1、咯 血 吉大一院呼吸科吉大一院呼吸科 刘超英刘超英定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。1.1.感染性疾病：感染性疾病：炎症、结核、支扩、肺脓肿炎症、结核、支扩、肺脓肿2.2.肿瘤肿瘤 肺癌、转移癌肺癌、转移癌3.3.支气管支气管-肺和肺血管结构异常肺和肺血管结构异常 肺栓塞、肺梗塞肺栓塞、肺梗塞4.4.血液系统疾病血液系统疾病 出凝血异常出凝血异常5.5.免疫性疾病免疫性疾病 肺出血肺出血-肾病综合症肾病综合症 SLESLE6.6.肺损伤肺损伤7.7.物理因素等物理因素等病病 因因1.1.咯血发生的疾缓，咯血的量、性质、颜色；咯血发生的疾缓，咯
2、血的量、性质、颜色；有无咳有无咳痰痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒。，是初次还是多次，咯血前有无喉痒。2.2.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等等的关系等等。病病 史史出血性状出血性状痰中带血丝痰中带血丝 血脓痰相混血脓痰相混 粉红带泡沫粉红带泡沫 鲜红色痰鲜红色痰 铁锈色痰铁锈色痰 巧克力色血痰巧克力色血痰 暗红色痰暗红色痰 血痰带蓝绿血痰带蓝绿有关疾病有关疾病 外伤、支气管肺癌、肺结核外伤、支气管肺癌、肺结核 肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后肺炎、肺脓肿急
3、性期。支扩的痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液肺水肿，左心衰竭肺水肿，左心衰竭 呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿液疾病，支气管扩张，肺脓肿 大叶性肺炎大叶性肺炎 阿米巴肝脓肿穿破到肺阿米巴肝脓肿穿破到肺 尘肺尘肺 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染血压、脉搏、呼吸、心率；血压、脉搏、呼吸、心率；神志，皮肤颜色；神志，皮肤颜色；皮下结节，杵状指趾；淋巴结；皮下结节，杵状指趾；淋巴结；肺部罗音；肺部罗音；心脏查体；心脏查体；腹部查体等。腹部查体等。查查 体体1.1.三大常规：三大常规：血、尿、便常规
4、，血、尿、便常规，RBCRBC、HbHb、HctHct动态变化，动态变化，WBCWBC计数及分类，血小板计数计数及分类，血小板计数2.2.凝血功能凝血功能3.3.痰液检查痰液检查痰培养、查找抗酸杆菌、真菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰培养、查找抗酸杆菌、真菌、肿瘤细胞、寄生虫等4.4.X X线线 有助于明确病变的部位、性质有助于明确病变的部位、性质实验室检查实验室检查5.5.纤维支气管镜纤维支气管镜 病因诊断病因诊断及及治疗治疗6.6.支气管动脉造影支气管动脉造影 为了明确出血部位和进行治疗为了明确出血部位和进行治疗7.7.肺动脉造影肺动脉造影 怀疑肺栓塞或肺动静脉瘘怀疑肺栓塞或肺动静脉瘘8.8.其他
5、其他 超声心动、骨髓穿刺、免疫系统检查等超声心动、骨髓穿刺、免疫系统检查等2.2.咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别3.3.咯血量咯血量的确定的确定4.4.确定出血部位确定出血部位5.5.进一步做进一步做病因诊断病因诊断6.6.伴随症状伴随症状的意义的意义诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断小量咯血小量咯血：500 500mlml /24/24小时，小时，或或一次一次咯血量咯血量 100 100mlml一次咯血量达一次咯血量达1500150020002000mlml可以导致失血性休克可以导致失血性休克 咯血量多少咯血量多少 与病变严重程度不完全一致与病变严重程度不完全一致1.1.支气管扩张症支气管扩张症 幼
6、年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层 杵状指趾、固定性湿罗音杵状指趾、固定性湿罗音 X X线、线、CTCT的特征性改变的特征性改变2.2.肺结核肺结核 结核中毒症状、结核中毒症状、干性咯血、上肺可闻及湿罗音、干性咯血、上肺可闻及湿罗音、X X线、线、CTCT3.3.支气管肺癌支气管肺癌 年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、X X线、线、CTCT，支气管镜、细胞学检查支气管镜、细胞学检查病病因因诊诊断断4.4.慢性支气管炎慢性支气管炎慢性咳嗽
7、咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关咯血量小，与感染加重相关5.5.支气管内膜结核支气管内膜结核6.6.肺炎肺炎7.7.肺栓塞肺栓塞8.8.肺脓肿肺脓肿病病因因诊诊断断9.9.支气管肺囊肿支气管肺囊肿10.10.尘肺尘肺11.11.肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症12.12.月经性咯血月经性咯血13.13.免疫系统疾病引起肺损伤免疫系统疾病引起肺损伤病病因因诊诊断断发热：发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌大叶性肺炎、肺栓塞、肺
8、结核、肺癌咯痰：咯痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染肺脓肿、支扩、肺癌合并感染呛咳：呛咳：肺癌肺癌皮肤粘膜出血：皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病钩体病、出血热、血液病、自身免疫病黄疸：黄疸：钩体病等。钩体病等。伴随症状伴随症状1.1.镇静、休息镇静、休息2.2.加强护理，密切观察加强护理，密切观察3.3.大咯血大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量开放静脉、备血、必要时补充血容量4.4.止血药物止血药物5.5.气管镜止血气管镜止血6.6.支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术(brochialbrochial arteries arteries embolizationemboliza
