1、血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期主要内容 一、药物性肝损伤的危害 二、药物性肝损伤的治疗 三、药物性肝损伤的预防 四、总结一、药物性肝损伤的危害一、药物肝损伤的危害造成严重的肝损害迫使化疗强度减轻患者中位生存期缩短影响化疗的疗效血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期患者痛苦、住院时间延长，生存期缩短，死亡率高。二、药物性肝损伤的治疗二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期使用可能造成严重肝损
2、伤的药物后任一时刻监测到肝酶上升（AST或ALT高于3倍ULN或ALP高于1.5倍ULN），同时伴BIL升高(高于3倍ULN)，该药物需停用。1 1、停药、停药伴有黄疸肝细胞型肝损伤即使在停用后，有时也是伴有黄疸肝细胞型肝损伤即使在停用后，有时也是致死性的。致死性的。1 1、停药、停药若ALT任一时刻高于8倍ULN，ALT高于5倍ULN持续2周；ALT高于3倍ULN同时血清BIL高于2倍ULN，PT-INR高于1.5，或其他预示严重肝损伤的症状，需停用该药。1 1、停药、停药治疗原则治疗原则最重要的措施是停用和避免重新给予引起肝损伤及同最重要的措施是停用和避免重新给予引起肝损伤及同一生化家族的
3、药物。一生化家族的药物。二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期 2 2选用保肝药物选用保肝药物 保肝降酶药；缓解胆汁淤积的药物；保肝解毒药；促肝细胞生长素；多烯磷脂酰胆碱；植物药；维生素E等 3 3其他对症处理其他对症处理 采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者可适当给予糖皮质激素治疗等。治疗原则治疗原则二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗七类保肝药物的选择七类保肝药物的选择二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗保肝药物的选择原则
4、保肝药物的选择原则保肝药保肝药1简化用药2疗效确切3安全性高4合理制定DILI治疗方案血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗保肝药物的选择原则保肝药物的选择原则腺苷腺苷蛋氨蛋氨酸酸 1简简化用药化用药血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期腺苷蛋氨酸的三大作用机制增加胆汁的流动和排泄转甲基促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性增加Na+-K+-ATP酶活性修复肝细胞抗氧化胆汁酸转硫基谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐SAMe 转丙氨基促进肝细胞复制、组织再生半胱氨酸胆汁摄
5、取胆汁分泌TNF IL 10炎症纤维化解毒保肝退退黄黄保保肝肝二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗保肝药物的选择原则保肝药物的选择原则腺苷腺苷蛋氨蛋氨酸酸2疗效疗效确切确切血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期腺苷蛋氨酸有效治疗和预防化疗引起的肝损研究对象：为50例接受抗癌化疗过程中首次出现肝损伤的患者，接受口服S-腺苷蛋氨酸治疗Daniele Santini,et al.Anti Cancer Res.2003;23:5173-5180.腺苷蛋氨酸有效治疗和预防化疗引起的肝损结果：在经过1周的S-腺苷蛋氨酸治疗（400mg，bid）后，患
6、者的AST、ALT、LDH均显著降低（P值分别为0.009、0.0005、0.012）。2周后其下降更为明确这种效应在之后的化疗中持续存在，使患者能够按时接受规律化疗，在最大程度上减少剂量调整和推迟化疗的发生率S-腺苷蛋氨酸的这种肝保护作用不受肿瘤肝转移的影响药物相关不良反应轻微Daniele Santini,et al.Anti Cancer Res.2003;23:5173-5180.腺苷蛋氨酸对血液病化疗患者药物性肝损伤的预防和治疗研究设计 时间：2008 年1 月 2009 年12 月住院患者97 例。其中：男52 例,女45 例,平均年龄59 (18 76)岁。其中AML 57 例,
