1、精神卫生法精神障碍的诊断与治疗2讲解内容提纲讲解内容提纲第一节第一节 自愿医疗自愿医疗第二节第二节 非自愿医疗非自愿医疗第三节第三节 非自愿住院治疗中的权益保障非自愿住院治疗中的权益保障第四节第四节 保护性医疗措施保护性医疗措施第五节第五节 其他相关问题其他相关问题3重要概念重要概念疑似精神障碍疑似精神障碍严重精神障碍严重精神障碍医学鉴定医学鉴定监护人监护人4重要概念重要概念-疑似精神障碍疑似精神障碍本本法中未明确界定疑似精神障碍者法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是而是普通人普通人根据根据个人经验和社会常识个人经
2、验和社会常识的判断的判断有明显有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常异常言语言语和和/或或行为异常表现行为异常表现的，均可能的，均可能被认为是被认为是“疑疑似精神障碍者似精神障碍者”因此才需要专业人士进行检查以确诊因此才需要专业人士进行检查以确诊虽虽有精神病史有精神病史，但，但当时无法获取相关诊断信息当时无法获取相关诊断信息、或、或长期长期中断就诊后再次来诊，也应视为中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似疑似”既往病既往病历和诊断不能单独作为诊断依据历和诊断不能单独作为诊断依据 卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范
3、(草案草案)第三十四条：第三十四条：精神障碍患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近精神障碍患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的一次出院后的2 2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。诊断结论。5重要概念重要概念-精神障碍精神障碍本法所称精神障碍，是指由各种原因引起本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害会适应等功能损害。6重要概念重要概念-严重精神障碍严重精神
4、障碍第八十三条：第八十三条：“本本法所称严重精神障碍，是指法所称严重精神障碍，是指疾疾病症状病症状严重，导致患者严重，导致患者社会适应社会适应等功能严重损害、等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实对自身健康状况或者客观现实不能完整认识不能完整认识，或，或者不能处理者不能处理自身事务自身事务的精神障碍的精神障碍”“严重精神障碍严重精神障碍”不是不是一个一个医学诊断医学诊断名词名词，也不也不等同于专业上的等同于专业上的“重性精神病重性精神病”要以要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自害程度、自知力、知力、处理自身事务的能力进行综合处理自身事务
5、的能力进行综合评估评估为本法的其他法条为本法的其他法条(第二十四条报告制度、第五十第二十四条报告制度、第五十条药物维持等）做了铺垫，是条药物维持等）做了铺垫，是非自愿住院非自愿住院的重要的重要条件之一条件之一,可以理解为专为我国精神卫生法制定的可以理解为专为我国精神卫生法制定的一个名词一个名词7重要概念重要概念-严重精神障碍的操作范畴严重精神障碍的操作范畴第一类：意味着要按照第一类：意味着要按照本法本法第第二十四二十四条（发病报条（发病报告制度）、第告制度）、第五十五五十五条（基本药物维持治疗）、条（基本药物维持治疗）、第第六十八六十八条（免费提供基本公共卫生服务）、第条（免费提供基本公共卫生
6、服务）、第六十九六十九条（纳入最低生活保障）的规定执行，并条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可可以按照以按照第第三十条三十条第二款第二种情况第二款第二种情况实施实施“非自非自愿住院愿住院”的的，包含以下六种精神障碍：，包含以下六种精神障碍：精神分裂症、精神分裂症、妄想性障碍（妄想性障碍（偏执性精神病偏执性精神病）、癫痫所、癫痫所致精神致精神障碍障碍、分裂情感、分裂情感性精神病性精神病、双相、双相情感情感障碍、精障碍、精神发育迟滞神发育迟滞此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准精神障碍诊断与治疗工作规范（草案）精神障碍诊断与治疗工作规范（草
7、案）8重要概念重要概念-严重精神障碍的操作范畴严重精神障碍的操作范畴第二类：第二类：首先确诊为精神障碍，首先确诊为精神障碍，同时同时符合下列两种情况符合下列两种情况：具有明确的具有明确的精神病性症状精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张精神运动性迟滞、紧张性性行为、明显的阴性症状等）；行为、明显的阴性症状等）；或或持久的持久的超价观念；超价观念；或者或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍向倒错等行为障碍；因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因因精神障碍而导
8、致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。符合符合本法本法第第八十三八十三条条“严重精神障碍严重精神障碍”的定义，的定义，并并可以按可以按照第三十条第二款进行照第三十条第二款进行非自愿住院治疗非自愿住院治疗举例：严重厌食症，中度、重度抑郁症举例：严重厌食症，中度、重度抑郁症目的：在目的：在自愿原则自愿原则与与治疗需要治疗需要之间寻找平衡，践行之间寻找平衡，践行“患者患者利益至上利益至上”的原则的原则9重要概念重要概念-监护人监护人一个法律概念，也是一个操作上的难题一个法律概念，也是一个操作上的难题民法通则民法通则第十七