9、tion，BAE)BAE)栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈等等，术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。7.7.手术手术治治 疗疗 1.1.镇静、休息镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，
10、尽大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。取平卧位。对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定药，如安定1010mgmg肌注，或口服安定、鲁米那等。肌注，或口服安定、鲁米那等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因可待因0.030.03g g，或克咳敏或克咳敏5 5mgmg。禁用吗啡禁用吗啡，以免过度抑，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息制咳嗽，使血液及分泌物淤积
11、气道，引起窒息。2 2加强护理，密切观察加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备
12、。准备。大咯血窒息大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。1 1保证气道开放保证气道开放 取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。球囊压迫止血。2 2安排实验室检查安排实验室检查 包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间测定
13、；血气分析；凝血酶原时间测定；X X光检查。光检查。3 3通知血库查血型及配血通知血库查血型及配血 在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理4 4适当应用止咳、镇静剂适当应用止咳、镇静剂 如用硫酸可待因，每次如用硫酸可待因，每次3030mgmg，肌注，每肌注，每3 36 6h h一次，以减一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次1010mgmg，肌注。肌注。5 5应用静脉注射药物应用静脉注射药物 止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指
14、征，用抗生素。扩张剂；如有指征，用抗生素。6 6及时通知内、外科有关人员及时通知内、外科有关人员 如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。1 1垂体后叶素垂体后叶素 大咯血的常用药大咯血的常用药 本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素加压素，加，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。处血栓形成而止血。用法：用法：5 51010u u，用用
15、5%5%25%25%葡萄糖液葡萄糖液2020mlml缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5 52020minmin注完，注完，1010u u溶于生理盐水或溶于生理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖100100500500mlml内静脉点内静脉点滴，维持滴，维持3 35 5日。日。不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。便意及过敏等不良反应。禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察妇原则上禁用，如非用不可，
16、宜小剂量开始，并应在密切观察下进行。下进行。止血药的应用止血药的应用 2.2.扩血管药扩血管药 扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管,通过扩张通过扩张周围血管降低肺动脉压周围血管降低肺动脉压,肺血分流到四肢及内脏肺血分流到四肢及内脏,达到达到“内放血内放血”的目的。的目的。与垂体后叶素联合应用既可降低肺循环压力减少肺与垂体后叶素联合应用既可降低肺循环压力减少肺血含量血含量,收缩小动脉收缩小动脉,有利止血有利止血,也能对抗垂体后叶素引也能对抗垂体后叶素引起的血压升高等不良反应。起的血压升高等不良反应。普鲁卡因、酚妥拉明、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2654-2、硝
17、酸酯类硝酸酯类药物等。药物等。普鲁卡因普鲁卡因 用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：用法为：0.5%0.5%普鲁卡因普鲁卡因1010mlml（50mg50mg），），用用25%25%葡萄糖液葡萄糖液4040mlml稀释后缓慢静脉注射，稀释后缓慢静脉注射，1 12 2次次/d d。或或150150300300mgmg溶于溶于5%5%葡萄糖液葡萄糖液500500mlml，静脉点滴。静脉点滴。注意：用药前必须先作皮试；有该药过敏史者禁用。注意：用药前必须先作皮试；有该药过敏史者禁用。用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起用药量不能过高，注入速度不宜过快，
18、否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救。妥或苯巴比妥钠解救。3.3.立止血立止血 巴西蝮蛇蛇毒中分离出的血凝酶巴西蝮蛇蛇毒中分离出的血凝酶,含有含有类凝血酶类凝血酶和和类凝血激类凝血激酶酶两种成分两种成分,机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促进其在出促进其在出血部位的粘附聚集血部位的粘附聚集,并释放其中的活性物质并释放其中的活性物质,形成白色血栓产生形成白色血栓产生凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放的第凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放的
