1、强化内涵 提高护理文书质量1PPT课件护理文书发展史1推行表格式护理文书取得成效2护理文书存在问题与原因分析3如何强化护理文书内涵4主要内容主要内容2PPT课件例1：如何用好首次护理单 入院诊断、年龄、入院方式【初步确定评估的着重点】职业、文化教育【与患者沟通方式】患者与家属关系【了解家属关注程度】过敏史【警惕药物安全使用】第一步第一步第二步第二步 生命体征、神经功能、其他症状体征、阳性检查结果【提出专科重点观察项目】进食功能及营养状态评估【健康教育及饮食护理】排泄功能评估、睡眠及四肢活动【关注排泄异常情况，高度警惕患者跌到问题】皮肤黏膜评估【压疮风险评估与护理】生活自理能力评估【针对性给予协
2、助生活护理】第三步 确立护理问题和护理重点，在护理记录单或护嘱中体现3PPT课件强化内涵，提高质量（一）医护沟通配合，共建安全防线 开展医护联合查房或跟医生查房，建立医护沟通机制举例子4PPT课件强化内涵，提高质量（二）关注环节质控，提高质量内涵护士长、护理组长、责任护士要明确职责抓住关注点5PPT课件一、临床护理文书的作用一、临床护理文书的作用01反映患者病情发展和动态变化。02反映患者住院期间的医疗护理过程。03在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。6PPT课件二、基本要求二、基本要求0102 护理记录出现错字时应当
3、用黑色水笔双线划在错字上（并 签名），不能出现涂改、割字。护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录，无缺页、漏项。重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内 涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。037PPT课件04 调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”即在完 成护理观察、评估或措施后立即书写。二、基本要求二、基本要求05 调整护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应 当随着“流动护理工作站（车站）”前移到病房或任何护理 工
4、作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估、治疗、护理）随时记录。8PPT课件二、基本要求二、基本要求 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内 及时据实补录。为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防 跌倒、防坠床、防烫伤等，启用床头卡并告知患者时要在护 理记录注明起始时间。060708 各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温 单和医嘱中，同时药物皮试结果阳性者需用红笔记录于体温 表背面并注明日期。9PPT课件二、基本要求二、基本要求09 疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并 将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。10 对危重、大手术后
5、患者必须要有护理三级查房记录，查房者要用红笔签名以示记录。10PPT课件12护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。要重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。三、临床护理文书管理的基本原则三、临床护理文书管理的基本原则3护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。11PPT课件4护理
6、文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历:一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的 资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医院 机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。三、临床护理文书管理的基本原则三、临床护理文书管理的基本原则12PPT课件567提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专
7、科护理单、交班本等。医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。三、临床护理文书管理的基本原则三、临床护理文书管理的基本原则13PPT课件8临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构，各层级对护理文书承担不同的责任。三、临床护理文书管理的基本原则三、临床护理文书管理的基
8、本原则14PPT课件临床护理文书质量分级管理责任护士护士长或护理组长护理管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组质量分析、指导培训四、临床护理文书质量分级管理模式执行提出问题自检决策推动指引15PPT课件五、首次护理记录单书写要求首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。“入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。16PPT课件五、首次护理记录单书写要求护理评估：凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具体内容。如：皮肤黏膜：正常 压疮 烫伤 外伤
9、其他 下腹部可见一处 3cm长手术疤痕等 17PPT课件其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈持续性胀痛等。五、首次护理记录单书写要求五、首次护理记录单书写要求18PPT课件五、首次护理记录单书写要求五、首次护理记录单书写要求1基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。19PPT课件2专科护理：根据各专科特点书写内容。3护理安全：涉及住院期间患者安全的所有内容
10、，包括跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等。4其他：需要重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。五、首次护理记录单书写要求五、首次护理记录单书写要求20PPT课件五、首次护理记录单检查存在问题五、首次护理记录单检查存在问题 有漏项（未填既往史、宗教/民族）护理重点栏填写欠针对性：80岁病人，患者安全、交接班重点均无填写 未及时审核：患者10/1入院，至17/1仍无审核21PPT课件1楣栏使用黑色签字笔书写，数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。不书写计量单位。全部使用正楷字体。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2011-10-26，转科/床的填写
11、格式为加“”，例如：消化内科胃肠外科，床号：1530。六、非电子病历体温单书写要求六、非电子病历体温单书写要求22PPT课件2六、非电子病历体温单书写要求六、非电子病历体温单书写要求3日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11）。每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。23PPT课件45六、非电子病历体温单书写要求六、非电子病历体温单书写要求手术或产后天数（用红笔）：手术当天写0，自手术次日开始计数，连续10天；若在10天内进行第二次手术则停写第一次手术日期，改写为-0，依次填写到手术后10天。体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。术后、发热至正常、腋温37.5以上，每天至少测体温4次，特护病人每天至少测体温6次。病情变化随时测量。24PPT课件谢谢！25PPT课件
