1、诊 断 学_症 状 学 教学要求教学要求 重点：咯血常见病因、发生机制、临床表重点：咯血常见病因、发生机制、临床表 现、伴随症状、问诊要点及诊断方现、伴随症状、问诊要点及诊断方 法。法。咯血与呕血的鉴别。咯血与呕血的鉴别。一、二、咯血的病因与机制（二、咯血的病因与机制（1 1）咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（2 2）2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎浸润型、空洞和干酪性肺炎)。肺部疾病咯血的出血机制：肺部疾病咯血的出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血
2、液少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静性支扩继发的动静脉瘘破裂。脉瘘破裂。咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（3 3）咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（4 4）1、发热：感染性疾病；、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管、肺梗塞、支气管 肺癌等；肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性空洞、化脓性 肺炎
3、等；肺炎等；5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞 等。等。7、杵状指、杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。六、问诊要点六、问诊要点 1、咯出还是呕出；、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出
4、血及黄疸表现。、有无周身出血及黄疸表现。5、女性询问与月经的关系。、女性询问与月经的关系。复习题复习题 1.咯血（咯血（Hemoptysis）2.每日咯血量在每日咯血量在为大咯血，主要见为大咯血，主要见 于于、和和。3.在我国，咯血的主要原因首推在我国，咯血的主要原因首推。4.如何从咯血的特点和临床表现来分析如何从咯血的特点和临床表现来分析 咯血的原因？咯血的原因？例一：一位例一：一位48岁的女性过度嗜烟而咯血，岁的女性过度嗜烟而咯血，她可能患有何种疾病？她可能患有何种疾病？教教 学学 要要 求求 掌握呕血的常见病因、临床表现、伴随症掌握呕血的常见病因、临床表现、伴随症状、问诊要点及诊断方法。
5、状、问诊要点及诊断方法。一、呕血的定义一、呕血的定义 ：急性糜烂性胃炎：酗酒、急性糜烂性胃炎：酗酒、急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。休克、烧伤等。：肝硬化、肝癌、肝脓肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆管瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆管 癌、寄生虫等。癌、寄生虫等。：急性胰腺炎合并脓肿或囊急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。肿、胰腺癌破裂出血。：血液病、急性传染病、尿毒症、血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。肝功衰竭、呼吸功能衰竭。三、呕血的临床表现（三、呕血的临床表现（1 1）1、呕血前恶心
6、、呕吐：胃内潴留的、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在血液在250-300ml以上就可引起呕血，以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。呕血后伴黑便。呕血的临床表现（呕血的临床表现（2 2）2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间。留的时间。出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与与胃酸作用形成酸化正铁胃酸作用形成酸化正铁Hb)出血多、时间短：鲜红色。出血多、时间短：鲜红色。呕血的临床表现（呕血的临床表现（3 3）(1)800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；力、心悸、
7、出汗、皮肤粘膜苍白；(2)1000ml，除上述症状外，出现失血性，除上述症状外，出现失血性休克，心率休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压四肢厥冷、出冷汗、血压50ml即可出现黑便。即可出现黑便。临床表现（临床表现（3 3）3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性 出血性坏死性结肠炎。出血性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血、隐血便：少量的消化道出血(每日每日 5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须
8、用隐血试验才能确定。须用隐血试验才能确定。伴随症状（伴随症状（1 1）1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与 节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性 溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考 虑肝、胆道出血。虑肝、胆道出血。2、里急后重：肛门、直肠疾病。、里急后重：肛门、直肠疾病。3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。4、全身出血倾向：急性传染病及血液病。、全身出血倾向：急性传染病及血液病。伴随症状（伴随症状（2 2）5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便、皮肤改变：皮
9、肤有蜘蛛痣及肝掌者，便 血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜 出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管 扩张症。蝶形红斑，提示扩张症。蝶形红斑，提示SLE。6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。肠结核、肠套叠等。3.便便 血血 的的 特特 点点 及及 临临 床床 意意 义义：出出 血血 部部 位位 或或 原原 因因出出 血血 量量肠肠 腔腔 停停 留留 时时 间间颜颜 色色 或或 性性 状状隐隐 血血 试试 验验上上 消消 化化 道道 或或 小小 肠肠多多 或或 少少长长黑黑 色
10、色 发发 亮亮 下下 消消 化化 道道多多短短鲜鲜 红红 下下 消消 化化 道道多多 或或 少少长长暗暗 红红 色色 食食 用用 动动 物物 血血、猪猪 肝肝黑黑 色色服服 用用 铋铋 剂剂、铁铁 剂剂、炭炭 粉粉及及 中中 药药 等等 药药 物物灰灰 黑黑 色色 无无 光光 泽泽阿阿 米米 巴巴 痢痢 疾疾暗暗 红红 色色 果果 酱酱 样样 脓脓 血血 便便急急 性性 细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾粘粘 液液 脓脓 性性 鲜鲜 血血 便便急急 性性 出出 血血 性性 坏坏 死死 性性 肠肠 炎炎洗洗 肉肉 水水 样样 血血 便便 问诊要点问诊要点 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药、便
11、血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的 部位、速度及可能的病因。部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估计失血量。、便血的量：估计失血量。3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病 史，抗凝药物、胃肠手术史。史，抗凝药物、胃肠手术史。复习题复习题 如何判断失血量的大小？如何判断失血量的大小？1.柏油便（柏油便（tarry stool）。）。2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示排便后有鲜血滴出或喷出者，提示 为为，如，如，引起的出引起的出 血。血。预习预习 请预习胸痛、腹痛、呼吸困难。请预习胸痛、腹痛、呼吸困难。
