1、再生障碍性贫血主 讲:梁 冰再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血 病因病因 发病机理发病机理 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 防治策略防治策略 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（AAAA）简称再障，是由于化学、物理、生物等简称再障，是由于化学、物理、生物等因素造成的造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少因素造成的造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少为主要表现。临床以贫血、出血、感染发热为主要特征。病理为主要表现。临床以贫血、出血、感染发热为主要特征。病理变化主要是红髓向心性萎缩，被脂肪取代。依
2、据起病的缓急、变化主要是红髓向心性萎缩，被脂肪取代。依据起病的缓急、病情的轻重、骨髓造血损伤的程度，分为急性和慢性两型，国病情的轻重、骨髓造血损伤的程度，分为急性和慢性两型，国外分为轻型和重型两型。虽然各年龄组均可发病，但在青少年外分为轻型和重型两型。虽然各年龄组均可发病，但在青少年多见，男性多于女性，北方多于南方。多见，男性多于女性，北方多于南方。在中国发病率为在中国发病率为0.740.741010万，其中急性再障为万，其中急性再障为0.140.141010万，慢万，慢性再障为性再障为0.60.61010万，慢性再障发病率男性高于女性，男、女万，慢性再障发病率男性高于女性，男、女发病在老年期
3、（发病在老年期（50506060岁）均有明显高峰。在中国及亚洲地区岁）均有明显高峰。在中国及亚洲地区以青少年居多，而欧美国家以老年人居多。以青少年居多，而欧美国家以老年人居多。在中医学里，慢性再障属于在中医学里，慢性再障属于“虚劳虚劳”、“血虚血虚”、“血证血证”范范畴，而急性再障属于畴，而急性再障属于“急劳急劳”、“髓枯髓枯”、“温热温热”、“血证血证”范畴。范畴。概述：概述：v化学因素化学因素v物理因素物理因素v生物因素生物因素v其它因素其它因素再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病因病因：包括化学物品和药物两大类包括化学物品和药物两大类 化学物品以苯及其衍生物、有机磷农药，长期接触发
4、化学物品以苯及其衍生物、有机磷农药，长期接触发生再障的可能性为对照组的生再障的可能性为对照组的2.82.8倍。倍。引发再障的药物有氯霉素、合霉素，解热锁痛药及含引发再障的药物有氯霉素、合霉素，解热锁痛药及含此类药物的制剂，黄胺类药、抗甲状腺药、抗肿瘤药、此类药物的制剂，黄胺类药、抗甲状腺药、抗肿瘤药、抗结核药、驱虫药、杀虫药、抗癫痫药。我国再障调抗结核药、驱虫药、杀虫药、抗癫痫药。我国再障调查协作组（查协作组（1983-19841983-1984）发现有服用氯（合）霉素者发）发现有服用氯（合）霉素者发生再障的危险性为对照组的生再障的危险性为对照组的6 6倍，服用保泰松发生再障倍，服用保泰松发生
5、再障的危险性为对照组的的危险性为对照组的3 34 4倍倍。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病因化学因素：再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血v物理因素：物理因素：各种电离照射：各种电离照射：X X射线、射线、射线、射线、放射性同位素进入细胞，影响有重要生物作用放射性同位素进入细胞，影响有重要生物作用的大分子，破坏的大分子，破坏DNADNA和蛋白质，所有细胞都可和蛋白质，所有细胞都可能被电离辐射破坏。骨髓细胞中红细胞系最为能被电离辐射破坏。骨髓细胞中红细胞系最为敏感，其次是粒细胞，再次为巨核细胞系敏感，其次是粒细胞，再次为巨核细胞系。病因物理因素：v 生物因素：生物因素：某些病毒感染
6、与再障发病密切相关。最常某些病毒感染与再障发病密切相关。最常见的是肝炎病毒，见的是肝炎病毒，19551955年发现病毒性肝炎后继发再障，年发现病毒性肝炎后继发再障，19751975年后报告年后报告195195例，病情严重，多于例，病情严重，多于1616月内死亡。推月内死亡。推测是肝炎病毒作用于骨髓，抑制骨髓的造血功能；另测是肝炎病毒作用于骨髓，抑制骨髓的造血功能；另外是肝炎病毒产生相关抗体，抑制骨髓造血，多数作外是肝炎病毒产生相关抗体，抑制骨髓造血，多数作者认为与非甲非乙型肝炎病毒有关，林果为等发现与者认为与非甲非乙型肝炎病毒有关，林果为等发现与乙型肝炎病毒有关。乙型肝炎病毒有关。再再 生生
