1、外科病人的体液失衡2013-03-01广州医科大学附属广州市第十二人民医院外科教研室 吴浩总114附件722023-2-14友情提示n感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学总114附件732023-2-14了解大纲轻松学习n教学时数：4学时n教学目的与要求：n【掌握】n1.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。n【熟悉】n1.各类型缺水、低钾血症、高钾血症、低钙血症等的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。n2.各种类型酸碱平衡失调的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。水与电解质的正常代谢 总114附件752023-2-14第一节第一节 容量容
2、量(volume)化学成分化学成分(composition)渗透压渗透压(osmotic pressure)分布分布(distribution)体液动态平衡体液动态平衡总114附件762023-2-14体液体液(60%)细胞内液细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液(ECF)(40%)(20%)组织间液组织间液血浆血浆(5%)(15%)一、体液的容量与分布一、体液的容量与分布总114附件772023-2-14二、体液中电解质分布二、体液中电解质分布HPO42-Pr-HCO3-Cl-SO42-Cl-HCO3-HPO42-SO42-Pr-阴离子阴离子(anion)K+Na+Ca2+Mg2+Na+K+C
3、a2+Mg2+阳离子阳离子(cation)细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液总114附件782023-2-14n正常血浆渗透压：正常血浆渗透压：280310 mmol/L(mOsm/L)三、三、体液渗透压体液渗透压总114附件792023-2-14细细15%Na+Cl-HCO3-外外 胞胞 血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-总114附件7102023-2-14水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同总114附件7112023-2-14水，永远是谈论生命时离不开的话题总114附件7122023-2-14男性比女性体液总量约高5%总114附件7132023-2-1
4、4入入出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出总114附件7142023-2-14摄入摄入intake(ml/day)排出排出output(ml/day)饮水饮水 10001500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350内生水内生水 300皮肤（无汗）皮肤（无汗）500粪粪 150总量总量 2000 2500总量总量 20002500成人每天水的出入量成人
5、每天水的出入量总114附件7152023-2-14水和电解质是体液的主要成分，其量与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多（2580）而脂肪组织含水量较少（1030）1、体液的构成与分布总114附件7162023-2-14体液的分布体液的分布 体液量在成人男性约占体重60%体液量在成人女性约占体重55%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量 男性约占体重的40%女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、组织间液15%组织间液(分功能性细胞外液和非功能性细胞外液)总114附件7172023-2-14n功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。
6、n无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。总114附件7182023-2-14体液平衡:n机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。一、水平衡总114附件7202023-2-142、正常成人每日出入水量 入水量(ml)出水量(ml)饮水 10001500 尿 10001500 食物含水 700 粪 150 内生水 300 皮肤蒸发 500 呼吸蒸发 350 总量 20002500 2
7、0002500二、电介质平衡总114附件7222023-2-14细胞外液细胞外液阳离子阳离子NaNa+阴离子：阴离子：ClCl-HCOHCO3 3-细胞内液细胞内液阳离子阳离子K K+Mg Mg2+2+阴离子：阴离子：HPOHPO4 42-2-（磷酸氢根）（磷酸氢根）总114附件7232023-2-141、钠(Na+)n能维持细胞外液渗透压。n正常值135150mmol/L。n正常成人每日需要量：Nacl 4.5gNS 500mln由肾调节，规律多进多排，少进少排，不进不排n钠的生理作用钠的生理作用n维持渗透压，细胞外液容量n参与细胞动作电位的形成总114附件7242023-2-142、钾(K
8、+)：n正常值：3.55.5mmol/Ln肾调节，规律多进多排，少进少排，不进也排n作用：维持细胞新陈代谢；n维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；n维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等n维持神经、肌肉兴奋性；n与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒总114附件7252023-2-143、Cl-和 HCO3-n分布在细胞外液中的阴离子。n与钠共同维持细胞外液的渗透压和容量。nHCO3-：体内碱储备,影响酸碱平衡。HCO3-正常值：22-27（24）mmol/L Cl-正常值：98106mmolL3.渗透压平衡总114附件7272023-2-14体液平衡及渗透压n渗透压:溶质在水中所产
