下见心脏搏动，或比心尖心音强提示早期肺心病期肺心病(47页有分级列表页有分级列表)实验室和其他 胸片胸片 肋骨水平，肋间隙增宽，活动减弱，膈低肋骨水平，肋间隙增宽，活动减弱，
10、膈低平，肺野透过度增加，可有肺大泡，肺纹外带平，肺野透过度增加，可有肺大泡，肺纹外带变细变直，内带增粗紊乱，心影狭长变细变直，内带增粗紊乱，心影狭长 心电图心电图 有时低电压有时低电压 呼吸功能呼吸功能 一秒量小于一秒量小于 60%，MVV低于预计值低于预计值的的80%，残，残/总比大于总比大于40%血气分析血气分析 氧分压下降，二氧化碳分压升高，酸氧分压下降，二氧化碳分压升高，酸中毒中毒 血和痰血和痰 同慢支急性发作同慢支急性发作 肺气肿镜下所见慢支肺心病并发症 1。自发性气胸。自发性气胸 2。肺部急性感染。肺部急性感染 3。慢性肺源性心脏病。慢性肺源性心脏病治疗 舒张支气管舒张支气管 茶碱
11、类，抗胆碱类，茶碱类，抗胆碱类，2受体兴奋受体兴奋剂剂 抗菌素抗菌素 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 腹式呼吸，缩唇缓慢呼吸腹式呼吸，缩唇缓慢呼吸 家庭氧疗家庭氧疗 1015h/d,12L/min 康复治疗康复治疗 物理治疗师指导，气功，呼吸操物理治疗师指导，气功，呼吸操 手术手术 局限肺气肿或肺大泡可手术（减容手术）局限肺气肿或肺大泡可手术（减容手术）护理 密切观察咳喘痰尤其是痰密切观察咳喘痰尤其是痰 用药护理：止咳药可待因是中枢性镇咳药，用用药护理：止咳药可待因是中枢性镇咳药，用于剧烈干咳，会成瘾，还有恶心、呕吐、便秘于剧烈干咳，会成瘾，还有恶心、呕吐、便秘等副作用等副作用 保持呼吸道通畅保持呼
12、吸道通畅 多饮水，雾化吸入，翻身，拍多饮水，雾化吸入，翻身，拍背，体位引流背，体位引流 心理护理心理护理 讲解疾病知识，增强信心，自我护理讲解疾病知识，增强信心，自我护理 戒烟，并让家属配合戒烟，并让家属配合护理诊断 一.气体交换受损气体交换受损 气道阻塞、通气不足、呼吸气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关肌疲劳等有关 1。休息和适度活动。休息和适度活动 2。病情观察：咳嗽、痰、血气，水电解质平。病情观察：咳嗽、痰、血气，水电解质平衡衡 3。氧疗。氧疗 低流量，呼吸困难减轻，呼吸减慢，低流量，呼吸困难减轻，呼吸减慢，心率慢就是有效心率慢就是有效 4。用药护理。用药护理 5。呼吸肌锻炼。呼吸肌锻
13、炼 二。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 分泌物多，气道湿分泌物多，气道湿度差有关度差有关 1。观察病情。观察病情 痰的色、量，是否咳痰顺痰的色、量，是否咳痰顺畅畅 2。用药护理（可待因有麻醉性中枢止咳。用药护理（可待因有麻醉性中枢止咳作用，恶心，呕吐甚至成瘾）作用，恶心，呕吐甚至成瘾）3。呼吸道通畅。呼吸道通畅 三。焦虑三。焦虑 与健康状况改变、病危和经济与健康状况改变、病危和经济状况有关状况有关呼吸肌功能锻炼 腹式呼吸法腹式呼吸法 半卧位，两膝半屈，两手分半卧位，两膝半屈，两手分别放在前胸和上腹部，缓慢吸气，胸部别放在前胸和上腹部，缓慢吸气，胸部手抑制胸廓运动，呼气时，腹肌收缩手抑制胸廓运动，
14、呼气时，腹肌收缩（腹部手感下降），帮助膈肌松弛（腹部手感下降），帮助膈肌松弛 缩唇呼吸缩唇呼吸 配合上法，呼气时胸前倾，口配合上法，呼气时胸前倾，口唇缩小，延长呼气时间，口腔压力增加，唇缩小，延长呼气时间，口腔压力增加，传到末梢气道，避免小气道过早关闭，传到末梢气道，避免小气道过早关闭，改善肺泡有效通气量改善肺泡有效通气量其他 膈肌起搏膈肌起搏 体育锻炼体育锻炼 散步，太极拳，骑自行车散步，太极拳，骑自行车 氧疗氧疗 饮食指导饮食指导 防止便秘，腹胀影响呼吸防止便秘，腹胀影响呼吸 避免诱因避免诱因 吸烟、粉尘、刺激性气体吸烟、粉尘、刺激性气体 注意保暖，预防感冒注意保暖，预防感冒慢性肺源性心脏