7、障障 碍碍 性性 贫贫 血血病因生物因素：v长期未经治疗的各种贫血、慢性肾衰导致的贫长期未经治疗的各种贫血、慢性肾衰导致的贫血，甲状腺机能减退症，阵发性睡眠性白红蛋血，甲状腺机能减退症，阵发性睡眠性白红蛋白尿（白尿（PNHPNH）某一阶段发生再障，称某一阶段发生再障，称“AA-PNHAA-PNH综合征综合征”。少数女性患者在妊娠期发生再障，。少数女性患者在妊娠期发生再障，但分娩后又能缓解。但分娩后又能缓解。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病因其他因素：v造血干细胞缺乏或缺陷造血干细胞缺乏或缺陷v造血微环境损伤造血微环境损伤 v免疫异常免疫异常 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血发
8、病机理：v 再障患者红细胞、粒细胞、血小板减少，这三系血细胞均来源于同一造血干细胞，故推测是造血干细胞异常所致。用培养方法证明了再障患者骨髓和血中的粒单系祖细胞集落（CFU-G）明显低于正常，粒巨系集落（CFU-GM）体外培养亦明显减少；再障患者红细胞集落形成单位（CFU-E）对红细胞生成素，不反应，合成血红素能力低于正常。从患者CFU-G、CFU-E缺乏推测再障患者存在着多能干细胞缺乏。通过骨髓移植可使再障的造血功能恢复，且有近50的患者长期生存，从临床角度证实了再障患者存在造血干细胞缺乏。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病机造血干细胞缺乏或缺陷：v再障骨髓微环境的病理变化主要是毛细
9、血管减再障骨髓微环境的病理变化主要是毛细血管减少，脂肪组织增多，血流量降低，间质水肿，少，脂肪组织增多，血流量降低，间质水肿，造血微环境被破坏。造血微环境被破坏。19661966年，年，KuosptKuospt和和CrosbyCrosby发现给再障的动物刮去变坏的骨髓，再注入健发现给再障的动物刮去变坏的骨髓，再注入健康的骨髓，动物亦恢复造血，反之则否。临床康的骨髓，动物亦恢复造血，反之则否。临床上也有因输入同基因骨髓不能恢复造血功能的上也有因输入同基因骨髓不能恢复造血功能的患者，说明这些患者的病变不在干细胞，这些患者，说明这些患者的病变不在干细胞，这些都说明造血微环境损伤是再障发病机制之一。都
10、说明造血微环境损伤是再障发病机制之一。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病机造血微环境损伤：v 临床上有些患者做骨髓移植，先用药物抑制免疫，用临床上有些患者做骨髓移植，先用药物抑制免疫，用药后，未输骨髓前患者的造血功能得以恢复。体外试药后，未输骨髓前患者的造血功能得以恢复。体外试验再障患者的骨髓或血的淋巴细胞抑制验再障患者的骨髓或血的淋巴细胞抑制CFU-GMCFU-GM或或CFUCFUMegMeg的生长，多数作者发现的生长，多数作者发现TSTS增加，增加，T4T4T8T8倒置，并进倒置，并进一步发现抑制性一步发现抑制性T T细胞产和的造血细胞产和的造血IL-IL-、干扰素干扰素、肿瘤坏死
11、因子抑制骨髓的造血功能，我们从实验研究肿瘤坏死因子抑制骨髓的造血功能，我们从实验研究发现再障病人有体液免疫或细胞免疫，抑制正常造血发现再障病人有体液免疫或细胞免疫，抑制正常造血功能，亦为再障重要发病机理之一功能，亦为再障重要发病机理之一。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病机免疫异常：v造血功能障碍造血功能障碍 v止血机制异常止血机制异常v免疫功能异常免疫功能异常 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理：v造血组织的病变造血组织的病变 v无效性红细胞生成和无效性血红素合成无效性红细胞生成和无效性血红素合成 v铁代谢的研究铁代谢的研究 v其他其他 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫
12、贫 血血病理生理造血功能障碍：v 造血组织的病变：造血组织的病变：骨髓增生减低，全身红髓总量减少。长管状骨多完全变为脂肪髓而呈腊黄色油冻状，严重病例扁平骨亦变为脂肪髓，造血组织萎缩，骨髓间质及骨皮质也萎缩，是一种造血组织萎缩性疾病。依骨髓损伤发展的快慢及范围大小不同可分为急性型及慢性型。急性型病变迅速而广泛，全身骨髓多被波及；而慢性再障进展缓慢，骨髓呈“向心性”萎缩，即髂骨先脂肪化而后脊柱，胸骨多保留造血。从骨髓细胞分析，急性型病例主要由于多能干细胞不能向原红细胞分化，原始细胞的增生、成熟和成熟过程减低或缺如，以致各种血细胞减少。慢性型病例骨髓增生良好的部分红系代偿增生，晚幼红细胞比正常人明显
13、增多，可能是晚幼红细胞去核有障碍。骨髓中的网织红细胞增多，而循环中的网织红细胞减少，说明成熟红细胞释放可能也有障碍。全身的淋巴组织有不同程度的萎缩。脾脏因淋巴组织萎缩而体积缩小，扁桃体及肠粘膜下淋巴组织亦萎缩。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理造血功能障碍：v无效性红细胞生成和无效性血红素合成：无效性红细胞生成和无效性血红素合成：骨髓红系增生亢进而血中网织红细胞降低，医骨髓红系增生亢进而血中网织红细胞降低，医科院血研所发现除粪胆元排泄增加外，粪卟啉科院血研所发现除粪胆元排泄增加外，粪卟啉排泄亦增加。粪胆原是血红素破坏的产物，粪排泄亦增加。粪胆原是血红素破坏的产物，粪卟啉是血红素合