9、条第十七条的规定：的规定：“无民事行为能力或者限无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶偶、父母父母、成年子女成年子女、其他近亲属其他近亲属、关系密切的其他亲属、关系密切的其他亲属、朋友朋友”即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人其属于无行为能力或限制行为能力的人民法通则民法通则第十九条第十九条的规定：的规定：“精神病人的利害关系人，精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或可以向人民法院申请宣告精神病人为无
10、民事行为能力人或者限制民事行为能力人者限制民事行为能力人”即，只有人民法院才能确定即，只有人民法院才能确定无行为能力或限制行为能力无行为能力或限制行为能力10重要概念重要概念-监护人监护人民法通则民法通则第十七条虽然规定了监护人的范围和第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人 最高人民法院最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行年发布的关于贯彻执行民法通则民法通则若干问题的意见（修改稿）第若干问题的意见（修改稿）第15条规定，条规定，允许有监护资允许有监护资格的人之间协议确定监护人，格的人之间协议确定监护人，由协议
11、确定的监护人对被由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任监护人承担监护责任以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民不能协商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在村民委员会在近亲属中指定。近亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定对指定不服的，才由人民法院指定11重要概念重要概念-监护人监护人第八十三条第三
12、款：第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人监护人的人”我国精神卫生法所使用的我国精神卫生法所使用的“监护人监护人”是指具有可担任是指具有可担任监护人资格的监护人资格的从这个意义上说，从这个意义上说，精神卫生法所使用的精神卫生法所使用的“监护人监护人”就就具有了具有了“保护人保护人”（保护人的职责是协助严重患者就（保护人的职责是协助严重患者就医和治疗）的色彩医和治疗）的色彩12重要概念重要概念-监护人监护人在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、在由法院确定监护人之前，严重
13、精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人临床操作建议：临床操作建议：为避免风险，一般情况下仍然按照为避免风险，一般情况下仍然按照民法通则民法通则所规定的监护人次序，确定非自愿住院所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的决定人治疗、紧急住院观察等情况的决定人特殊情况下，本着特殊情况下，本着“患者利益至上患者利益至上”的原则，依照本的原则，依照本法第八十三条的规定，可以不按法第八十三条的规定，可以不按民法通则民法通则的监护的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定
14、非自愿住院治疗。决定非自愿住院治疗。13与法条有关的常识与法条有关的常识法律的条法律的条款款项项 引用法律条文时，应按条、款、项、目顺序来写，即引用法律条文时，应按条、款、项、目顺序来写，即条下为款，款下为项，项下为目。条下为款，款下为项，项下为目。起段为款，括码为项。起段为款，括码为项。举例：本法第举例：本法第三十条三十条：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。（第一款）精神障碍的住院治疗实行自愿原则。（第一款）诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（第二款）一的，应当对其实施住院治疗
15、：（第二款）（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（第一项）（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（第一项）（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（第二项）（第二项）法条中法条中“应当应当”的描述法律理解为的描述法律理解为“必须必须”14焦点问题焦点问题-精神障碍诊断的依据精神障碍诊断的依据本法本法第二十六条第二十六条规定规定:精神障碍的诊断、治疗，应当遵循精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、维护患者合法权益、尊重患者人格尊严尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条
16、件下获的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务得良好的精神卫生服务。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定行政部门组织制定。本法本法第二十第二十七七条条规定规定:精神障碍的诊断精神障碍的诊断应当以应当以精精神健康状况神健康状况为依据。为依据。除法律另有规定外除法律另有规定外,不得不得违违背本人意志背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。检查。15焦点问题焦点问题-精神障碍诊断的依据精神障碍诊断的依据精神精神健康状况健康状况:难以定量但可以定性的状态难以定量但可以定性的状态“精
