1、水电解质与酸碱平衡紊乱实验室检查 2、低渗性脱水以电解质丢失为主。原因见左图。表现:(1)血浆渗透压降低,水分由血液经组织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆Na+130mmol/LCl-+HCO3-120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。3、等渗性脱水原因:主要是细胞外液的丢失,丢失的电解质与水基本平衡,血浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丢失等,各部分液体之间无明显水的转移。血浆Na+:130150mmol/L Cl-+HCO3-:120140mmol/L细胞外液减少,血容量不足,血压下降,外周血液循环障碍。(二)水过多
2、与水中毒 水过多(水肿)是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内,导致细胞内水过多则称为水中毒。分类:依照体液晶体渗透压的不同,水肿可分为高渗性(盐中毒)、等渗性与低渗性(水中毒)水肿。1、高渗性水肿原因:高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。表现:血浆Na+浓度增高(150mmol/L)血浆晶体渗透压增高 ICF的水分向ECF转移引起细胞脱水组织间液与血容量明显增多,出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加与四肢浮肿等症状。2、低渗性水肿见于急性与慢性肾功能衰竭。ECF与血容量增加 (1)血Na+被稀释,出现稀释性低钠血症(低于130mmol/L)。(2)血浆晶体渗透压降低,使EC
3、F的水分向ICF转移,各部份渗透压重新平衡,而容量均增大。(3)尿量增多,尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高,而出现各种神经精神症状,甚至惊厥、昏迷、死亡。3、等渗性水肿亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮与ADH使水、钠排出减少,体内水、钠潴留,ECF增多,但渗透压正常。临床表现主要为组织间液与血容量增多,血液被稀释。三、电解质平衡及紊乱体液电解质的作用:维持体液渗透压,保持体液正常分布电解质的组成:阳离子:Na:Na+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2 2+阴离子:ClCl-、HCOHCO3-3-、HPOHPO4 42-2-,H H2 2POPO4 4-、SO
4、SO4 42-2-以及乳酸与蛋白质。阴离子间隙(anion gap,AG)ECF ECF中阳离子总数与阴离子总数之差 AG=AG=(NaNa+K+K+)(ClCl-+HCO+HCO3 3-)AGAG增加常见于酸性代谢产物增加,主要见于:氮质血症,磷酸盐与硫酸盐潴留;乳酸堆积;酮体堆积。体液的交换血浆与细胞间液:血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液:晶体渗透压(一)钠平衡紊乱NaNa+功能:保持ECFECF容量、调节酸碱平衡、维持渗透压与细胞生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF NaECF Na+130mmol/L 150 mmol/L 150 mmol/L 高钠血症(二)钾平衡紊乱
5、生理功能 参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能低钾血症(血清钾355、5mmol/L5mmol/L)引起原因:输入过多 排泄障碍 细胞内钾向外转移神经肌肉症状影响心肌功能氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子,血 清 浓 度 为 96108mmol/L。机体通过膳食及食盐的形式摄入氯与钠。通常摄入体内NaCl的量大于其需要量。肾脏是氯的主要排出途径。(三)氯平衡紊乱 氧的运输与氧解离曲线(1)氧的运输:HbO2占血液中总O2量的98、5%(化学方式)物理溶解在血浆的O2仅占1、5%(物理方式)(2)血氧饱与度:血液中HbO
6、2的量与Hb总量(包括Hb与HbO2)之比 氧的运输与氧解离曲线(3)氧解离曲线(Oxygen dissociation curve):以血氧饱与度对PO2作图所得的曲线。Hb的氧解 离曲线呈S形,具有重要的生理意义。(4)P50:血氧饱与度达到50%时相应的PO2。P50是衡量Hb对O2亲与力大小的一个重要指标。影响氧解离曲线的主要因素(1)H+浓度与PCO2 :Bohr效应 血液的H+浓度或PCO2增高时,Hb对O2的亲与力降低,氧解离曲线右移;血液的H浓度或PCO2降低时,则Hb对O2的亲与力增加,氧解离曲线左移。影响氧解离曲线的主要因素(2)温度 温度降低时,Hb与氧结合牢固,氧解离曲
7、线左移;温度升高时,曲线右移,释放氧增加。(3)2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的影响 2,3-DPG与脱氧Hb结合,直截了当导致Hb构象的变化,降低Hb对氧的亲与力,促进HbO2解离而释放O2。CO2的运输 血液中CO2三种存在形式:物理溶解(8、8%):溶于水中形成H2CO3 HCO3-(77%):红细胞内碳酸酐酶(CA)作用下CO2与水结合成H2CO3,再解离成H+与HCO3-氨基甲酸血红蛋白(HbNHCOOH)(13%15%)血液的酸碱度 pH为氢离子浓度的负对数值。血液与细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L,与之对应的pH为7、40血液pH主要是由HCO3-/H2CO3缓冲
8、对所决定,据H-H公式:23323lglgPaCOHCOpKaCOHHCOpKapH1、代谢性酸中毒 原发性HCO3-降低,血液pH有下降趋势。病因:固定酸的产生或摄入增加,如糖尿病酮症酸中毒,乳酸酸中毒,缺氧、休克,摄入过多的酸性物质或药物等;酸性产物排泌减少,如肾衰、醛固酮缺乏等;HCO3-丢失过多,如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。相关指标变化:血液pH可正常(完全代偿)或降低(代偿不全);HCO3-原发性下降;PCO2代偿性下降;血清K+(由细胞内转移至细胞外)增高,当固定酸增 多时,AG增高;如HCO3-丢失过多时,AG正常,K+下降(由于K+的丢失)而Cl-增高。2、代谢性碱中毒