14、成的产物，这说明再障时血红卟啉是血红素合成的产物，这说明再障时血红素的合成和破坏增多。由于机体红细胞生成的素的合成和破坏增多。由于机体红细胞生成的总量减少，而红细胞的原卟啉增加，其中含铁总量减少，而红细胞的原卟啉增加，其中含铁粒增加，推断红细胞内有无效性血红素合成。粒增加，推断红细胞内有无效性血红素合成。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理造血功能障碍：v铁代谢的研究：铁代谢的研究：多数患者体内贮铁增多，血浆铁含量明显增高，多数患者体内贮铁增多，血浆铁含量明显增高，未饱和铁结合力显著降低，部分患者总铁结合力未饱和铁结合力显著降低，部分患者总铁结合力亦降低，骨髓中细胞外可染铁含量增多
15、，骨髓中亦降低，骨髓中细胞外可染铁含量增多，骨髓中铁粒幼红细胞阳性率和幼红细胞含铁量明显增高。铁粒幼红细胞阳性率和幼红细胞含铁量明显增高。此类患者的血清铜增加，红细胞内铜减少，表明此类患者的血清铜增加，红细胞内铜减少，表明骨髓对铜的利用障碍骨髓对铜的利用障碍。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理造血功能障碍：v其他其他：肾上腺皮质萎缩，重量减轻。临床测定患者尿肾上腺皮质萎缩，重量减轻。临床测定患者尿17-17-酮和酮和-酮醇基排泄量增加，血浆及红细胞酮醇基排泄量增加，血浆及红细胞的的CAMPCAMP含量降低，男性睾丸萎缩，血清睾酮减含量降低，男性睾丸萎缩，血清睾酮减低，雌二醇增加，
16、更不利于造血。低，雌二醇增加，更不利于造血。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理造血功能障碍：v部分患者凝血时间延长，凝血活酶生成障碍，少数部分患者凝血时间延长，凝血活酶生成障碍，少数患者血中出现类肝素样抗凝物质。蛋白患者血中出现类肝素样抗凝物质。蛋白C C抗原含量抗原含量及抗凝血酶及抗凝血酶活性增加。血小板除数量少外，其体活性增加。血小板除数量少外，其体积变小，形态不规则，突起少，颗粒少，其黏附性、积变小，形态不规则，突起少，颗粒少，其黏附性、聚集性及血小板因子聚集性及血小板因子的功能明显低于正常，毛细的功能明显低于正常，毛细血管畸型。说明患者的凝血因子、血小板及微血管血管畸型。
17、说明患者的凝血因子、血小板及微血管功能方面均有不同程度的改变，出血可发生于任何功能方面均有不同程度的改变，出血可发生于任何脏器和组织，以脑出血发生率为最高占脏器和组织，以脑出血发生率为最高占47.547.5。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理止血机能异常：v患者粒细胞减少，淋巴细胞绝对值减少，患者粒细胞减少，淋巴细胞绝对值减少，T T细胞、细胞、B B细胞均减少，细胞均减少，T8T8细胞增加，细胞增加，T4T4T8T8减少，甚至倒减少，甚至倒置。血清总蛋白与血清蛋白含量均较正常减低，置。血清总蛋白与血清蛋白含量均较正常减低，急性型减低更为明显，且有急性型减低更为明显，且有球蛋白含
18、量减低。球蛋白含量减低。免疫电泳测定显示各型患者免疫电泳测定显示各型患者IgAIgA减低，血清中的造减低，血清中的造血负调控因子血负调控因子IL-IL-、IL-IL-受体、干扰素受体、干扰素和肿和肿瘤坏死因子增加，自然杀伤细胞（瘤坏死因子增加，自然杀伤细胞（NKNK细胞）减少。细胞）减少。表明患者细胞与体液免疫均有异常。表明患者细胞与体液免疫均有异常。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血病理生理免疫功能异常：v主要的临床表现为主要的临床表现为贫血、出血、发热和贫血、出血、发热和感染感染，急、慢性再障上述临床表现可有，急、慢性再障上述临床表现可有轻重程度的不同。轻重程度的不同。再再 生生 障
19、障 碍碍 性性 贫贫 血血临床表现：v发病年龄发病年龄4 44747岁，半数病例起病急聚，也有部分岁，半数病例起病急聚，也有部分病人起病缓慢，贫血发病和出血发病各占半数，或病人起病缓慢，贫血发病和出血发病各占半数，或两者同时并存。一般急再发病急，发热、出血十分两者同时并存。一般急再发病急，发热、出血十分严重，除皮肤粘膜外，且多有内脏出血，包括消化严重，除皮肤粘膜外，且多有内脏出血，包括消化道（便血）、泌尿系（尿血）、生殖器（子宫出血）道（便血）、泌尿系（尿血）、生殖器（子宫出血）及严重时颅内出血。严重感染加重出血，出血又可及严重时颅内出血。严重感染加重出血，出血又可继发感染，而出血、感染都可加