7、NHL 21 例,MM 15 例,MDS 4 例。初治患者59 例,巩固治疗患者38 例。随机分为2 组,预防组36 例,对照组61 例,化疗前均无肝损伤。采用的化疗方案 急性髓系白血病患者(AML)：DA 方案，或IA 方案，或MA 方案 非霍奇金淋巴瘤患者(NHL,B 细胞来源)：RCHOP 方案 多发性骨髓瘤患者(MM)：VAD 方案 骨髓增生异常综合征患者(MDS)：CAG 方案李静怡,等.肝脏.2010,15(4):273-274.腺苷蛋氨酸对血液病化疗患者药物性肝损伤的预防和治疗李静怡,等.肝脏.2010,15(4):273-274.研究结果 预防组36 例,平均接受4 个周期化疗
8、,肝损伤发生率为8.33%(3/36)；对照组61 例,平均接受3.82 个周期化疗,肝损伤发生率为24.59%(15/61)两组结果差异有统计学意义(P 0.01)二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗保肝药物的选择原则保肝药物的选择原则腺苷蛋腺苷蛋氨酸氨酸 3安全安全性高性高血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期二、药物性肝损伤的治疗-规范化治疗保肝药物的选择原则保肝药物的选择原则腺苷蛋腺苷蛋氨酸氨酸4合理制定DILI治疗方案血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期化疗期间抑郁发生率高
9、7化疗药物带来毒性的逐渐累积和时间的拖延，病人抑郁情况随之恶化8。7刘晓菲.化疗期癌症病人抑郁状况及影响因素分析.护理研究.2014,3,28(3):1059-1061.8张静.心理护理干预对恶性肿瘤住院化疗患者焦虑和抑郁情绪的影响.中国保健营养.2013,23(2).肿瘤患者化疗过程抑郁情绪障发生率高，且病程拖延加剧抑郁程度*:P=0.014*腺苷蛋氨酸有效缓解抑郁障碍，疗效优于艾斯西酞普兰55 Jerome Sarris.S-adenosyl methionine(SAMe)versus escitalopram and placebo in major depression RCT:ef
10、ficacy and effects of histamineJ.Journal of Affective Disorders 2014,16:76-81.腺苷蛋氨酸推荐等级为B2015发表的2008年BAP抗抑郁治疗抑郁循证指南修订版推荐使用腺苷蛋氨酸治疗抑郁症7腺苷蛋氨酸推荐等级为2B2015中国药物性肝损伤诊治指南推荐使用腺苷蛋氨酸治疗胆汁淤积型药物性肝损伤6指南推荐腺苷蛋氨酸治疗药物性肝损伤，并且有效治疗抑郁症6中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南J.肝脏.2015,10,20(10).7Aanthony Cleare.Evidence-based guidelin
11、es for treating depressive disorders with antidepressants:A revision of the 2008 British Association for psychopharmacology guidelinesJ.Journal of Psychopharmacology.2015,1-16.三、药物性肝损伤的预防三、药物性肝损伤的预防详细询问病史，详细询问病史，对高危人群用药应对高危人群用药应慎重，并注意药物慎重，并注意药物剂量。剂量。在药物治疗期间，在药物治疗期间，特别是个体使用新特别是个体使用新药或多种药物联合药或多种药物联合应用
12、时，要注意监应用时，要注意监测不良反应，测不良反应，定期检测肝功能、定期检测肝功能、尿常规和血常规，尿常规和血常规，对特定药物尤需检对特定药物尤需检测测 ALT水平。水平。血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期三、药物性肝损伤的预防容易引起肝损伤的药物直接和保肝药联合治疗容易引起肝损伤的药物直接和保肝药联合治疗明确容易引起肝损伤药物注意监测指标明确容易引起肝损伤药物注意监测指标抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗生素和抗真菌药物抗生素和抗真菌药物免疫抑制剂免疫抑制剂雄激素雄激素筛查高危人群（血液病本身造成的肝损伤）筛查高危人群（血液病本身造成的肝损伤）
13、饮酒者、怀孕、老年和伴饮酒者、怀孕、老年和伴随使用其他药物的患者随使用其他药物的患者病毒性肝炎患者病毒性肝炎患者有基础疾病的患者（如有基础疾病的患者（如艾滋病、糖尿病等）艾滋病、糖尿病等）有遗传因素的患者有遗传因素的患者血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志,2012年 33卷 第03期糖尿病和饮酒是发生严重DILI的独立危险因素总结：腺苷蛋氨酸肠溶片喜美欣1、保肝作用机制最全面-可以帮助简化用药；2、化疗药物、免疫抑制剂等引起的肝损伤其证据等级均是I 类临床疗效确切；3、腺苷蛋氨酸是人体中的生理活性分子，批准用于妊娠期安全性高；4、腺苷蛋氨酸有效改善患者的情绪问题-临床更多获益腺苷蛋氨酸作为保肝治疗的优选药物腺苷蛋氨酸作为保肝治疗的优选药物