9、生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。总114附件7282023-2-14n晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。n胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。总114附件7292023-2-141.渴感渴渴中枢中枢ECF渗透压渗透压 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感总114附件7302023-2-142.2.抗利尿激素抗利尿激素ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFEC
10、F量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素总114附件7312023-2-14抗利尿激素的作用抗利尿激素的调节及其作用示意图总114附件7322023-2-143.3.醛固酮醛固酮有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+总114附件7332023-2-14醛固酮的作用(排钾保钠)醛固酮分泌的调节及其作用（保钠排钾）总114附件7342023-2-14机体正常代谢和各器官功能正常进行有赖于n正常体液容量n正常电解质含量n正常渗透压（血浆 290-310mmol/L）总114附件7352023-2-14体液代谢
11、失调的类型总114附件7362023-2-141、容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。2、浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。总114附件7372023-2-143、成分失调：n由于构成细胞外液渗透微粒90%为钠离子，因此，钠离子的变化直接影响浓度失调，除钠以外，细胞外液中的其它离子浓度失调，虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。一、水和钠的代谢紊乱总114附件7392023-2-14 （一
12、）等渗性缺水 (急性缺水、混合性缺水)总114附件7402023-2-141、特点：n水、钠等比例丢失，失钠=失水n血清Na+135150mmol/Ln细胞外液渗透压基本不变n细胞外液量（循环血量）可迅速减少总114附件7412023-2-142、病因(1)胃肠液的急性丢失：如肠外瘘、急性肠梗阻、大量呕吐、胃肠减压，腹泻等。(2)体液丧失在感染区或软组织内：如烧伤、腹膜炎、肠梗阻、全身炎症反应综合症（SIRS）、重症急性胰腺炎(SAP）等。n这些丧失的液体成分与细胞外液基本相同总114附件7422023-2-14 病理生理病理生理ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常ECF
13、ECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？总114附件7432023-2-14醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？总114附件7442023-2-143、临床表现(1)缺钠表现：恶心、厌食、乏力；缺水表现：少尿、舌干燥、眼窝凹陷(2)血容量不足症状：当体液丧失达体重5%时，P细速，肢端湿冷，BP不稳定或下降。(3)休克表现：体液丧失达体重67%(4)如丧失的体液为胃液，有H+的大量丧失，
14、可伴发代碱。总114附件7452023-2-14根据临床表现估计失液量n轻度：丢失体重的3-4%，口渴，脉细n中度 丢失体重的4-6%，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥n重度 丢失体重的6%，极度口渴，谵妄、昏迷（其他同中度）总114附件7462023-2-14 4、诊断（主要依靠病史和临床表现）病史:n有无消化液或其他体液的大量丧失史n失液或不能进食已持续多少时间n每日的失液量多少，以及失液的性状等总114附件7472023-2-14 实验室检查:n血液浓缩（RBC、Hb、HCV）n血清Na和CI一般无明显降低n尿比重增高（晨尿大于1.020）n血气分析总114
15、附件7482023-2-145、治疗(1)治疗原则：n病因治疗：n等渗脱水等渗治：用平衡盐液、等渗盐水尽快补充血容量n目的：纠正容量不足，BP和P稳定，每小时尿量达到 3050 ml总114附件7492023-2-14（2）补什么？n等渗盐水:NS的CI含量 154mmol 血清CI含量 98106mmolLnNS比血清CI高50mmol/L，大量输入，引起高氯性酸中毒总114附件7502023-2-14n平衡盐溶液:电解质含量和血浆内含量相仿，避免输入过多的CI。n平衡盐溶液以下两种：n乳酸林格氏液（乳酸钠和复方氯化钠溶液）（1.86乳酸钠液和复方氯化钠液为1:2）林格氏液：（复方氯化钠溶液
16、）林格氏液的成份：氯化钠0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙0.033%总114附件7512023-2-14n碳酸氢钠和生理盐水溶液 （1.25 NaHCO3 溶液和 NS 之比为1:2）总114附件7522023-2-14（2）补多少？n按估计失液量，每丧失体重1%，补600mln按估计失液量计算补液量：估计补液量=体液丧失占体重百分比体重(kg)补充缺水量 观察临床表现的改善情况总114附件7532023-2-14n有休克症状者,可静脉快速滴注3000ml(按体重60kg计算)，以恢复血容量n同时补给日需量2500ml和钠4.5gn同时补给继续丢失量/日n补液注意事项:预防低血钾，在纠正
