1、登革热的诊断及其治疗王王 建建广州市第八人民医院广州市第八人民医院概况 登革热登革热(dengue fever)(dengue fever)是由登革热病毒所引起，是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。全球形势DFDF广泛分于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域广泛分于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域.在东南亚、西太平洋和加勒比海地区呈现地方性在东
2、南亚、西太平洋和加勒比海地区呈现地方性流行。流行。WHOWHO估计，全球约估计，全球约2525亿的人群处于亿的人群处于DFDF的危协中的危协中全球每年有全球每年有50005000万人感染登革热病毒，其中万人感染登革热病毒，其中5050万万为为DHFDHF病例（其中大部份为儿童）。病例（其中大部份为儿童）。1955-19981955-1998年共有年共有8080个国家发生过个国家发生过DF/DHFDF/DHF。19981998年，全球报告年，全球报告120120多万例多万例DF/DHFDF/DHF病例，病例，20012001年美洲报告超过年美洲报告超过6060万例万例DFDF（其中（其中5000
3、5000例为例为DHFDHF）我国情况18731873年在夏门，年在夏门，19281928年在广州及珠三角，年在广州及珠三角，19401940年在上海等地，年在上海等地，19451945年在福建、汉口等流行。年在福建、汉口等流行。静息静息3030多年后，多年后，19781978年在广东佛山突然发生本年在广东佛山突然发生本病，当年全省报告病，当年全省报告2212222122例，例，19801980年在海南暴发，年在海南暴发，全省报告全省报告452676452676例。例。1978-20011978-2001年，全国共报告年，全国共报告6868万例，死亡万例，死亡501501例。例。2002200
4、2年全国报年全国报16061606例例,20032003年全国报年全国报9393例例广东、广州市登革热在全国的地位1990-19991990-1999广东广东93469346例例,广州市广州市59845984例例,2000-20032000-2003广东广东24242424例例,广州市广州市15151515例。其中例。其中20022002年广州市年广州市14231423例例,占全省占全省90.3%.90.3%.1990-20031990-2003全国全国13960 13960 例例,广东省占全国广东省占全国84.3%,84.3%,广州市占全国广州市占全国53.7%53.7%历年广州市登革热病例
5、病毒型别19781978：D4D419801980：D3D319851985：D1D11986-19881986-1988：D2D219901990：D4D419911991：D1D1，D4D419921992：D4D419931993：D2D21994-19951994-1995：D1D120012001：D1D120022002：D1D12003:D12003:D12006:D12006:D1广州市历年登革热病人死亡情况19801980年发病年发病30363036例，死亡例，死亡4 4例。例。D3D3型型19861986年发病年发病12261226例，死亡例，死亡4 4例。例。D2D2型型
6、19871987年发病年发病497497例，死亡例，死亡1 1例。例。D2D2型型19911991年发病年发病258258例，死亡例，死亡3 3例。例。D4D4、D1D1型型病原学病原学 登革病毒归于黄病毒属，登革病毒归于黄病毒属，B B组虫媒病毒。不耐热，组虫媒病毒。不耐热，5050度度30min30min，或，或100100度度2min2min均可灭活。均可灭活。可分为可分为4 4个血清型个血清型(,),)。4 4型之间有交叉反应。型之间有交叉反应。流行病学流行病学 患者和隐性感染者是主要传染源患者和隐性感染者是主要传染源 。在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的在流行期间，隐性感染者
7、的数量可达全体人群的1/31/3，可能是最重要的传染源。，可能是最重要的传染源。l主要发生于市镇人口集中地区，发主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关。病与布雷指数有关。l雨季为发病高峰季节。雨季为发病高峰季节。l广东省广东省510月流行。其中月流行。其中8、9月月份为高峰。份为高峰。l有一定的周期性（有一定的周期性（45年）。年）。流行病学流行病学在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在广东、广西，白纹伊蚊是主要媒介。在广东、广西，白纹伊蚊是主要媒介。白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。成蚊白天吸血
8、，嗜人血。成蚊白天吸血，嗜人血。人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1 14 4年，而对异型病毒的免疫则短。年，而对异型病毒的免疫则短。有利于DF流行的因素登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入输入地自然气候输入地自然气候输入地伊蚊密度输入地伊蚊密度 屋内处积水容器屋内处积水
9、容器 居民养花、养莲居民养花、养莲 建筑工地积水建筑工地积水 水缸积水水缸积水发病机制登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症第一次病毒血症)，然，然后再定位于单核后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。发病机制体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板
