1、心房颤动:外科治疗的探讨四、微创心脏外科手术治疗房颤：未来发展的方向四、微创心脏外科手术治疗房颤：未来发展的方向三、三、外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗二、目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议二、目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议一、一、外科治疗房颤的发展纵览外科治疗房颤的发展纵览主主 要要 内内 容容第一部分：外科治疗房颤的发展纵览外科治疗房颤的发展纵览“sinus rhythm was associated with a lower risk of death”AFFIRM Circulation 04;109:1509-13为何选择外科手术治疗心
2、房纤颤？为何选择外科手术治疗心房纤颤？直视下对房颤的发生和维持机制进行处理直视下对房颤的发生和维持机制进行处理一、异位电活动灶诱发机制：一、异位电活动灶诱发机制：以肺静脉区域为代表，以及其它异位电活动灶的存在以肺静脉区域为代表，以及其它异位电活动灶的存在外科手术直接进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机制外科手术直接进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机制二、心房基质的维持机制二、心房基质的维持机制以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化，障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化，引
3、起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的维持机制，改良心房基质，达到治疗目的维持机制，改良心房基质，达到治疗目的 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理直视下对房颤的发生和维持机制进行处理见下图见下图外科治疗房颤的历史外科手术切断外科手术切断His束束1973外科冷冻手术消融外科冷冻手术消融His束束1973 导管烧灼导管烧灼His束束1981 导管消融导管消融His束束1990
4、导管行导管行Maze消融消融1994 导管行导管行PVI1998 各种导管消融策略各种导管消融策略1998左房隔离手术左房隔离手术 1980回廊手术回廊手术1985心房横断手术心房横断手术1986Maze手术手术1987各种改良的各种改良的Maze手术手术1998外科治疗房颤手段的发展外科治疗房颤手段的发展隔离手术隔离手术（Atrial Isolation Procedures）房室阻滞术房室阻滞术 左房隔离手术左房隔离手术 回廊手术回廊手术 右房隔离术右房隔离术 PVPV隔离和心房切割术隔离和心房切割术（PV IsolationAtrial Ablation Procedures）迷宫手术迷
5、宫手术I I 改良迷宫手术（改良迷宫手术（IIII、IIIIII、IVIV）Radial Maze Cox Mini-maze 外科治疗房颤的经典方法是外科治疗房颤的经典方法是Cox-mazeCox-maze手术（切和缝）手术（切和缝）在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域的缝合被隔离成多个电绝缘的区域 缺点缺点 进行迷宫手术的病人数量很少进行迷宫手术的病人数量很少 对心脏进行大规模的破坏对心脏进行大规模的破坏 操作复杂，手术时间很长操作复杂，手术时间很长 手术并发症发生率相对较高手术并发症发生率相对较高
6、其它新型的手术能源（代替切其它新型的手术能源（代替切/缝缝）绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 射频射频（Radiofrequency）微波微波（Microwave）高密度聚焦超声高密度聚焦超声（HIFU）激光激光（Laser）冷冻冷冻（Cryothermy）更有效的新型能源？更有效的新型能源？共同特点：共同特点：均基于迷宫手术原理均基于迷宫手术原理将肺静脉从左心房隔离；同将肺静脉从左心房隔离；同时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需的心房基质需的心房基质 简单性和安全性：这些
7、方法的侵入性伤害明显少于迷简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-2515-25分钟之内分钟之内，因此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量，因此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量综合症的风险综合症的风险 有效性：有效性：总体成功率总体成功率70709090目前的外科手术消融系统一览目前的外科手术消融系统一览 Currently Available Surgical Ablation Systems1.1.射频消融射频消融（Radiofrequency）双极射频消融系统：双极射频