15、病 Chronic pulmonary heart disease 掌握掌握:概念概念,病因病因,临床表现临床表现,治疗治疗,护理要点护理要点 了解了解:其他内容其他内容流行病学 我国患病率为我国患病率为4%，15岁以上占岁以上占7%东北、西北、华北高于南方东北、西北、华北高于南方 农村高于城市农村高于城市 吸烟比不吸烟者明显增加吸烟比不吸烟者明显增加 男女差别不明显男女差别不明显 冬春气候骤变是急性发作的重要因素冬春气候骤变是急性发作的重要因素 占住院心脏病的占住院心脏病的38.546%病因 支气管、肺疾病，支气管、肺疾病，COPD占占8090%胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 脊柱结核
16、、类风湿脊柱结核、类风湿性关节炎、脊柱侧凸后凸性关节炎、脊柱侧凸后凸 肺血管疾病肺血管疾病 过敏性肉芽肿病过敏性肉芽肿病 其他其他 先天口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合先天口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征征 发病机理 肺动脉高压形成肺动脉高压形成 心脏病变和心衰心脏病变和心衰 其他重要器官损害其他重要器官损害肺动脉高压形成 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素 血容量增加和血黏稠度增加血容量增加和血黏稠度增加功能性因素 缺氧缺氧 高碳酸血症高碳酸血症 呼吸性酸中毒均使肺血管痉挛收缩呼吸性酸中毒均使肺血管痉挛收缩 神经体液两方面后者为主
17、神经体液两方面后者为主 前列腺素和白三烯前列腺素和白三烯 一氧化氮也有一定作用一氧化氮也有一定作用解剖因素 长期慢支及支气管周围炎长期慢支及支气管周围炎-肺小动脉炎肺小动脉炎-管管壁增厚壁增厚-肺血管阻力增加肺血管阻力增加 肺气肿加重肺气肿加重-肺泡压增高肺泡压增高-压迫毛细血管压迫毛细血管-官腔狭窄和闭塞官腔狭窄和闭塞 肺泡壁破裂肺泡壁破裂-毛细血管床毁损毛细血管床毁损-毁损毁损70%以以上则肺循环阻力增加上则肺循环阻力增加 肺血管收缩和重建肺血管收缩和重建血容量增加和血粘稠度增加 慢性缺氧慢性缺氧-继发红细胞增多继发红细胞增多 缺氧缺氧-肾小动脉收缩肾小动脉收缩-肾血流减少肾血流减少-加重
18、水加重水钠潴留钠潴留-血容量增加血容量增加心脏病变和心衰 肺动脉高压时，右心发挥代偿功能克服肺动脉高压时，右心发挥代偿功能克服阻力，右心增大。当超过右心负荷时，阻力，右心增大。当超过右心负荷时，排心血量下降，右室扩大，右心衰排心血量下降，右室扩大，右心衰 尸检时发现有人有左室肥大，原因是尸检时发现有人有左室肥大，原因是1。心肌缺氧，乳酸堆积，高能磷酸键合成心肌缺氧，乳酸堆积，高能磷酸键合成减少，心肌功能受损减少，心肌功能受损2。反复肺感染，毒。反复肺感染，毒素对心肌的毒性作用素对心肌的毒性作用3。酸碱失衡，电解。酸碱失衡，电解质紊乱导致心律失常，促进心衰质紊乱导致心律失常，促进心衰其他重要器官
19、损伤 脑脑 肝肝 肾肾 胃肠胃肠 内分泌内分泌 血液血液临床表现 心肺功能代偿期心肺功能代偿期 主要是慢阻肺表现主要是慢阻肺表现 肺气肿征，干湿罗音，心音遥远，第二肺气肿征，干湿罗音，心音遥远，第二音在肺动脉区亢进（肺动脉高压），剑音在肺动脉区亢进（肺动脉高压），剑突下见心脏搏动和三尖瓣收缩期杂音突下见心脏搏动和三尖瓣收缩期杂音（右心肥大）（右心肥大）颈静脉充盈，肝下缘下移（膈下降造成，颈静脉充盈，肝下缘下移（膈下降造成，不是右心衰的肝淤血）下肢浮肿，下午不是右心衰的肝淤血）下肢浮肿，下午重，次日晨消失重，次日晨消失肺心失代偿表现 呼吸衰竭为主呼吸衰竭为主 有心力衰竭有心力衰竭 可有心律失常可
20、有心律失常实验室和其他 胸片胸片 右下肺动脉增宽，横径大于等于右下肺动脉增宽，横径大于等于 15mm,横径与气管横径比值横径与气管横径比值 大于等于大于等于 1。07，肺动脉段突出大于等于，肺动脉段突出大于等于 3mm,右室右室肥大肥大 心电图 主要标准主要标准 电轴右偏电轴右偏,严重顺钟向转位严重顺钟向转位,肺肺性性P波，波，Rv1+Sv5大于等于大于等于 1.05mV 次要标准次要标准 窦性心动过速，低电压，右束窦性心动过速，低电压，右束支传导阻滞支传导阻滞 超声心动图 右室流出道内径大于等于右室流出道内径大于等于30mm 右室内径大于等于右室内径大于等于20mm 左右室内径比值小于左右室
