1、卒中患者高血糖的现状及治疗卒中患者高血糖的现状及治疗 卒中患者高血糖的流行情况及危害 高血糖是卒中的危险因素 卒中患者的糖代谢异常及其危害 餐后高血糖的影响 纵横中国项目 卒中合并高血糖的降糖策略糖尿病患病人数逐渐增加全球糖尿病患病百分比（%）Sarah Wild Mb Bchir,et al.Diabetes Care,2004,27:10471053.3.66亿在全世界，糖尿病患病人数随人口增长、老龄化、城市化、体力活动不足而逐渐增加。1.71亿糖尿病IFG 单纯性空腹血糖受损IFG+IGT空腹血糖空腹血糖 FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 1
2、1.1IGT单纯性糖耐量受损 6.1血糖正常高血糖的诊断标准5.6血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病IGT阶段已存在糖尿病大血管病变糖尿病发展阶段生化指标异常糖尿病并发症临床糖尿病糖代谢正常高胰岛素血症（细胞代偿）大血管病变胰岛素抵抗糖代谢失常高胰岛素血症（细胞轻度缺陷）糖代谢异常（细胞缺陷）糖代谢异常加重（细胞重度衰竭）无症状糖尿病IGT无症状糖尿病大血管病变大血管病变微血管病变大血管病变微血管病变Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.血栓PAI-1纤溶酶原CRPFFA脂代谢紊乱VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遗
3、传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗 FFALibby P,et al.Circulation 2002;106:276063.高血糖通过各种途径导致心血管并发症糖尿病是卒中的独立危险因素10项大型临床研究结果分析Baird TA,et al.J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.卒中类型卒中类型病例数病例数糖尿病糖尿病患者比例患者比例相对危险度相对危险度男性（男性（95CI）相对危险度相对危险度女性（女性（95CI）任何致命性卒中任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中任
4、何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）Bartnik et al.Eur
5、Heart J 2004;25:1990-7.糖耐量异常增加卒中发生率GAMI 研究研究约60急性卒中患者合并高血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查N=238Matz K.Diabetes Care.2006 Apr;29(4):792-7.77慢性卒中患者合并高血糖美国慢性卒中血糖异常流行病学研究77N216Ivey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.卒中合并高血糖增加最终梗死体积72h指血血糖均值 72hCGMA监测血糖均值最终梗死体积变化中位数cm37mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/LBaird TA,et al.S
6、troke 2003,34:22082214.最终梗死体积变化急性期梗死体积与最终梗死体积的差异P0.05P0.05卒中合并糖尿病卒中情况更为严重NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度Matz K,et al.Diabetes Care;Apr 2006;29,4:792-797.奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）NIHSS评分卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高P0.001奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）Matz K,et al.Diabet
7、es Care;Apr 2006;29,4:792-797.卒中合并糖尿病神经功能恢复较差MRS(改良Rankin量表)评分评定神经功能恢复情况奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MRS评分Matz K,et al.Diabetes Care;Apr 2006;29,4:792-797.餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐甘油三酯升高LDL氧化a 因子活化餐后高血糖促使IMT增厚T
8、emelkova-Kurktschiev T et al.Diabetes und Stoffwechsel 1998;7:227-232IMT min(mm)IMT max(mm)*与健康对照组和NGT组相比，达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组 相比达到显著统计学意义0 00.20.40.60.811.2健康对照组IGT2型糖尿病NGTN=100N=152N=109N=68*RIAD研究39%49%12%中国高血糖主要以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖空腹及餐后血糖均高中中 国国美美 国国75%19%6%J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(