8、消融系统：将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不到到1010秒即刻基本完成一道消融线秒即刻基本完成一道消融线 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性双极射频消融系统：双极射频消融系统：双极干式射频消融双极干式射频消融（AtricureAtricure TM TM ）2.2.微波技术消融微波技术消融 Microwave (Flex microwave ablation system)FLEX 2FLEX 2用于
9、停跳手术中的心内膜消融用于停跳手术中的心内膜消融探头探头 2.5 2.5cm cm 手柄手柄 15 15 cm cm 电缆电缆 183 183cmcmFLEX 4FLEX 4探头可变形探头可变形用于心内膜或心外膜消融用于心内膜或心外膜消融用于停跳或非停跳手术用于停跳或非停跳手术探头探头 4 4cm cm 手柄手柄 15 15 cm cm 电缆电缆 183 183cmcmFLEX 10FLEX 1010 10 cm cm 可变形的消融区可变形的消融区用于心外膜消融用于心外膜消融用于微创外科手术用于微创外科手术 冷冻消融在心律失常的外科治冷冻消融在心律失常的外科治疗中应用历史最悠久疗中应用历史最悠
10、久早期即在早期即在Cox-MazeCox-Maze手术中起着手术中起着重要的作用重要的作用,典型用途是在三尖瓣典型用途是在三尖瓣和二尖瓣环处进行点状消融（和二尖瓣环处进行点状消融（Spot LesionsSpot Lesions）,罕有导致冠状动罕有导致冠状动脉狭窄的报道脉狭窄的报道 也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线 (Cryo-Maze)在目前所有的能量源中，只有冷冻能量得到在目前所有的能量源中，只有冷冻能量得到FDAFDA的批准，应的批准，应用于所有心律失常的治疗（不仅仅是房颤）用于所有心律失常的治疗（不仅仅是房颤）能够较好保存心房肌组织结构
11、能够较好保存心房肌组织结构 能够较好保存心内膜的光滑性能够较好保存心内膜的光滑性 在介入治疗时病人的疼痛较轻在介入治疗时病人的疼痛较轻 目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融CryoCaths SurgiFrost(SurgiFrost 7(SurgiFrost 7/10)10)Cryocath Technologies Inc.the CryoCor Cardiac Cryoablation SystemCryocor Inc.Edwards Optiwave 980Cardiac Laser Ablation System能量形
12、式心内膜消融心外膜消融不停跳消融微创消融消融速度透壁性的判定对心外膜脂肪垫的穿透性单极射频慢双极射频快微波慢冷冻慢激光慢HIFU快表：不同能量源消融的特性比较表：不同能量源消融的特性比较第二部分：第二部分：目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议一、外科手术治疗房颤的适应症一、外科手术治疗房颤的适应症最广，适应于所有类型的房颤！最广，适应于所有类型的房颤！外科手术治疗器质性房颤外科手术治疗器质性房颤导管介入治疗非器质性房颤导管介入治疗非器质性房颤外科微创手术治疗外科微创手术治疗 非器质性房颤非器质性房颤非药物治疗房颤的格局发展非药物治疗房颤的格局发展 1.1.合
13、并需同期手术治疗的器质性心脏疾患合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患 二尖瓣手术二尖瓣手术 （33-64%33-64%）主动脉瓣手术主动脉瓣手术 （11-21%11-21%）CABGCABG手术手术 （5-14%5-14%）先心病（先心病（ASDASD等）等）任何类型的任何类型的AFAF 2.2.巨大左房巨大左房65mm65mm的病人的病人 3.3.心脏血栓的病人心脏血栓的病人 4.4.导管消融失败的病人导管消融失败的病人 5.5.存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者 任何类型的任何类型的AFAF Takashi Nitta.Ann Thorac
14、Cardiovasc Surg 2005;11:154Takashi Nitta.Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;11:1548 8 6.6.阵发性阵发性/孤立性孤立性AFAF（年龄不限，无器质性心肺疾患）（年龄不限，无器质性心肺疾患）*药物治疗的病人药物治疗的病人 对治疗的依从性差对治疗的依从性差 对药物的治疗无效对药物的治疗无效 药物副作用大或出现并发症药物副作用大或出现并发症 *导管消融失败的病人导管消融失败的病人微创心脏外科手术消融！微创心脏外科手术消融！Cox-Maze IIICox-Maze III是外科治疗房颤的金标准是外科治疗房颤的金标准 消融线
15、必须达到消融线必须达到相互连续相互连续和和完全透壁完全透壁才能达到阻断传导通才能达到阻断传导通路的目的路的目的 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者形成潜在的房扑等心律失常形成潜在的房扑等心律失常 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消融径线的透壁性融径线的透壁性 心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见心外膜的冰晶形成心外膜的冰晶形成二、外科消融线的连续性和透壁性二、外科消融线的连续性和透壁性 单极射频，超声