20、重贫血。继发感染，而出血、感染都可加重贫血。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血临床表现急性型：再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血临床表现急性型实验室检查：v血象：血象：全细细胞减少减少程度十分严重，血红蛋全细细胞减少减少程度十分严重，血红蛋白可低至白可低至3030g gL L，白细胞可降至白细胞可降至1.01.010109 9L L，中性粒细胞极度减少，血小板可少至中性粒细胞极度减少，血小板可少至101010109 9L L，网织红细胞多数网织红细胞多数1 1。v骨髓象：骨髓象：多部位穿刺骨髓增生不良，分类计数示多部位穿刺骨髓增生不良，分类计数示粒、红细胞减少，淋巴细胞、浆细胞及网
21、状细胞粒、红细胞减少，淋巴细胞、浆细胞及网状细胞增多，骨髓涂片中不找到巨核细胞，血小板罕见。增多，骨髓涂片中不找到巨核细胞，血小板罕见。v此型相当于西方国家的重型再障（此型相当于西方国家的重型再障（SAASAA），），称之为称之为SAA-ISAA-I。v发病年龄发病年龄2 24646岁，男多于女，起病缓慢，多以岁，男多于女，起病缓慢，多以贫血发病、出血和感染发热相对少见，青年女性贫血发病、出血和感染发热相对少见，青年女性可有不同程度的子宫出血。可有不同程度的子宫出血。v血象：血象：全血细胞减少程度轻，血红蛋白多在全血细胞减少程度轻，血红蛋白多在5050g gL L左右，白细胞在左右，白细胞在2
22、.02.010109 9L L左右，中性粒细左右，中性粒细胞在胞在2525左右，血小板多在左右，血小板多在1010202010109 9L L网织网织红细胞多在红细胞多在1 1左右。左右。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血临床表现慢性型：v骨髓象：骨髓象：胸骨和脊突增生活跃，髂骨增生低下。胸骨和脊突增生活跃，髂骨增生低下。计数分析：增生活跃的部位幼红细胞增多，巨核计数分析：增生活跃的部位幼红细胞增多，巨核细胞减少（正常人每张涂片为细胞减少（正常人每张涂片为36365050个，患者为个，患者为0 0至数个），片尾有较多的脂肪细胞，骨髓小粒造至数个），片尾有较多的脂肪细胞，骨髓小粒造血细胞所
23、占面积小于血细胞所占面积小于5050。肉眼观察骨髓涂片有。肉眼观察骨髓涂片有较多油滴，如病情恶化，临床、血象及骨髓象与较多油滴，如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性相似，称为严重再障急性相似，称为严重再障型（型（SAA-SAA-）。）。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血临床表现慢性型：v 根据1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议讨论，确定诊断标准如下：1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2一般无肝脾肿大。3骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活俭等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。4能除外引起全血细胞
24、减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。5一般来说抗贫血药物治疗无效。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血诊断与鉴别诊断：v（一）急性再障（亦称重型再障I型SAA-I）的诊断标准 1、临床表现：发病急、贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。2、血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项 网织红细胞1，绝对值15109L 白细胞明显下降，中性粒细胞绝对值0.5109L 血小板20109L 3、骨髓象:多部位增年减低，三系造
25、血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多。4、骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血诊断与鉴别诊断：v（二）慢性再障的诊断标准:1、临床表现：发病慢、贫血、感染、出血较轻。2、血象：血红蛋白下降速度慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再为高。3、骨髓象：（1）三系或两系减少，至少一部位增生不良。如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少；（2）骨髓小粒、脂肪细胞及非造血细胞增加。4、病程中病情恶化，临床血象及骨髓象与急性再相同，则称重型再生障碍性贫血型（SAA-）。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血