17、缺水后，尿量达40ml/h后补钾。总114附件7542023-2-14(二)低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）总114附件7552023-2-141、特点：n水和钠同时缺失，但缺钠缺水n血清钠135mmol/L（正常值135145mmol/L）n细胞外液呈低渗状态n细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显n尿钠减少总114附件7562023-2-142、病因-慢性丢失钠（1）胃肠道消化液持续性丧失:反复呕吐、长期持续胃肠减压、慢性肠梗阻（2）大创面慢性渗液（3）肾排钠过多:用排钠利尿剂氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未补给适量的钠盐（4）治疗时补水过多总114附件7572023-2-14失失NaNa+
18、失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 2、临床表现及病理生理过程无渴感总114附件7582023-2-142、临床表现n特点：低钠表现，但无口渴。（1）轻度：疲乏、头晕、手足麻木（2）中度:上述症状，尚有恶心、呕吐、P细速、BP不稳或、脉压变小、浅静脉萎陷、视力模糊、站立性晕倒。尿量总114附件759202
19、3-2-14（3）重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，木僵、甚至昏迷，常发生休克。总114附件7602023-2-144、诊断（1）病史和临床表现（2）实验室检查：n血钠 150mmol/Ln细胞外液呈高渗n细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外。造成细胞脱水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍n细胞内、外液量都有减少总114附件7672023-2-142、主要病因（1）摄入水分不够:n吞咽困难、给水不足n医源性给钠过多（静注高渗盐水溶液）（2）水分丧失过多:n高热大量出汗n大面积烧伤暴露疗法n糖尿病大量排尿 总114附件7682023-2-14代偿：1.渴感渴渴中枢中枢ECF渗透压渗透压
20、 血容量血容量 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感总114附件7692023-2-14失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 3、临床表现及病理生理细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少比重高比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多总114附件7702023-2-143、临床表现 特征：口渴、尿少。(1)轻度：缺水占体重24%；表现:口渴。(2)中度：缺水占体重46%；n表现:极度口渴,乏力，尿少，尿比重；唇干舌燥,
21、皮肤弹性，眼窝凹陷，烦燥不安。总114附件7712023-2-14(3)重度：缺水占体重6%以上 n表现:上述症状躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状；nT升高，BP下降。总114附件7722023-2-144、诊 断（1）根据病史和临床表现作出诊断（2）实验室检查：n血清钠升高，在150mmol/L以上n尿比重高总114附件7732023-2-145、治疗(1)原则：高渗性脱水低渗补 最佳静脉补液5GSn清醒者给予口服n应尽早去除病因，使病人不再失液，以利自身调节总114附件7742023-2-14(2)估计补液量有两种方法：n根据临床表现估计失水量：每丧失体重的1%，补液400500
22、mln根据血Na+浓度计算：补水量(ml)血钠测得值(mmol/L)血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4 总114附件7752023-2-14高渗性缺水补液注意事项n计算所得的补水量分二日补给n当日给补水量的一半日需量2000ml。余下的一半在次日补给。n必须注意：血钠测定虽增高，但体内总钠量实际上仍减少，在补水的同时应适当补钠总114附件7762023-2-14n休克首先扩容等渗平衡液n如同时有缺钾时，应在尿量40ml/h后补钾。总114附件7772023-2-14三种脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充 发病原
23、因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失 表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克 血清钠 尿钠 150以上有130以下减少或无130150减少，但有治 疗补充水分为主5%GS一般补NS或5%氯化钠溶液 等渗盐水或平衡盐溶液总114附件7782023-2-14三种脱水的临床鉴别临床表现 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴严重无不明显粘膜干燥正常干皮肤弹性 尚可极差差尿量极少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脉搏稍快细速快血压多正常降低明显降低总114附件7792023-2-
24、14总114附件7802023-2-14二、钾的异常总114附件7812023-2-14n正常血钾浓度为3.55.5mmol/Ln体内钾总含量的98存在于细胞内n细胞外液含钾量仅是总量的2，但它有重要生理功能：维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等总114附件7822023-2-14（一）低钾血症 血清钾浓度3.5mmol/L-低钾血症总114附件7832023-2-141、病因：（1）摄入不足：n长期禁食、补液病人长期接受不含钾盐的液体。n全胃肠外营养（TPN）液中钾盐补充不足。总114附件7842023-2-14（2）丢失过多：n严