21、内径比值小于2血气和血液分析 氧分压小于氧分压小于60mmHg,二氧化碳分压大于二氧化碳分压大于50mmHg时提示呼吸衰竭时提示呼吸衰竭 红细胞和血红蛋白可升高，血黏度增加，红细胞和血红蛋白可升高，血黏度增加，白细胞增高白细胞增高 鉴别诊断 冠心病冠心病 两者常见于老年人，且常并存，两者常见于老年人，且常并存，若有高血压，高血脂及左心衰发作史，若有高血压，高血脂及左心衰发作史，则有助于诊断则有助于诊断 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 原发性心肌病原发性心肌病 全心增大，无肺动脉高压全心增大，无肺动脉高压并发症 肺性脑病肺性脑病 因呼吸功能衰竭导致缺氧，二氧化碳因呼吸
22、功能衰竭导致缺氧，二氧化碳潴留引起精神障碍和神经系统症状的综合征潴留引起精神障碍和神经系统症状的综合征 酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱 心律失常心律失常 房性早搏和阵发性室上速，也有房房性早搏和阵发性室上速，也有房颤和房扑颤和房扑 休克休克 感染中毒性，失血性，心源性感染中毒性，失血性，心源性 消化道出血消化道出血 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血治疗 控制感染控制感染 通畅气道通畅气道 控制心力衰竭控制心力衰竭 1。利尿剂。利尿剂 减少血容量，减轻右心负荷，消肿，减少血容量，减轻右心负荷，消肿，注意联用，小剂量，注意离子注意联用，小剂量，注意离子2。正性肌力药。正性肌力药 因缺氧和
23、感染，对洋地黄耐受差，因缺氧和感染，对洋地黄耐受差，易心律失常，易中毒，应用指征：感染控制了，易心律失常，易中毒，应用指征：感染控制了，呼吸功能改善了，利尿效果不佳反复浮肿的心呼吸功能改善了，利尿效果不佳反复浮肿的心衰患者；右心衰为主无明显感染者；出现急性衰患者；右心衰为主无明显感染者；出现急性左心衰者左心衰者治疗3。血管扩张剂血管扩张剂 减轻前后负荷，降低耗氧减轻前后负荷，降低耗氧量，增加心肌收缩力，对顽固性心衰好。量，增加心肌收缩力，对顽固性心衰好。酚妥拉明，钙拮抗剂和川芎嗪酚妥拉明，钙拮抗剂和川芎嗪 控制心律失常控制心律失常 加强护理和营养加强护理和营养护理 环境和休息安静，空气新鲜，适
24、当的温度和环境和休息安静，空气新鲜，适当的温度和湿度，心功能失代偿期绝对卧床湿度，心功能失代偿期绝对卧床 体育锻炼量力和循序渐进，床上运动开始如体育锻炼量力和循序渐进，床上运动开始如单侧上肢交替前伸握拳，腹式呼吸单侧上肢交替前伸握拳，腹式呼吸 体液过多护理衣服宽大，受压部位垫气圈，体液过多护理衣服宽大，受压部位垫气圈，限制钠盐，高纤维素和清淡食品，避免使用镇限制钠盐，高纤维素和清淡食品，避免使用镇静麻醉药，利尿易碱中毒、痰液粘稠，尽量白静麻醉药，利尿易碱中毒、痰液粘稠，尽量白天应用，因缺氧和感染对洋地黄耐受差，不能天应用，因缺氧和感染对洋地黄耐受差，不能用心率来判断用药和疗效，抗菌素应用后防止
25、用心率来判断用药和疗效，抗菌素应用后防止真菌感染，记录真菌感染，记录h出入量出入量睡眠型态紊乱 相关因素呼吸困难，不能平卧，环境刺激相关因素呼吸困难，不能平卧，环境刺激 心理护理和病人共同制定康复计划，锻炼中心理护理和病人共同制定康复计划，锻炼中给予鼓励，让他感到有希望给予鼓励，让他感到有希望 改善睡眠避免强光和噪音，睡前温水洗脚背改善睡眠避免强光和噪音，睡前温水洗脚背部按摩，限制液体，调整白天睡眠时间和次数部按摩，限制液体，调整白天睡眠时间和次数 防止潜在的肺脑发生发现失眠，精神错乱及防止潜在的肺脑发生发现失眠，精神错乱及时报告医生，呼吸兴奋剂引起心悸、呕吐甚至时报告医生，呼吸兴奋剂引起心悸、呕吐甚至惊厥，立刻通知医生惊厥，立刻通知医生肺心病发病机理主要是：1。肺小动脉痉挛 2。肺血管床减少 3。血容量增加 4。弥漫性肺部病变A肺心病的影像改变有哪些：1。肺气肿征肺气肿征 2。肺动脉高压征。肺动脉高压征 3。右心增大征。右心增大征 4。肺淤血征。肺淤血征A肺心病心衰应用大量利尿剂可致：1。痰黏不易咳出痰黏不易咳出 2。血液浓缩促血管内凝血。血液浓缩促血管内凝血 3。低钾低氯碱中毒。低钾低氯碱中毒 4。血容量不足性休克。血容量不足性休克 A See you next time!