26、血诊断与鉴别诊断：再障需与下列疾病鉴别再障需与下列疾病鉴别 v阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）v骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）v恶生组织细胞病恶生组织细胞病 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血鉴别诊断：v阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）本病主要的临床表现为慢性贫血，有的全血细胞减少，如无血红蛋白尿发作，则与再障易混淆，尤其是有些病例造血功能低下，更与再障的骨髓相似。但PNH是造血功能低下并生成带有PNH缺陷的红细胞，其Ham试验、糖水试验、尿含缺血黄素试验均阳性，而再障则为阴性，借此可鉴别。再再 生生 障
27、障 碍碍 性性 贫贫 血血鉴别诊断：骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）指某些患者在发生白血病之前有一段全血细胞减少易与再障混淆。v 难治性贫血（RA）主要症状为慢性贫血，血中全血细胞减少，也可有其中一项或任两项减少。白细胞分类计数可见幼稚粒细胞，成熟粒细胞过度分叶，巨型中幼业细胞及单核细胞增多；血片中可出现有核红细胞，成熟红细胞大小不均，畸形等；血小板可出现巨型、畸形和异常颗粒。骨髓象示增和明显活跃，尤以红系增生为著、粒、红、巨核细胞有病态造血现象，有别于再障。v 难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）：本病血片中可出现幼稚细胞，骨髓中原始或幼稚细胞增多，有病态造血现象。临床
28、上感染较多见，肝、脾肿大较多见，可与再障区别。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血鉴别诊断：v恶生组织细胞病：本病可有全血细胞减少，但患者多有高热，出血现象严重，有时肝、脾、淋巴结肿大。骨髓检查有异常组织细胞可与再障鉴别。v此外还应与急性造血功能停滞、急性骨髓纤维化、粟粒性结核及其他各种全血细胞减少的疾病相鉴别。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血鉴别诊断：v支持治疗支持治疗v中医中药治疗中医中药治疗v近代医学对急慢性再障的治疗近代医学对急慢性再障的治疗 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血再生障碍性贫血治疗：再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血再障治疗支持治疗：v输血的适应证
29、：当再障贫血严重，一般血红蛋白60gL以下，且出现循环系统、神经系统、消化系统功能异常时，如心悸、头晕、恶心不欲食等症，就应当输浓缩红细胞。但因慢性再障病程漫长多次输血可使患者亚型发生过敏，使以后输血发生反应，大量的输血又可导致血色病。严重的出血用其他方法治疗无效，或有颅内出血危险时可输血小板悬液。v感染和出血的防治：感染和出血是本病常见的死亡原因，当感染时，应注意感染部位及病原，给予足量且足够时间的抗生素。平时注意口腔清洁，适当限制探视人员，减少感染机会，严重出血做问、血小板计数20109L，为防止内出血需输血小板。v 我国当前中医中药治疗再障多伴是中西医结合，而中医中药的治疗效果是得到充分
30、肯定的，慢性再障多是补肾填精益髓，而急性再障多用益气养阴清热解毒。v慢性再障的程序化治疗 虚劳血虚，肝肾阴虚型虚劳血虚，肾阴阳具虚型虚劳血虚，肾阳虚型 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血中医中药治疗辩证施治：v 虚劳血虚，肝肾阴虚型虚劳血虚，肝肾阴虚型（多为慢性再障初期、阴虚内热明显（多为慢性再障初期、阴虚内热明显）主证：面色苍白，唇甲色淡，头晕乏力，盗汗心悸，少寐多梦，五心烦热，肌衄，齿鼻衄血，小便黄赤，大便干或便秘而不爽。舌质淡白，干而少津，舌尖红，脉细数或弦滑数。治法：滋阴补肾，凉血止血。方药：大补阴丸合犀角地黄汤。生地黄25g知母10g黄柏10g龟板胶10g 水牛角30g 丹皮1
31、0g赤芍10g 加减：心悸气短者加太子参30g黄芪30g补气，口干加西洋参，出血者加白茅根30g、仙鹤草30g，严重出血加田七3g、血竭6g，阴虚内热明显加青蒿10g、地骨皮15g。少寐多梦加炒枣仁30g、夜交藤30g，盗汗者加生牡蛎30g、白芍10g、五味子10g。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血中医中药治疗慢性再障：1.虚劳血虚，肾阴阳俱虚型虚劳血虚，肾阴阳俱虚型：2.主证：慢性再障病情相对稳定或阴虚型经治疗向病情稳定趋势发展，面色苍白，倦怠乏力，时而自汗，时而盗汗，时而畏寒肢冷，时而五心烦热，时而便稀，时而便干，或既无阳虚症状，又无阴虚表现。舌质淡，薄白苔，脉细而少力。3.治法：