10、系统，导致其减少，出血倾向。病解：肝、肾、心和脑的退行性变。发病机制发病机制三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。临床分型临床分型典型登革热典型登革热轻型登革热轻型登革热重型登革热重型登革热登革出血热与登革休克综合征登革出血热与登革休克综合征典型登革热典型登革热 急性起病，急性起病，2424小时内体温可达小时内体温可达4040，发热持续，发热持续3737天，天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏
11、寒、寒战，头痛，肌热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。腹痛、腹泻或便秘等。典型登革热典型登革热于病程于病程3636天出皮疹（或热退后出疹），呈多天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（样性。（皮疹先是充血性，皮疹先是充血性，1313天后变为点状天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后无脱疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。红热样皮疹或皮下出血点为主。
12、同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-43-4天。天。束臂试验呈阳性。束臂试验呈阳性。于病程于病程5858天约天约2550%2550%病例有出血倾向病例有出血倾向 。轻型登革热轻型登革热 表现类似流感，发热不超过表现类似流感，发热不超过3939，全身疼痛轻，皮疹，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短少或无皮疹，一般不出血，病程短(14(14天天)。重型登革热重型登革热 起病时如典型登革热表现，但在病程起病时如典型登革热表现，但在病程3535天时突然加重，天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征表现为脑膜脑炎的症状和体征 。有些病例出现消化道。有些
13、病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于大出血甚至出血性休克。多于2424小时内死亡。此型在小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。临床上不符合登革出血热的诊断。死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。目前国内登革出血热诊断标准（1 1）有典型登革热临床表现；）有典型登革热临床表现；（2 2）多器官较大量出血；）多器官较大量出血；（3 3）肝肿大。）肝肿大。具 备 以 上具 备 以 上 2 32 3 项，同 时 血 小 板 在项，同 时 血 小 板 在 10010010109 9/L/L以下，血细胞比容增加以下，血细胞比容增加20%20%以上者。以上者。同时伴有休克者，
14、为登革休克综合征。同时伴有休克者，为登革休克综合征。WHO登革出血热临床诊断标准DHFDHF级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血 小板减少、血液浓缩小板减少、血液浓缩(HCT(HCT变化变化0.20.2；出现胸腹水或低蛋白血症等出现胸腹水或低蛋白血症等)DHF DHF级：除有级：除有级的表现外，还有出血；级的表现外，还有出血；DHFDHF级：除有级：除有级的表现外，还有轻、中级的表现外，还有轻、中 般无奈度休克（血压下降、脉压般无奈度休克（血压下降、脉压 20mmHg20mmHg、脉搏速弱、皮肤湿冷、脉搏速弱、皮肤湿冷、烦躁不安）烦躁不安）DHFDHF级级:除有
15、除有级的表现外，休克程度深级的表现外，休克程度深 重，测不出血压和脉搏。重，测不出血压和脉搏。实验室检查实验室检查 白细胞大多显著减少，从第白细胞大多显著减少，从第2 2天开始降低，天开始降低，4545天至最天至最低，至退热后低，至退热后1 1周才恢复正常。周才恢复正常。1/23/41/23/4病例血小板减少。病例血小板减少。病毒分离病毒分离 1.1.常用细胞培养法分离登革病毒。常用细胞培养法分离登革病毒。2.2.将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36C6/36，进行病毒分离，阳性率为进行病毒分离，阳性率为7080%7080%。3.3.病毒型
16、别鉴定采用中和试验或单克隆抗体病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体 4.20064.2006年采用年采用C6/36C6/36细胞培养分离血标本细胞培养分离血标本 ，RT-PCRRT-PCR进行进行基因鉴定和基因序列分析证实均为基因鉴定和基因序列分析证实均为DEV-DEV-型。型。血清学检查血清学检查 补体结合试验补体结合试验1/321/32为阳性。为阳性。红细胞凝集抑制试验红细胞凝集抑制试验1/12801/1280者有诊断意义。者有诊断意义。双份血清抗体滴度有双份血清抗体滴度有4 4倍以上升高者可明确诊断。倍以上升高者可明确诊断。诊断要点诊断要点 流行病学资料流行病学资料临床特征临床特征实验室
17、检查实验室检查 诊断诊断ELISAELISA法检测特异性法检测特异性IgMIgM抗体阳性。抗体阳性。RT-PCRRT-PCR检测登革病毒检测登革病毒RNARNA，其敏感性高于病毒分离，可，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及用血清型鉴别。用于早期快速诊断及用血清型鉴别。诊断类型疑似病例疑似病例临床病例临床病例确定病例确定病例鉴别诊断鉴别诊断 与流感、麻疹、猩红热、与流感、麻疹、猩红热、恙虫病、钩体病、伤寒、恙虫病、钩体病、伤寒、流行性出血热及败血症等相鉴别。流行性出血热及败血症等相鉴别。并发症并发症最常见的急性血管内溶血最常见的急性血管内溶血(合并合并G-6PDG-6PD缺乏症缺乏症)。