16、，和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线单极射频，超声，和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线的透壁性的透壁性 以肺静脉前庭的隔离消融为例，该区域的异位电冲动可以以肺静脉前庭的隔离消融为例，该区域的异位电冲动可以穿越不连续穿越不连续/不透壁环形消融径线上的裂隙，导致治疗的失败不透壁环形消融径线上的裂隙，导致治疗的失败 术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度是非常有必要的是非常有必要的三、三、外科外科手术消融径线的研究手术消融径线的研究（一）（一）双房双房MAZEMAZE手术手术 1.1.COX-MAZE III COX-MAZE III手术
17、手术 2.Modified Cox Mini-maze2.Modified Cox Mini-maze手术手术（二）单纯左房（二）单纯左房MazeMaze手术手术图示：图示：COX-MAZE III COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）：完整手术路径（后面观）：左房左房:4:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣环做两条线形切口环做两条线形切口1.COX-maze III 手术手术手术疗效观察手术疗效观察:James Cox:James Cox:最大的迷宫手术组最大的迷宫手术组 346 346例患者例患者 手术死亡率手术死
18、亡率2%2%，围术期房颤发生率围术期房颤发生率38%38%9999的房颤治愈率，的房颤治愈率，98%98%的右房恢复传输功能，的右房恢复传输功能，93%93%的左房恢复传输功能的左房恢复传输功能 仅仅2%2%需要长期抗心律失常药物治疗需要长期抗心律失常药物治疗射频射频 Cox-maze III手术：手术：我们的径线我们的径线 技术改良技术改良:1.1.左房：改良的左房顶部左房：改良的左房顶部 +冠状窦部消融冠状窦部消融 2.2.内、外膜联合消融内、外膜联合消融 3.3.部分去迷走神经化消融部分去迷走神经化消融对于永久性房颤的手术消融理念来讲，针对关键性对于永久性房颤的手术消融理念来讲，针对关键
19、性解剖及电生理部位的处理是简化传统解剖及电生理部位的处理是简化传统Cox-maze IIICox-maze III手术路线的原则与基础手术路线的原则与基础J.Cox J Thorac Cardiovasc Surg,2003 肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部：肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部：在消融和隔离左房关键部位的同时，打断左、右房之间的可在消融和隔离左房关键部位的同时，打断左、右房之间的可能电传导通路？能电传导通路？2.2.单纯左房消融手术单纯左房消融手术*肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部+右房右房峡部消融峡部消融3.3.改良射频改
20、良射频 COX Mini-maze 手术手术四、四、评价与发展外科房颤消融手术的原则评价与发展外科房颤消融手术的原则1 1任何治疗心律失常手术对于病人的最终影响依赖于其任何治疗心律失常手术对于病人的最终影响依赖于其安全性安全性和和有效性有效性2 2从实际的观点出发，手术的从实际的观点出发，手术的复杂性复杂性对于许多医生能否接受来对于许多医生能否接受来讲，是更为重要的讲，是更为重要的3 3因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展，取决于因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展，取决于3 3个个相互相互作用的因素作用的因素 复杂性复杂性(complexity)可采用性可采用性(Adoptability)有
21、效性有效性(Efficacy)J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126图示：一种术式的可采用性与其复杂性呈反比图示：一种术式的可采用性与其复杂性呈反比:复杂性越高，可采用性越低复杂性越高，可采用性越低 复杂性复杂性、可采用性可采用性是两个相互影响的因素是两个相互影响的因素 这样的多因素分析对于持续性这样的多因素分析对于持续性/永久性房颤的手术治永久性房颤的手术治疗来讲有着特别重要的意义：疗来讲有着特别重要的意义：Maze IIIMaze III手术有效性手术有效性989899%99%，手术死亡率手术死亡率1%1%复杂性复杂性 9.59.5分分 可采用性仅可采用性仅 0
22、.50.5分分图示：图示：Maze IIIMaze III手术基本上可以治愈所有的房颤患者，但是由手术基本上可以治愈所有的房颤患者，但是由于过于复杂，很少有外科医生愿意采用该方法，因此直接从中于过于复杂，很少有外科医生愿意采用该方法，因此直接从中获益的患者数目极少获益的患者数目极少 应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估：应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估：肺静脉隔离心房线性消融手术肺静脉隔离心房线性消融手术 有效性降低有效性降低(80%)80%)复杂性也明显降低：复杂性也明显降低：4 4分分 故可采用性上升：故可采用性上升：6 6分分图示：采用目前各种能量源的肺静脉隔离图示：采用