32、滋阴济阳，填精益髓。4.方药：参芪仙补汤合一贯煎。5.北黄芪20g党参20g仙鹤草30g补骨首20g生熟地各20g 6.当归10g枸杞子25g 北沙参30g阿胶10g7.加减：气虚明显者加红参10g，阴虚内热者加女贞子30g，旱连草30g、知母10g，阳虚明显加淡附片10g、巴戟天15g，衄血者加黑山栀10g、制大黄10g、代赭石15g。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血中医中药治疗慢性再障：v虚劳血虚，肾阳虚型：虚劳血虚，肾阳虚型：主证：病情稳定或肾阴阳俱虚型，阴虚证得到控制，面色恍白，畏寒肢冷，气短懒言，腰膝酸软，小便清长，大便不实，出血证不明显。舌质淡白，嫩胖，苔藻白，脉沉细或滑细
33、无力。治法：温肾助阳，填精益髓 方药：参芪仙补汤合保元汤。北黄芪30g红人参15g仙灵脾10g补骨旨20g阿胶10g 当归10g锁阳10g淡附片10g巴戟天25g淮山药30g 加减：纳食不佳加炒白术10g、柴胡10g，面虚浮肿者加茯苓15g、泽泻10g、桂枝10g。血虚文不复加鹿角胶10g。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血中医中药治疗慢性再障：v急劳髓枯温热型（急性再障急劳髓枯温热型（急性再障SAA-ISAA-I）主证：起病急骤，壮热口渴，高热不退，齿鼻衄血，便血尿血，皮下瘀斑，口干口臭，血腥味难闻，妇女月经淋漓不断，甚则颅内出血，神昏谵语。舌质红、苔黄腻，脉洪大数疾。治法：清热解毒，
34、凉血止血。方药：凉血解毒汤。羚羊角粉1 1g g丹皮1010g g生地2020g g赤芍1010g g辛夷1010g g苍耳子1010g g白芷1515g g 西洋参2020g g天门冬2020g g黄柏2020g g砂仁3030g g琥珀1 1g g血竭6 6g g 加减：咽喉肿痛者加玉胡蝶1010g g、腊梅花1010g g、咳嗽痰黄者加麻黄1010g g、杏仁1010g g、鱼腥草2525g g、生石膏3030g g，大便干结加大黄1010g g、桃仁1010g g。急性再障经系统治疗，病情稳定，出血终止，感染发烧得以控制，还须要清热解毒，凉血止血，滋阴补肾再治疗23个月，否亦可转入与温
35、补脾肾，填精益髓中药交替服用，每周1、3、5服凉血解毒，2、4、6服温补脾肾。效果亦会满意。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血中医中药治疗急性再障：v 凉血解毒冲剂（内含羚羊角粉、牡丹皮、赤芍、辛夷等）10g袋，日三次服，每次服10g。适用于急性再障急劳髓枯温热者。v 再障生血宝（内含太子参、女贞子、枸杞子、阿胶等）10g袋，日服三次，每次服10g。用于慢性再障虚劳血虚肝肾阴虚型者。v 再障生血灵（内含人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等）10g袋，日三次服，每次服10g。用于慢性再障属虚劳血虚肾阳虚型者。v 造血冲剂（内含红参、田基黄、马钱子等）10g袋，日服三次，每次服10g。用于慢性再障属
36、肾阴阳俱虚、肾阳虚型，急性再障证属病情稳定时的急劳髓枯虚寒型者。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血再障治疗院内制剂：近代医学对急慢性再障治疗方法不同 慢性再障的治疗：1、雄性激素 2、硝酸士的宁 3、氯化钴 4、肾上腺皮质激素 5、脾切除术重型再障的治疗：1、免疫抑制剂 2、造血生长因子 3、骨髓移植 4、胎肝造血细胞移植及输注 5、脐血输注再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血近代医学对再障治疗：1 1、雄性激素、雄性激素：医科院血研所自1959年开始以睾酮治疗再障，该所初期多用丙酸睾丸酮肌注，5050100100毫克d，少数病人用甲基睾丸酮舌下含化，疗程6个月以上，疗程长，剂量较大
37、，疗效较好。近几年来已有多种睾酮的问世，主要为增加蛋白合成作用，减少性激素作用，如：羟甲烯龙0.250.254 4mg/(kg.d)mg/(kg.d)，去氢甲睾酮1010毫克，每日3次，司坦唑醇2 2mgmg，每日3次，皆为口服。口服的雄激素如甲睾酮、去氢甲睾酮、司坦唑醇，都易发生肝脏损害，用药时要慎重。此激素作用于肾脏，使肾脏分泌红细胞生成素（EPOEPO）增加，促进造血。还可直接作用于造血干细胞和祖细胞，包括BFU-BFU-E E、CFU-ECFU-E、CFU-GMCFU-GM，但对CFU-MegCFU-Meg的作用还未肯定，这和临床用雄激素后易升血红蛋白，白细胞，而不易生成血小板的现象是