9、2):286 Diabetes Care 2000:1108单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖空腹及餐后血糖均高中国饮食结构以碳水化合物为主中国卒中患者应常规检测OGTT 中国高血糖主要以餐后高血糖为主 卒中患者高发高血糖 单纯检测空腹血糖，不检测OGTT将使大部分卒中合并高血糖患者漏诊 餐后高血糖的脑血管危害巨大 餐后血糖控制良好，有更多心脑血管收益120简化OGTT试验：方便易行3060180分钟分钟1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化即仅检测空腹和负荷后2小时血糖 卒中患者需要进行OGTTIvey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2006;22
10、:368371.DMIGTDMIFG空腹血糖正常患者人数卒中患者只检测FPG而不进行OGTT，将漏诊一半以上高血糖卒中患者高血糖的现状及治疗 卒中患者高血糖的流行情况及危害 纵横中国项目 什么是纵横中国？为什么开展该项目？研究介绍 卒中合并高血糖的降糖策略纵横中国 纵横中国(ACROSS-CHINA)：即中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常及其预后的前瞻性研究（Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China a national multicenter prospective study）负责单位：首都
11、医科大学附属北京天坛医院 中华人民共和国科技部“十一五”国家科技支撑计划子课题 主要研究者：王拥军 起止日期：2008年01月2009年6月卒中合并高血糖急需解决的问题 国内尚未有关于卒中患者糖代谢异常的准确的流行病学数据。不同类型的糖代谢异常（空腹、餐后或二者兼有）对于卒中预后的影响尚未明确。卒中患者糖代谢异常诊断的准确性尚有待提高。纵横中国研究简介研究目的：调查急性卒中住院患者的糖代谢异常各种类型的患病率及分布，探讨糖代谢异常的治疗现状和对预后的影响。研究设计：分为两个阶段，分别采用现况调查和前瞻性队列研究的方法。现况调查：了解中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的患病率；不同糖代谢类型卒中
12、的分布特点；不同糖代谢类型患者并发症的分布特点。前瞻性研究：了解急性卒中患者发病3月时合并糖代谢异常的患病率；糖代谢异常对于卒中复发及神经功能预后的影响。主要观察指标：卒中患者各种糖代谢异常类型的患病率 糖代谢异常对卒中预后的独立影响 糖代谢异常对卒中复发的影响纵横中国研究简介ACROSS-I（所有研究中心，分中心完成，n=4000）:采用现况研究（横断面研究）的研究方法，调查内容包括糖代谢异常各种类型的患病率及分布；合并糖代谢异常患者的卒中分布特点及并发症分布特点。ACROSS-II（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）:采用队列的研究方法，调查内容包括发病90天内的卒中复发、90
13、天时的神经功能预后。ACROSS-III（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）:采用队列的研究方法，调查内容包括发病1年内的卒中复发、1年时的神经功能预后。ACROSS-II-subgroup（部分研究中心，分中心完成，n=600）:采用队列的研究方法，调查内容包括糖代谢异常各种类型（发病90天时OGTT-0/2h）的患病率及分布；中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常时 血糖控制现状。ACROSS-IACROSS-IIACROSS-III入组出院前3天发病90天发病1年明确DM病史无DM病史急性卒中住院患者OGTT/胰岛素释放试验糖调节异常各种亚型的患病率mRS/卒中复发糖调节异常各种
14、亚型的患病率糖调节异常治疗现状MMSEOGTT/胰岛素释放试验mRS/卒中复发糖调节异常治疗现状卒中患者高血糖的现状及治疗 卒中患者高血糖的流行情况及危害 纵横中国项目 卒中合并高血糖的降糖策略糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA 2005,13 June,San Diego.控糖达标带来心脑血管收益DCCT长期随访终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018有效的血糖控制带来良好的临床结局3项大型急性脑卒中临床试验的结果分析Bruno A,et al.The Neurologist 2004;1
15、0:195200.研究名称OR(95%CI)PTOAST TrialN=1,259神经系统改善0.90.5有利临床结局0.820.03NINDS rt-PA TrialN=624神经系统改善0.760.01有利临床结局0.02ATLANTIS TrialsN=755神经系统改善0.680.02有利临床结局0.50.00100.51.01.52.0利于血糖控制 不利于血糖控制HbA1c浓度与卒中风险相关 1.00 0.78(0.50-1.22)0.83(0.54-1.27)2.83(1.40-5.74)HbA1c（）（）5%(n=3167)5-5.4(n=3716)5.5-6.9(n=3472)