18、精神异常精神异常心肌炎心肌炎肝肾综合征肝肾综合征中毒性肝炎中毒性肝炎治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗 物理降温，慎用解热镇痛药。物理降温，慎用解热镇痛药。止血、升白细胞药物、输入血小板，止血、升白细胞药物、输入血小板，及时纠正休克。及时纠正休克。隔离期隔离期 从发病日起从发病日起5757天。天。热退后热退后3 3天。天。2002年至今我院登革热收治情况 3月月 4月月 5月月 6月月 7月月 8月月 9月月 10月月 11月月 12月月 合计合计 2002 1 8 60 166 497 207 35 4 978 2003 1 0 22 12 9 8 2 5
19、42004 1 1 22005 2 2 42006 1 0 0 1 0 119 232 59 76 4882006年DF 年龄性别分布性别性别 :男男266266例例(54.5%)(54.5%)女女222222例例(45.5%)(45.5%)年龄年龄 :平均平均 36.636.6岁岁 484例登革热临床特点(2006)病例数病例数 病例数病例数 发热发热 484 100.0 484 100.0 腹泻腹泻 53 1153 11皮疹皮疹 370 76.4 370 76.4 咳嗽咳嗽 47 9.7 47 9.7 头痛头痛 368 76.0 368 76.0 相对缓脉相对缓脉 12 2.512 2.5
20、肌痛肌痛 178 36.8 178 36.8 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 59 1259 12骨痛骨痛 204 42.1 204 42.1 腔道出血腔道出血 12 2.512 2.5腰痛腰痛 46 9.5 46 9.5 肝大肝大 7 1.47 1.4恶心呕吐恶心呕吐 133 27.4 133 27.4 淋巴结肿大淋巴结肿大 7 1.47 1.4 登革热的实验室特点 项目项目 例数例数 项目项目 例数例数 W B CW B C 减 少减 少 3 6 8 7 6 T B3 6 8 7 6 T B 升 高升 高 33 6.933 6.9PLTPLT减少减少 303 62.6 ALT303 62.6 ALT升高
21、升高 270 56.7 270 56.7 CKCK升高升高 140 34.6 AST140 34.6 AST升高升高 400 84.0 400 84.0 LDHLDH升高升高 330 81.6 BUN330 81.6 BUN升高升高 19 19 4.14.1K K降低降低 223 47.8223 47.8病原学检查DF-IgMDF-IgM阳性阳性 443443 89.4%(1-16 89.4%(1-16天天)DF-IgGDF-IgG阳性阳性 184184 38.0%(2-14 38.0%(2-14天天)病毒分离病毒分离(C6/36(C6/36细胞细胞)44 61%44 61%IFA IFA 证
22、实为证实为DV-DV-型型2006年登革热病例的地理分布地区地区 例数例数 地区地区 例例数数荔湾荔湾 273 273 番禺番禺 2828越秀越秀 46 46 南沙南沙 3 3白云白云 46 46 天河天河 4141海珠海珠 29 29 佛山南海佛山南海 3 3输入输入 4(4(柬埔寨柬埔寨2,2,印尼印尼1,1,越南越南1)1)截止截止1111月月6 6日我院收治日我院收治473473人人截止截止1111月月2020日共收治日共收治529529人人,实验室确诊实验室确诊437437人人.发热时间：2006年所有病人均有发热，平均发热6.02.12 天(114天)皮疹(2006年）出疹时间：出
23、疹时间：111111天天疹程：疹程：218218天天热退后出现的热退后出现的145145例，占出疹患者例，占出疹患者52.3%52.3%发热时出现的发热时出现的120120例，占例，占43.3%43.3%形态：呈多样性，以充血性斑疹及斑丘疹合并形态：呈多样性，以充血性斑疹及斑丘疹合并针尖样出血点最多见针尖样出血点最多见(74.7%)(74.7%)，其次为单纯其次为单纯充血性斑疹及斑丘疹充血性斑疹及斑丘疹(6.5%)(6.5%)，单纯针尖样出，单纯针尖样出血点皮疹（血点皮疹（4.0%4.0%）等，）等，14.8%14.8%始终未出现皮疹始终未出现皮疹 部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。部
24、位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。常伴有瘙痒，多不脱屑常伴有瘙痒，多不脱屑小结骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据 确诊需依靠病毒分离和血清学检查登革热诊断及处理原则流程图登革热诊断及处理原则流程图(见附图见附图)当前任务一、认清传染病防治工作的形势，高度重视登一、认清传染病防治工作的形势，高度重视登革热诊治工作。严格执行革热诊治工作。严格执行传染病防治法传染病防治法，切实将切实将“五早五早”（早发现、早诊断、早报告、早（早发现、早诊断、早报告、早隔隔离、早治疗）措施落实到实处。离、早治疗）措施落实到实处。二、门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤二、门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的诊断标准，做到不漏诊、不误诊。诊断标准，做到不漏诊、不误诊。三、做好集中收治病人工作。三、做好集中收治病人工作。谢谢！