17、神症状精神症状”的性质和病程，是基本标准的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10ICD-10诊断要点，仍以诊断要点，仍以症状和病程症状和病程作为基本框架；严重作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据施的依据确定精神状况，必须以医生的确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果亲自检查结果作为首作为首要依据，以其他来源信息作为辅助要依据，以其他来源信息作为辅助16焦点问题焦点问题-精神障碍诊断的依据精神障碍诊断的依据卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗
18、工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范(草案草案)第二条第二条:精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码应当依据卫生部发布的疾病分类与代码(GB/T14396-(GB/T14396-2001)2001)中中F01-F99F01-F99分类（及代码），以及现行分类（及代码），以及现行国际国际疾病分类（疾病分类（ICDICD）中中“精神与行为障碍精神与行为障碍”的临床描述的临床描述与诊断要点作出与诊断要点作出。”第三条：第三条：医师医师做出精神障碍的诊断前做出精神障碍的诊断前，应当，应当亲自亲自检查检查患者，必要时向家属或知情人
19、了解病史。对患者本人患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依最主要依据。据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当作为当前诊断的唯一证据。息，但不应当作为当前诊断的唯一证据。17焦点问题焦点问题-自愿原则自愿原则基本背景：基本背景：WHOWHO 精神卫生保健法：十项基本原则精神卫生保健法：十项基本原则 （1 1）推定患者能推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；自己作出决定，除非其他情况证实他不能；（2 2）确信确信精神卫生保健精神卫生保健工作
20、者不是常规认为工作者不是常规认为精神障碍患者不能自精神障碍患者不能自己作决定；己作决定；（3 3）不因不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）；（4 4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释阅读的患者提供详细的口头解释（告知义务）
21、（告知义务）（5 5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；不要考虑其同意的能力；请认为不能决请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；（6 6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。18焦点问题焦点问题-自愿原则自愿原则对国际原则的理解对国际原则的理
22、解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定地认为患者不能自我决定 患者有无行为能力，不是医生的决定范畴患者有无行为能力，不是医生的决定范畴 自知力和决定能力的关系在确认前，不应的关系在确认前，不应“自然地自然地”联系在一起联系在一起“不能同意不能同意”的患者的意见，也要受到尊重的患者的意见，也要受到尊重19焦点问题焦点问题-自愿原则自愿原则 精神卫生法精神卫生法的
23、自愿原则条款的自愿原则条款本法本法第二十七条：第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”本法本法第二十八条：第二十八条：“除个人自行到医疗机构除个人自行到医疗机构”本法本法第三十条：第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则精神障碍的住院治疗实行自愿原则”本法本法第四十四条：第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从以上规定从“送送”、“诊诊”、治、治”、“出出”四个四个关键环节
24、全面体现了自愿原则关键环节全面体现了自愿原则20焦点问题焦点问题-自愿原则自愿原则实践中应注意的事项实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形，除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人和场合给人“看病看病”依依“重性精神病管理治疗工作规范重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而应急医疗处置而紧急出诊时，应紧急出诊时，应挂牌挂牌并向家属表明身份（应急处置小并向家属表明身份（应急处置小组成员）组成员）到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定法律规定以以亲友、朋
25、友身份亲友、朋友身份给人给人“咨询咨询”的任何行为和意见，的任何行为和意见，都必须和都必须和“医疗医疗”和和“医生医生”脱离关系脱离关系21焦点问题焦点问题-非自愿非自愿非自愿住院的标准非自愿住院的标准：联合国大会决议联合国大会决议46/11946/119的原则的原则1616：“根据原则四确定该人患有精神病，并认为根据原则四确定该人患有精神病，并认为：因患有精神病，很可能因患有精神病，很可能即是即是或或即将即将对他本人或他人造成对他本人或他人造成伤害；或伤害；或一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予
26、根据限制性最医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”“伤害伤害”和和“疾病严重疾病严重”二者或一二者或一的标准的标准22焦点问题焦点问题-非自愿非自愿精神卫生法精神卫生法采用的标准：采用的标准：精神卫生法精神卫生法第三十条规定须第三十条规定须同时同时满足两条标准满足两条标准1 1、确诊严重精神障碍、确诊严重精神障碍2 2、伤害自身、伤害自身/危害他人的行为危害他人的行为或危险的或危险的从表述上看属于比较严格的从表述上看属于比较严格的“伤害标准伤害标准”即即“无伤害无伤害/危害，无非自