38、一致的。雄刺激造血，可能是通过受体（细胞内）的作用，骨髓的红系、粒系及淋巴细胞都有雄激素受体，而以红系细胞受体最多，临床上慢性再障造血细胞受体较多者预后较好。也有用大力补5 51010mgmg，日3次，安雄4040mgmg，日2次，达那唑200200mgmg，日3次，复方长效睾丸酮注射液（巧理宝）含睾酮250250mgmg肌肉注射，每周2次。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗慢性再障：2、硝酸士的宁：武汉市第五医院自1971年应用硝酸士的宁治疗再障用药方法，间断用药，每日肌注2 26 6mgmg，20天为一个疗程，休息数日再开始用药。连续用药，每星期5天，休息2天，周如复始，
39、注射剂量为每日1 1、2 2、3 3、3 3、4 4 mgmg逐日增加剂量，儿童剂量1 1、1 1、2 2、2 2、3 3 mgmg，疗程多为8个月，该院报道用此法治疗34例，基本治愈5例，缓解4例，明显进步9例，有效率53。该药有兴奋脊髓，进而兴奋脊髓的内脏神经，医科院血研所曾用叶萩碱，剂量为8mg/d，取得一定效果。3、氯化钴：1949年Berk首先应用氯化钴治疗5例再障，均未获效。以后Thomas治疗一例，血象完全缓解。医科院血研所自1957年开始应用氯化钴治疗再障，剂量成人8080160 160 mg/dmg/d，多为120 120 mg/dmg/d，分3次口服，儿童2 24 4 mg
40、/kg.dmg/kg.d。疗程需三个月，经过治疗的64例基本治愈，缓解20例，明显进步4例，有效率4040。副作用：阳常见的为消化道刺激症状，多为恶心、呕吐，个别患者有腹痛。另外还有心动过速，心律不齐，甲状腺肿大，毛发增多、痤疮及皮肤色素沉着。其作用机制尚不明确，可能是刺激肾脏的间质细胞核，增加EPO基因的转录，生成MRNA，增加EPO的生成。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗慢性再障：4、肾上腺皮质激素：医科院血研所自1957年应用泼尼松治疗再障，剂量为20203030mg/dmg/d，疗程数周，使1 16 6的患者血象进步，但不能使患者缓解，疗效不持久，停药后血红蛋白下降
41、，有下述情况的再障患者可用激素，出血倾间严重以其他方法治疗无效，小儿再障应用雄激素，易使患儿骨骼提早骨化，防碍其生长发育，此时加用肾上腺皮质激素，以拮抗雄激素的副作用。这类激素可抑制免疫功能，增加严重感染的危险。5、脾切除术：1913年Eppinger首先应用脾切除术治疗再障，以后即开展了这种手术治疗，1979年武汉举行的再障座谈会上收集国内脾切除治疗再障308例，治愈及缓解率为22.722.739.339.3，国内开展较多，其主要适应证为：髂骨骨髓增生活跃，红系较多，血中网织红细胞百分数较高者（一般高于2 2），属于此种情况，疗效较高，一般术后2 23 3个月血红蛋白开始上升。出血较重，各种
42、内科止血方法无效且危及生命者无效，也可试用脾切除术。关于脾切除的作用机制：脾是产生抗体的器官，切除脾脏减少了抗体的产生，此外脾脏是红细胞破坏的场所，切脾后减少了红细胞的破坏。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗慢性再障：v免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）单克隆抗T细胞抗体 环孢菌素 大剂量甲泼尼松 大剂量免疫球蛋白 再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗重型再障：1.免疫抑制剂ATG或ALG2.2.抗淋巴细胞球蛋白（抗淋巴细胞球蛋白（ALGALG）或抗胸腺细胞球蛋白（或抗胸腺细胞球蛋白（ATGATG），是用人胸腺导管是用人胸腺导管淋
43、巴细胞或胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等动物而制成的一种抗血清，主淋巴细胞或胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等动物而制成的一种抗血清，主要为要为IgGIgG，针对针对T T细胞介导的免疫作用，是目前治疗急性再障的主要方法。细胞介导的免疫作用，是目前治疗急性再障的主要方法。ALGALG（或或ATGATG）0.50.51.0 mg/kg.d1.0 mg/kg.d，肌肉注射。马肌肉注射。马ALGALG（或或ATGATG）7 720 20 mg/kg.dmg/kg.d，加氢化可的松加氢化可的松100100200 200 mgmg，加入加入0.90.9氯化钠注射液或氯化钠注射液或5 5葡萄葡萄糖注射液糖注射液50