23、目前各种能量源的肺静脉隔离心房线性消融治疗心房线性消融治疗方法，虽然有效性有所降低，但复杂性也明显降低，故其图示方法，虽然有效性有所降低，但复杂性也明显降低，故其图示黄色面积、即获益患者数目较黄色面积、即获益患者数目较Maze III手术手术(切切/缝缝)明显上升明显上升PVI+LA AblationPVI+LA Ablation第三部分：外科消融手术中的部分去迷走神经化外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗治疗目前的消融手术治疗目前的消融手术治疗AF均集中于如何合理地改良心房组织，以均集中于如何合理地改良心房组织，以消除异常电活动的存在及传导消除异常电活动的存在及传导但是针对心脏自主神经的消融
24、治疗亦可以达到治疗但是针对心脏自主神经的消融治疗亦可以达到治疗AF的目的，的目的，同时对心肌组织的损伤甚微同时对心肌组织的损伤甚微Scherlag.Current Opinion In Cardiology.2006；21(1)在外科消融手术中作为附加的治疗操作在外科消融手术中作为附加的治疗操作心外膜自主神经节心外膜自主神经节（Automatic Ganglionic Plexi,GPs）：主要分布于心外膜主要分布于心外膜，且呈非均匀性分布，且呈非均匀性分布 以肺静脉和心房的交界处分布最为密集以肺静脉和心房的交界处分布最为密集 房室沟区域房室沟区域 Marshall韧带走行的区域韧带走行的区域
25、 双房外膜的脂肪垫区域双房外膜的脂肪垫区域 RSPVRIPVSVCIVCWaterstonsGrooveRALA右侧心外膜右侧心外膜GPs分布示意图：分布示意图：左侧心外膜左侧心外膜GPs分布示意图：分布示意图：Pulmonary ArteryLSPVLIPVLA AppendageLVLAAV GrooveMarshallTractRIPVAnteriorRight GPInferiorRight GPRSPVVagal Response toHigh FrequencyStimulation右侧心外膜右侧心外膜GPs分布的实体观：分布的实体观：具体的部分去迷走神经化治疗操作：具体的部分去迷
26、走神经化治疗操作：1.1.肺静脉前庭的射频消融肺静脉前庭的射频消融2.2.Marshall Marshall 韧带的切断韧带的切断3.3.心外膜脂肪垫的局部射频消融心外膜脂肪垫的局部射频消融R.WolfR.WolfMarshall韧带的切断与局部韧带的切断与局部GPs消融消融孟旭孟旭第四部分：新型微创外科手术治疗房颤：新型微创外科手术治疗房颤：未来发展的重要方向未来发展的重要方向手术疗效手术疗效技术难度技术难度理论基础理论基础可推广性可推广性以Wolf Mini-maze Procedure为代表1.微创微创Wolf Mini-maze手术手术:技术组成技术组成双侧肺静脉的广泛隔离双侧肺静脉的
27、广泛隔离 （Wide PVIWide PVI）左心耳的切除左心耳的切除心外膜部分去迷走神经化心外膜部分去迷走神经化术中的电生理标测术中的电生理标测2.微创微创Wolf Mini-maze手术理念手术理念:包含导管介入消融的包含导管介入消融的3大指导性策略大指导性策略WACA(左房环肺静脉线消融左房环肺静脉线消融)/Antrum Isolation:PapponeSubstrate Modification PVI:HaissaguerreIsolating PACs (房早房早)from PVsComplex FractionatedAtrial Electrograms (碎裂电位碎裂电位)
28、:NademaneeDominant Rotors3.Ganglionated Plexi Ablation:Scherlag,Nakagawa,Jackman,Platt,LemeryAutonomic triggers and substrate modifiers 1.3.2.3.微创微创Wolf Mini-maze手术手术:可推广性可推广性2002 2002 年开始临床应用，年开始临床应用，已在全球已在全球 近近2020个国家推广个国家推广总体中长期疗效：总体中长期疗效：9090Learning CurveLearning Curve短，平均仅需短，平均仅需1010例的治疗操作积累例的
29、治疗操作积累目前有两种射频消融装置可供使用：目前有两种射频消融装置可供使用：Atricure TMENDO-XCL/R双极射频钳双极射频钳Wolf DissectorWolf 分离器4.微创微创Wolf Mini-maze手术手术:先进的消融装置先进的消融装置图示：采用微创技术治疗阵发性房颤，其技术上的简单性和图示：采用微创技术治疗阵发性房颤，其技术上的简单性和可采用性可采用性,使得更多心外科医生愿意采用该治疗方法，因此其使得更多心外科医生愿意采用该治疗方法，因此其将会为更大多数的阵发性房颤患者带来获益将会为更大多数的阵发性房颤患者带来获益微创外科技术微创外科技术微创微创Wolf Mini-maze手术手术:更是治疗理念的革新更是治疗理念的革新不仅是一种崭新而有效的治疗方法不仅是一种崭新而有效的治疗方法现代微创心脏外科手术的发展，突破了长期以来外科手术现代微创心脏外科手术的发展，突破了长期以来外科手术和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治疗的范围，并显示了巨大的潜力，将使得房颤的治疗进入疗的范围，并显示了巨大的潜力，将使得房颤的治疗进入一个更先进、更丰富的新阶段一个更先进、更丰富的新阶段