27、愿危害，无非自愿”原则原则应深入应深入理解理解，掌握原则，具体问题具体操作，掌握原则，具体问题具体操作深入理解深入理解“伤害标准伤害标准”的双刃剑作用的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的对伤害自身和危害他人安全的“危险性危险性”，应应从专业上从专业上予以科学、谨慎地界定予以科学、谨慎地界定（见后（见后“危险性危险性”的讨论）的讨论）23焦点问题焦点问题-危险性危险性“危险性危险性”评估是评估是学术热点和难题学术热点和难题1 1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险自杀、自伤、伤人、毁物的危险2 2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、生活无生活无法自理等法自理等“危险
28、性的危险危险性的危险”之争论之争论 应应避免避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件（即将发生和后果严重）科学评估，设定限制条件（即将发生和后果严重）24焦点问题焦点问题-危险性（暴力风险评估）危险性（暴力风险评估）临床因素临床因素疾病和症状疾病和症状 器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变 精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等以前有暴力行为以前有暴力行为最好的预测指标之一最好的预测指标之一 1 1个月内曾有的，危险性高；个
29、月内曾有的，危险性高；既往有非自愿住院，出院内既往有非自愿住院，出院内1 1年的风险高年的风险高 治疗依从性差的，危险高治疗依从性差的，危险高合并酒精和药物滥用合并酒精和药物滥用+人格障碍者，风险尤其高人格障碍者，风险尤其高25焦点问题焦点问题-危险性（暴力风险评估）危险性（暴力风险评估）环境因素环境因素不稳定的家庭不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力伙伴群体偏好暴力2526焦点问题焦点问题-危险性（自杀风险评估）危险性（自杀风险评估）临床因素临床因素疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症症
30、自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病合并严重或慢性躯体疾病环境因素环境因素最近或持久的应激生活事件最近或持久的应激生活事件人口学因素人口学因素性别、年龄、婚姻、工作和居住不稳定等性别、年龄、婚姻、工作和居住不稳定等27关于应用关于应用“危险性危险性”的建议的建议设定设定“即将发生即将发生”和和“后果严重后果严重”的前提的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、
31、法律的平衡点（非刚性，临床职业道德、伦理、法律的平衡点（非刚性，临床经验交流的范畴）经验交流的范畴）28焦点问题焦点问题-医疗机构条件医疗机构条件有与从事诊治相适应的有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士精神科执业医师、护士有满足诊治需要的有满足诊治需要的设施和设备设施和设备有完善的有完善的诊治管理制度诊治管理制度和和质量控制制度质量控制制度有有心理治疗人员心理治疗人员（专科医疗机构）（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续（许可）依照医疗机构管理规定办理有关手续（许可）29第一节第一节 自愿医疗自愿医疗30概述概述重点问题重点问题“送送”、“诊诊”、“治治”、“出出”31自愿治疗自
32、愿治疗-观念的更新问题观念的更新问题严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，能否能否“自我决定自我决定”？自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医疗？疗？实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有知情实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？32重点问题重点问题-行为能力与自我决定行为能力与自我决定本本法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是
33、，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力否有行为能力只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗属于自愿医疗医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小最有利和伤害最小的方的方案案防止防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的33重点问题重点问题-自知力与自愿医疗自知力与自愿医疗自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力是影响自我决定的主要因素
34、，但自知力缺乏或自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能不全的患者完全可能自愿自愿住院住院应遵照应遵照WHOWHO所推荐的指导性建议所推荐的指导性建议，即，即首先首先“推定患者能推定患者能自己作出决定，除非其他情况自己作出决定，除非其他情况（年龄、法院认定、（年龄、法院认定、证证实他不实他不能能”，同时确信同时确信医生医生自己不是常规认为精神障自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定碍患者不能自己作决定不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定为患者不能作出有关全部内容的自我决定34