19、第3 3因子作用因子作用下下,激活凝血因子激活凝血因子,从而间接激活凝血酶从而间接激活凝血酶,加速凝血过程加速凝血过程,产生止产生止血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。据报道据报道,蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶只作用于出血部位只作用于出血部位,对正常血管内血小板对正常血管内血小板聚集、聚集、PTPT和和APTTAPTT等均无影响等均无影响,不会引起血管内凝血和血栓形成等不会引起血管内凝血和血栓形成等严重不良反应严重不良反应,且效应可持续且效应可持续2424。蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药
20、物,无明显无明显不良反应不良反应,尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。7.7.氨已酸（氨已酸（6-6-氨基已酸）氨基已酸）能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。每次每次4 46 6g g，以以5%5%10%10%葡萄糖液或生理盐水葡萄糖液或生理盐水100100mlml稀释，稀释，15153030minmin内滴完，然后以内滴完，然后以1 1g/hg/h维持维持
21、12122424h h或更长或更长。6 6止血敏止血敏 能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。每次每次0.250.250.750.75g g，肌注或静注，每日肌注或静注，每日2 23 3次。次。5 5维生素维生素K K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。维生素维生素K K1 1每次每次1010mgmg肌注或缓慢静脉注射，每日肌注或缓慢静脉注射，每日1 12 2次；次；维生素维生素K K3 3每次每次4 48 8mgmg，每日
22、每日2 23 3次，肌注或口服。次，肌注或口服。4 4安络血安络血 降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。每次每次2.52.55 5mgmg口服口服，每日每日3 3次。癫痫及精神病患者忌用。次。癫痫及精神病患者忌用。咯咯 血血询问病史询问病史.查体查体实验室及其它检查实验室及其它检查除外呕血及其他来源的出血除外呕血及其他来源的出血少量咯血少量咯血中量咯血中量咯血大量咯血大量咯血吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者如有炎症，抗炎治疗如有炎症，抗炎治疗纤维支气管镜纤维支气管镜咯血停止咯血停止咯血不止咯血不止治疗基础病治疗基础病手术栓塞手术栓塞X X线正常线正常X X线异常线异
23、常纤维支气管镜纤维支气管镜3535岁岁 3535岁岁反复咯血反复咯血 偶发偶发观察观察确定病因并治疗基础病确定病因并治疗基础病严密观察严密观察插管防止血流入健侧插管防止血流入健侧如有炎症，抗炎治疗如有炎症，抗炎治疗咯血窒息的急救咯血窒息的急救 咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。判断抢救。主因主因 1.1.短时间内不能将血全部咯出。短时间内不能将血全部咯出。2.2.支气管被堵塞或狭窄。支气管被堵塞或狭窄。3.3.肺部有严重疾患或心肺功能不全。肺部有严重疾患或心肺功能不全。4.4.病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛病人精神过度紧
24、张，血块刺激喉、支气管引起痉挛。5.5.病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。急救原则是急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧保持呼吸道通畅并及时供氧。1.1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。2.2.吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。3.3.有条件时气管插管，用吸引器
25、吸出血块并防止健侧吸入。有条件时气管插管，用吸引器吸出血块并防止健侧吸入。4.4.硬质气管镜辅助通气。硬质气管镜辅助通气。5.5.控制休克、防止酸中毒、预防感染等控制休克、防止酸中毒、预防感染等。判断判断 1.1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。2.2.突然呼吸困难，显著的痰鸣音（突然呼吸困难，显著的痰鸣音（“咕噜声咕噜声”），神志不清，），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。大咳血停止，口唇、指甲青紫。3.3.突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。吸减
26、弱或消失。只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息。只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息。虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的机制咯血的机制各各不相同。不相同。例如外伤使肺血管破裂引起出血；例如外伤使肺血管破裂引起出血；异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于剧咳或各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺细菌毒素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；肿瘤本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外肺动脉压升高，风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引此外肺动脉压升高，风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。起不同程度的咯血。