44、0500mlml静脉滴注，疗程静脉滴注，疗程4 45 5天，亦可用天，亦可用7 7天至天至1010天或更久。无效天或更久。无效（用药（用药2 23 3个月）或有效而复发者可使用第二个疗程，但须更换另外动物个月）或有效而复发者可使用第二个疗程，但须更换另外动物的制剂，以防发生过敏。治疗期间患者应保护性隔离，口服不吸收抗生素，的制剂，以防发生过敏。治疗期间患者应保护性隔离，口服不吸收抗生素，以减少外源性和肠道感染的机会。为补尝以减少外源性和肠道感染的机会。为补尝ATGATG或或ALGALG所引起的血小板消耗可所引起的血小板消耗可输血小板，为预防过敏反应和血清病应使用肾上腺皮质激素输血小板，为预防过
45、敏反应和血清病应使用肾上腺皮质激素2 24 4周及抗组周及抗组织胺类药物。本药可单独应用，也可与雄激素或其他免疫抑制剂合用。近织胺类药物。本药可单独应用，也可与雄激素或其他免疫抑制剂合用。近2020余年欧美主要文献报道用余年欧美主要文献报道用ALGALG或或ATGATG治疗再障治疗再障13001300例，有效率例，有效率30309090不等，大多为不等，大多为5050左右。一般应用该药左右。一般应用该药1 13 3个月出现疗效，复发率为个月出现疗效，复发率为1010。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗慢性再障：1.免疫抑制剂ATG或ALG1.我国1984年武汉第五医院首先报道
46、应用猪的ATG治疗15例急 性再障，7例获得显著效果。医科院血研所自1993年应用猪或兔ATG加用司坦唑醇、胎肝输注和中药治疗先后治疗4545例，总有效率为52.252.2；7年生存率为46.746.7，有效病例中位存活期58个月。认为治疗后一月内网织红细胞101010109 9L L，中性粒细胞1.1.10109 9L L。TS细胞降至治疗前的2020以下者予后好。2.副作用：1 1）超过敏反应，表现为ATG滴注时患者发热、畏寒、寒战，发生率为6060；2 2）血清病，见于开始ATG后12周，表现为关节疼，发热、颌部疼或胸背痛、皮疹、水肿、蛋白尿等。发生率为4343；出血，由于血小板消耗之故
47、，发生率约3030；3 3）其他少数患者低血压等高血压或溶血反应等。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗慢性再障：v免疫抑制剂ATG或ALG 作用机理：ATG通过它对免疫淋巴细胞的特殊毒作用，解除对造血干细胞的抑制，从而促进造血干细胞的分化，增殖，使造血恢复。也有人认为ATG治疗再障是通过免疫刺激作用。医科院血研所经ATG治疗有效的病例TH、TS、NK细胞增加，THTS改善，支持ATG的免疫调节作用。急性再障应用ATG或ALG后的晚期血液学合并症，文献报告370例用ATG或ALT治疗后注意调查合并症，其中32例发生了PNH，25例发生了MDS或急性白血病。发生PNH时间为治疗后
48、的0.57.5年平均3年。发生MDS的时间为ATG治疗后2.57.5年，平均4.6年，发生AML的时间为ATG治疗后2.87.6年平均5.0年。由于ATG治疗后晚期发生克隆性疾病，有人推测再障的干细胞是不正常的，医科院血研所治疗为32例中3例发生PNH，1例发生了Kaposi肉瘤。再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血西医西药治疗重型再障免疫抑制剂：v 单克隆抗单克隆抗T T细胞抗体：细胞抗体：单克隆抗T细胞抗体特异的与T细胞起反应，而对造血干细胞无毒副作用，而用来治疗急性再障。国外用的抗体有T T101101、OKTOKT3 3、OKTOKT1010，T T101101剂量为0.50.55
49、 5mgmg，连用9 9天，有的病例并用羟甲烯龙，共治疗17例，1例部分缓解，个别病例存活15个月，存活期延长。第七次全国血液学会上山东大学二院郭成山用抗人CD3 TCD3 T淋巴细胞单克隆抗体治疗重型再生障碍性贫血11例，其中SAA-5SAA-5例，SAA-6SAA-6例，药品为鼠源性抗人CD3CD3单抗，首先予以甲基泥尼松龙1mg/kg静脉滴入，并适当应用抗组织胺药，CD3CD3单抗5 5 mgmg壶入，30 30 minmin后给予氢化可的松100100mgmg静脉滴注，每日一次，1010d d为一疗程。用药期间，加强监护和支持对症治疗；停用CSA等免疫抑制剂，疗程完毕3d后方可使用。随
50、访3个月12个月，中位数6.56.5个月。结果：单抗治疗期间，无一例死亡，主要不良反应为全部病例均发热，体温达38.238.24242，4例出现胸闷、呼吸困难。3例达CR，4例达PR，3例明显进步，1例出院后死于感染。实验室指标：血象中性粒细胞平均升高0.730.7310109 9L L，血红蛋白平均升高44克L，血小板平均升高525210109 9L L；骨髓象，增生极度低下1例，低下2例，活跃6例，明显活跃2例，T淋巴细胞群CD4CD4CD8CD8比值由治疗前的1.091.090.320.32上升为1.411.410.460.46。结论，抗人CD3 TCD3 T淋巴细胞单抗特异性强，对重型