9、原发性HCO3-升高,血液pH有升高趋势。病因:酸性物质大量丢失,如呕吐造成胃液的大量丢失。碱摄入过多,如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。胃液丢失,造成Cl-大量丢失,导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加;排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。低钾患者由于肾排H+保Na+保K+加强,使NaHCO3重吸收增多。原发性醛固酮增多症等,醛固酮可促进H+-Na+交换。相关指标变化:血液pH可正常(完全代偿)或升高(代偿不全);HCO3-原发性升高;PCO2代偿性上升(代偿往往不全)。3、呼吸性酸中毒原发性PCO2增高(高碳酸血症),血液pH有下降趋势。病因:呼吸中枢抑制,如中枢神经系统(CNS)药物损伤(麻醉药
10、与巴比妥类药等)、CNS创伤、CNS肿瘤或CNS感染等;肺与胸廓疾病,如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘(严重)、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。相关指标变化:血液pH可正常(完全代偿)或下降(代偿不全);血浆PCO2原发性升高;HCO3-浓度代偿性升高。4、呼吸性碱中毒原发性PCO2下降,血液pH有升高趋势。病因:非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度,如代谢性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。肺部功能紊乱致呼吸过度,如肺炎、哮喘、肺栓塞等;其他,如呼吸设备引起通气过度、癔病等。相关指标变化:血液pH可正常(完全代
11、偿)或升高(代偿不全);PCO2原发性下降;HCO3-浓度代偿性下降;Cl-增高,K+轻度降低,AG轻度增多。第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标一、钠、钾、氯测定标本要求 血浆与血清钾有什么差别？溶血的影响 脂血标本对钠测定的影响临床意义:1、pH7、35为酸血症,pH7、45为碱血症2、血液pH值正常:正常人 单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使HCO3-与H2CO3 比值不变 有混合性酸碱平衡紊乱存在,pH变化相互抵消 PCO2 物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。参考范围 3545mmHg(4、676、0kPa),平均40mmHg (5、3kPa)三、二氧化碳分压(PCO2)临床意义
12、:1、判断呼吸性酸碱紊乱的性质 PCO245mmHg为高碳酸血症:肺通气不足,CO2潴留。PCO250mmHg(6、65kPa):呼吸衰竭。PCO2达到7080mmHg(9、3110、64Pa)引起肺心脑病。2、判断代谢性酸碱失衡的代偿情况氧分压 血浆中物理溶解的O2所产生的张力。参考范围:PO275100mmHg(10、013、3kPa)。临床意义:1、PO2下降 见于肺部通气与换气功能障碍。PaO255mmHg(7、32kPa):呼吸衰竭;PaO230mmHg(4、0kPa):生命危险。2、PO2升高 主要见于输O2治疗过度。四、氧分压(PO2)氧饱与度:血液在一定的PO2下,氧合血红蛋白
13、(HbO2)占全部Hb的百分比,可表示为:SO2=HbO2100%/(HbHbO2)参考范围:动脉血95%98%。临床意义:用于反映体内有无缺O2的情况。90%表示呼吸衰竭 80%表示严重缺氧五、氧饱与度(oxygen saturation,SO2)1、实际碳酸氢盐(AB)血浆中HCO3-的实际浓度。其变化受呼吸与代谢双重因素影响。2、标准碳酸氢盐(SB)指在标准状态下(37,PCO2为40mmHg及PO2为100mmHg的混合气体平衡后)测定的血浆HCO3-的含量。3、参考范围 AB:2227mmol/L,平均值24mmol/L SB:2227mmol/L,平均值24mmol/L六、实际碳酸
14、氢盐与标准碳酸氢盐4、临床意义(1)正常人AB约等于SB,二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。ABSB,提示有CO2潴留,见于通气不足。ABSB,则提示CO2排出过多,通气过度。(2)AB=SB=正常,为正常酸碱平衡状态;AB=SB正常,为代酸未代偿;AB=SB正常,为代碱未代偿;ABSB,为呼酸或代碱 ;ABSB,为呼碱或代酸。缓冲碱 全血中具有缓冲作用的阴离子总与,包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐与无机磷酸盐。参考范围 全血缓冲碱(BBb)4554mmol/L;血浆缓冲碱(BBp)4143mmol/L。七、缓冲碱(buffer base,BB)临床意义:在血浆蛋白与Hb稳定的
15、情况下,BB增高为代碱或呼酸,BB降低为代酸或呼碱。BB降低而HCO3-正常,提示Hb或血浆蛋白水平降低。碱剩余 在37与PCO2为40mmHg时,将1L全血pH调整到7、40所需强酸或强碱的mmol数。当所需为强酸时,BE为正值;若所需为强碱时,则为负值。参考范围:3mmol/L+3mmol/L。临床意义:正值增大为碱血症,主要见于代碱;负值增大为酸血症,主要见于代酸。八、碱剩余(base excess,BE)血清中阳离子:可测阳离子(MC);未测阳离子(UC)。血清中阴离子:可测阴离子(MA);未测阴离子(UA)。MC +UC =MA+UA MC MA=UA UC阴离子隙:血清中所测定阳离子总数与阴离子总数之差。AG(mmol/L)=Na+Cl-+HCO3-参考范围:816 mmol/L。九、阴离子隙(anion gap,AG)感谢您的聆听！