35、重点问题重点问题-没有同意能力者的没有同意能力者的“同意同意”治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变不因患者有无同意能力而改变用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力要考虑其同意的能力”“尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参，必要时参与患者和监护人之间的沟通与患者和监护人之间的沟通如
36、果经过反复沟通患者仍然不同意，任何如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“合适的治疗合适的治疗”依依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者35“送送”自愿来、自己来自愿来、自己来本人本人主动、自愿地主动、自愿地自行就自行就诊，多诊，多数数为各类神经症患者、为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数，少数严严重精神障碍患者重精神障碍患者协助来、陪伴来协助来、陪伴来个人主动就诊的个人主动就诊的意愿意愿不足，在相关人员的督促下来诊不足，在相关人员的督促下来诊来诊来诊即表明即表明了个人
37、决定，因此也属于自愿就诊了个人决定，因此也属于自愿就诊注意保密原则注意保密原则，征求患者意见是否允许，征求患者意见是否允许伴诊者伴诊者在场在场由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类讨人员也属于此类36“送送”-本法的规定本法的规定第二十八条第二十八条第一款：第一款：“除个人除个人自行自行到医疗机构进行精神障碍诊断到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的外，疑似精神障碍患者的近亲属近亲属可以将其送往医疗机构进行精神可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由障碍诊断。对查找不到近亲属的流
38、浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地当地民政等有关部门民政等有关部门按照职责分工，按照职责分工，帮助送帮助送往医疗机构进行精神往医疗机构进行精神障碍诊断。障碍诊断。”按本按本法第二十八条法第二十八条的的规定，规定，“疑似精神障碍患者疑似精神障碍患者”的送诊有两种的送诊有两种情况情况 1 1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊诊，此仍属于自愿就诊 2 2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊因此，医护人员不能参与送诊因此，医护人员不能参与送诊37
39、“送送”-自愿就诊中的特殊情况自愿就诊中的特殊情况发现发现自行来诊的自行来诊的患者有明显的自杀观念或患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图危害他人安全的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系者自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况两难的情况必要时和近亲属联系（打破信息保密必要时和近亲属联系（打破信息保密)记录所有过程记录所有过程38“诊诊”由精神科执业医师遵循由精神科执业医师遵循本法本法第二十六条和第二十第二十六条和第二十七条的规定作出诊断七条的规定
40、作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范(草案草案)第一条第一条：“精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施精神科执业医师实施各级全科医师、县级以各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊
41、断补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。和再次诊断工作。”39“治治”自愿就诊者自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式自愿决定治疗地点和方式患者选择患者选择门诊治疗，门诊治疗，并并不妨碍医生根据患者的具不妨碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议体情况提出住院治疗的建议如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度疗有难度和和风险，本着风险，本着“最小限制条件下的治疗最小限制条件下的治疗”的原的原则，可以向患者则，可以向患者建议建议在开放病房住院治疗在开放病房住院治疗如如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于已经危害
42、到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于符合符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序住院治疗的程序40“治治”-自愿自愿住院治疗住院治疗自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权案，并不意味着患者具有无限制的决定权既然既然“推定患者有决定能力推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院和病，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意协议和协商后达成一房的规章制度，共同遵守知情同意协议和协商后达成一致的诊疗方案致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在