16、7(n=134)发生卒中发生卒中(n)35 47 71 11 RR校正年龄、性别、心血管危险因素、心肌梗死病史等因素年龄在40-79岁EPIC研究中基线无糖尿病和卒中患者n=10489Stroke 2007;38;271-275平均随访平均随访8.5年年HbA1c控制越严，餐后血糖贡献越大Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线HbA1c是评价血糖控制达标的金标准,可通过空腹血糖和餐后血糖反映。HbA1c控制严格时，餐后血糖对HbA1c的贡献远大于空腹血糖低血糖是强化治疗达标的主要障碍
17、HbA1c(%)每100病人年发生严重低血糖的病例数 010203040506070809010066.577.588.599.510 10.5 11 11.5 12 12.5常规强化UKPDS 33:Lancet 1998;352:83753 UKPDS 33低血糖的危害 高血糖不会立即致死，低血糖能 低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难 影响患者的依从性和对医生的信任低血糖导致神经缺糖性损害l低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害l糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重l严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加
18、及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡大脑中血糖水平远低于循环中Abi-Saab W,et al.J Cerebral Blood Flow Metab 2002 血清 脑 血清 脑 基线基线 低血糖低血糖血糖低血糖影响大脑功能脑干脊髓脑皮质海马基底神经节前部丘脑合理选择降糖药包含三方面的内容有效降低血糖有效降低血糖安全性安全性不造成低血糖不造成低血糖有心脑血管收益有心脑血管收益合理选择降糖药双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖拜唐苹伏格列波糖-糖苷酶抑制剂：作用机制-拜唐苹：安全 仅12的活性制剂经肠道吸收入血 几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小 轻、中度肝、肾损伤的患者
19、无需调整剂量 与其他药物的相互作用较少 单独应用不发生低血糖H.Lebovitz,Diab.Rev.6,132-145(1998)13 项临床研究的Meta分析空腹血糖餐后血糖HbA1c0.9%54mg/dl（3mmol/L）24mg/dl（1.33mmol/L）拜唐苹：有效降低空腹血糖、餐后血糖与HbA1c拜唐苹：可与任何其它降糖药联合应用拜唐苹中国人降糖方案的基础用药 适合华人饮食结构,以及华人餐后血糖升高为主的特点 拜唐苹目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药 由于拜唐苹特殊的作用机制，可与其它任何降糖药联合使用 无继发失效，可全程应用 克服低血糖，提高达标率降糖药降糖药研究研究心血管风险
20、心血管风险阿卡波糖STOP-NIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP吡格列酮PROactive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM罗格列酮ADOPT罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险选择有心脑血管收益的降糖药 91%p=0.0226心肌梗死心肌梗死 49%p=0.0326任一心血管事件任一心血管事件4444Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.44%p=0.51脑血
21、管事件脑血管事件/卒中卒中拜唐苹降低IGT人群脑血管事件发生危险拜唐苹降低糖尿病患者脑血管事件发生风险任一心血管事件相对风险心肌梗死风险卒中卒中/脑血管事件脑血管事件35%P=0.0061P=0.0120相对风险降低（）35%64%25%P=0.5629Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.拜唐苹改善急性卒中预后P0.05解旭东.实用心脑肺血管病杂志.2004;2(12):20-23.治愈：治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级一3级；好转：好转：症状和体征好转，功能缺损评分减少8分一20分；无效：无效：指用药前后无明显变化或病情加重，功能缺损评分减少不足8分或增加者。拜唐苹是卒中一级预防和急性期后降糖基础药物 拜唐苹显著降低餐后高血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c 拜唐苹不引起低血糖 拜唐苹降低卒中发生风险及改善预后