25、重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘。n长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂（速尿、依他尼酸等），使钾从肾排出过多。（3）分布异常，钾向细胞内转移:n代谢性碱中毒（见后）n静滴GS胰岛素（GIK液）总114附件7852023-2-142、临床表现（1）神经、肌肉症状：n肌无力为最早表现：四肢肌（四肢软弱无力）-躯干（软瘫）-呼吸肌（呼吸困难或窒息）n腱反射减退或消失总114附件7862023-2-14（2）消化道症状：n肠麻痹表现：恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失（3）心脏表现：n心律紊乱、传异阻滞（重度低钾）总114附件7872023-2-14典型的心电图改变：n早期出现T波降低、变宽、双相或倒置。n随后
26、现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾血症病人不一定都出现心电图改变总114附件7882023-2-14（4）低钾性碱中毒(代谢性)n原因：3 K+从细胞内细胞外，即有2个Na+和1个H+从细胞外细胞 内。使细胞外H+。细胞内细胞内3K+2Na+1H+细胞外低钾碱中毒总114附件7892023-2-143、诊断n病史n临床表现n血钾3.5 mmol/LnECG总114附件7902023-2-144、治疗(1)治疗原发病。(2)补充钾盐：n口服最佳n严禁静脉推注总114附件7912023-2-14(3)补钾四不宜：n浓度不宜过大(一般3,500ml液体加KCL 1.5g)n速度不宜过快(60滴/
27、分)n量不宜过多(45g/d，最大68g/d)n无尿不宜补钾(见尿补钾，即尿量40ml/h才能补钾)总114附件7922023-2-14补钾方法：n临床常用10%KCL液n血钾33.5mmol/L，补给100200mmol，可使血钾提高1mmol/Ln血钾3mmol/L，补给200400mmol，可使血钾提高1mmol/Ln氯化钾 1g=13.4mmoln1mmol K+=74.5mg KCL 总114附件7932023-2-14补钾注意事项：n估计的补钾总量分次输入n补钾时密切观测血钾变化及ECG。n钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。n完全纠正缺钾需时较长，病人能够口服后，可口服钾盐。n细胞外
28、液钾的总量仅为60mmol，如从静脉输入钾溶液过速，引起致命的后果总114附件7942023-2-14（二）高 钾 血 症血清钾浓度5.5mmol/L，即为高钾血症总114附件7962023-2-14 1、病因（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输库血。（2）排出减少：n急性肾衰竭（ARF）少尿期、无尿期。n应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）总114附件7972023-2-14（3）细胞内钾的移出：n缺O2、溶血、酸中毒等n大面积组织损伤，组织破坏总114附件7982023-2-142、临 床 表 现 n一般无特异性症状。n重者出现微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低
29、血压等n常出现心动过缓、心律不齐、甚至心跳骤停，血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。n心电图改变总114附件7992023-2-14n典型ECG改变：早期T波高而尖,QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长n极度高血钾：QRS、T波宽大畸形，最后引起室速总114附件71002023-2-143、诊断n有引起高血钾的病因，如急性肾衰竭n病人出现一些不能用原发病来解释的症状nECGn血钾超过 5.5mmol/L总114附件71012023-2-144、治 疗(1)尽快处理原发疾病和改善肾功能(2)停止钾的进入：n停用有钾的药物n不食含钾的食物(3)降低血清钾浓度使K+暂时转入细胞内
30、：*静注5NaHCO3 60100ml后，静滴100200ml总114附件71022023-2-14促进钾的排泄：n肠道排泄*应用阳离子交换树脂：15g，4次/日,口服*同时口服山梨醇或甘露醇导泻n排钾利尿剂：乙酰唑胺 透析疗法：腹膜透析、血液透析总114附件71032023-2-14(4)对抗心律失常：n10葡萄糖酸钙溶液20ml，可重复使用;可缓慢静推或静滴 总114附件71042023-2-14三、低 钙 血 症 血钙 2 mmol/L总114附件71062023-2-141、病 因n急性重症胰腺炎 n肾衰 n胰及小肠瘘 n甲状旁腺受损害的病人n阻塞性黄疸总114附件71072023-2
31、-142、临 床 表 现(1)神经肌肉兴奋性增强所引起:易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进(2)耳前叩击试验（面神经征）、缺钙束臂试验（陶瑟征）阳性(3)血钙 2 mmol/L 血钙正常值:2.25-2.75 mmol/L总114附件71082023-2-143、治 疗（1）纠治原发疾病（2）补钙:用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙20ml作静注,可多次给药（3）如有碱中毒，需同时纠治（4）需长期治疗者，可服乳酸钙、维生素D（5）注意低镁血症总114附件71092023-2-14总114附件71102023-2-14酸 碱 失 衡总114附件71112023-2-14n
32、机体代谢过程中，既产酸也产碱，机体能依赖体内的缓冲系统、肺的呼吸、肾的调节，使体液的pH可始终维持在7.357.45n如酸碱物质超量，或调节功能障碍，引发代酸、代碱、呼酸、呼碱 酸碱失衡总114附件71122023-2-14反映血液酸碱平衡状况的指标及其意义 pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素总114附件71132023-2-141、PH值n正常动脉血pH值:7.35-7.45(7.4)n动脉血pH值是判断酸碱平衡最重要的指标npH值7.45：失代偿性碱中毒总114附件71142023-2-142、PaCO2n正常值为 33-46(40)mmHg(4.67-6.0kP