43、知情同意的前提下，也自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，也应当遵守规章、遵循治疗方案应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系自愿住院自愿住院自由住院自由住院41“治治”卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范(草案草案)：第八条第八条 精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的。患者利益和控制病情为目的。第九条第九条 自愿住院的患者视为自愿
44、接受治疗，原则上应自愿住院的患者视为自愿接受治疗，原则上应当住开放管理的病房。自愿接受治疗的患者，有权利当住开放管理的病房。自愿接受治疗的患者，有权利选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角度对患者度对患者不利不利时，医师有责任对其进行解释和协商，时，医师有责任对其进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。如果在治疗问题上不能帮助患者选择最适当的治疗。如果在治疗问题上不能达成基本一致的意见，则应终止治疗关系。达成基本一致的意见，则应终止治疗关系。42“治治”卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范(草案草案)：（续）（
45、续）第十二条第十二条 精神障碍患者住院遵循自愿原则。精神科执精神障碍患者住院遵循自愿原则。精神科执业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具自愿入院自愿入院通知书通知书。病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得精神科执业医师出具的精神科执业医师出具的自愿入院通知书自愿入院通知书并签署并签署自愿入院同意书自愿入院同意书后，可以自行办理
46、或者由监护人后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。协助办理入院手续。43“治治”-自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗的自愿住院治疗的患者患者在住院期间发生伤害行为在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院？院？若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利法律责任的权利若为若为严重精神严重精神障碍，则障碍，则符合符合本本法规定的非自愿住院治法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序
47、，此时医院被视为一个特殊的公共场所被视为一个特殊的公共场所44“治治”-自愿住院治疗中的特殊情况（续）自愿住院治疗中的特殊情况（续）自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害行为时，是否可以约束？害行为时，是否可以约束？本法本法第四十条第四十条有关医院内保护性约束的规定，有关医院内保护性约束的规定，针对所有针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当应当注意注意更加谨慎，尽量少用或者不用更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的自愿住院治疗的 患者患者很少出现很少出现“没有其他可替代
48、措施的情况没有其他可替代措施的情况”按照诊疗规范执行，事后告知监护人按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属近亲属45“出出”-自愿住院治疗患者的自愿住院治疗患者的出院出院 本本法第四十四条法第四十四条第一款第一款规定：规定：“自愿住院治疗的自愿住院治疗的精神障碍患者可以精神障碍患者可以随时随时要求出院，医疗机构要求出院，医疗机构应当应当同意同意第三款规定：第三款规定：“医疗机构认为医疗机构认为患者不宜出院患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出
49、出院后的医学建议，患知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者者应当签字确认应当签字确认”46“出出”-自愿住院治疗患者的自愿住院治疗患者的出院出院卫生部卫生部精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范(草案草案)：第二十条第二十条 自愿入院患者病情稳定或者提出申请出院的，自愿入院患者病情稳定或者提出申请出院的，经精神科执业医师检查确定可以出院后，可以经精神科执业医师检查确定可以出院后，可以自行自行或或者者委托其监护人委托其监护人办理出院手续。办理出院手续。第二十二条第二十二条 自愿入院患者本人或者其监护人提出申请自愿入院患者本人或者其监护人提出申请出院，而精神科执业医师检查后认为患者
50、病情不宜出出院，而精神科执业医师检查后认为患者病情不宜出院的，医疗机构应当将院的，医疗机构应当将不宜出院的理由告知患者不宜出院的理由告知患者本人本人及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或者其监护人仍然要求出院，须签署书面申请的者其监护人仍然要求出院，须签署书面申请的自动自动出院协议出院协议，方可办理自动出院手续。医疗机构应当，方可办理自动出院手续。医疗机构应当在协议中提出在协议中提出出院以后的医学建议出院以后的医学建议。47第二节第二节 非自愿医疗非自愿医疗48概述概述“送送”、“诊诊”、“治治”、“出出”49概概 述述概念：违背患者意志，