33、a)nPaCO2 46mmHg为呼酸nPaCO2 33mmHg为呼碱总114附件71152023-2-143、碳酸氢（HCO3-）正常值为22-27（24）mmol/L。HCO3-代碱；代酸包括：n标准碳酸氢（SB）n实际碳酸氢（AB）n正常AB=SB总114附件71162023-2-14缓冲系统n血液中的HCO3与H2CO3是最重要的一对缓冲系统，在血液中含量最高，缓冲能力最大。nHCO3/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持20:1，血浆pH值就维持在7.357.45之间。总114附件71172023-2-14肺的调节n肺通过呼吸运动呼出CO2，随着呼吸的快慢
34、深浅，调节CO2排出速度，以调节碳酸的浓度。n当血浆pH降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，减慢CO2的排出。总114附件71182023-2-14肾的调节n肾脏是最要的酸碱平衡调节器官：碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3+Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍。分泌NH3与H+结合成NH4排出。总114附件71192023-2-14一、代谢性酸中毒n是外科最常见的酸碱平衡失调，由体内 HCO3-减少所引起总114附件71202023-2-14（一）病因1、碱性物丢失过多n腹泻、肠梗阻、
35、肠瘘、胰瘘、胆瘘、重症弥漫性腹膜炎2、酸性物产生过多n乳酸性酸中毒：脱水、缺氧、休克、呼吸心搏骤停心肺复苏后 n糖尿病酮症酸中毒总114附件71212023-2-14n使用酸性药物过多：氯化铵、盐酸精氨酸，致血Cl-增多，高氯性酸中毒3、肾排H+功能减退：如ARFn远曲肾小管性酸中毒（泌H+功能障碍）n近曲肾小管性酸中毒（HCO3-再吸收障碍）总114附件71222023-2-14（二）临床表现n轻度无明显症状n最突出的表现：1、呼吸深而快，可达50次/分2、呼气中有酮味3、周围血管扩张：面颊潮红、口唇呈樱桃红色。4、心律增快，BP总114附件71232023-2-14n重症5、CNS系代谢紊
36、乱致意识障碍：疲乏、眩晕、嗜睡、烦燥、神志不清或昏迷6、对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失总114附件71242023-2-14（三）诊 断 1、根据病史，有深而快的呼吸，应怀疑2、血气分析可以明确诊断，并可了解酸中毒的严重程度3、血清Ca+、Na+、K+、CI-等的测定总114附件71252023-2-14实验室检查：（1）血PH7.35。（2）CO2-CP(正常值25mmol/L)，（3）HCO3-明显下降(正常值24mmol/L)。（4）尿呈酸性，血K+可升高总114附件71262023-2-14（四）治疗1、治疗引起代酸的原发病为主要措施（首位）2、纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察，逐
37、步纠酸。（1）轻度（HCO3-1618mmol/L)：消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药总114附件71272023-2-14（2）重度（HCO3-40 ml/h)见抽补钙3、分次补充,观察调整.补充电解质，调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。总114附件71502023-2-14三、补液种类(略)四、常用电介质溶液1、晶体：生理盐水、林格溶液、平衡盐溶液2、胶体：全血、血浆、人血白蛋白、代血浆总114附件71512023-2-14处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:1、首先治疗原发疾病2、全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正（1）首先积极恢复血容量，纠正缺氧
38、（2）及时血生化、血气分析检查，纠正酸碱中毒（3）调节电解质,尤其是钾总114附件71522023-2-14举例举例n一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？总114附件71532023-2-14病人 补液总量计算：n1.日需量 为2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。n2.已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表
39、现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。n3.日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml，可用5%GNS1000ml补充。总114附件71542023-2-14n 因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1500ml，510%葡萄糖液约1500ml。第二天总量4000ml，盐水2500ml，糖水1500mln病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。n上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给10%KCI30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。总114附件71552023-2-14总114附件71562023-2-14谢谢
