1、肿瘤外科治疗学总论肿瘤外科治疗学总论西安交通大学西安交通大学第一医院肿瘤外科第一医院肿瘤外科通过以前节的学习通过以前节的学习 应明白几个问应明白几个问 题题l什么是肿瘤？肿瘤学的概念是什么？癌与肉瘤的关系？l癌是否就意味着死亡？l肿瘤发生发展的相关因素有哪些？l治疗肿瘤的主要手段有那些?基础部分 肿瘤流行病学 肿瘤病因学 肿瘤病理学临床部分 肿瘤诊断学 肿瘤治疗学l恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，据1980年全世界估计每年有635万例肿瘤新发病例，其中发达国家为31.3万，发展中国家为322万。发达国家主要癌症为肺癌、结/直肠癌、乳腺癌、胃癌和前列腺癌；发展中国家主要为宫颈癌、胃癌、口/咽癌
2、、食管癌和乳腺癌。l我国每年大约有160万人患癌，并且恶性肿瘤的死亡率呈上升趋势，由70年代的84.58/10万上升到90年代的94.36/10万，增长率为11.6%。其中，肺癌、肝癌、胃癌及其他主要癌肿均呈上升趋势，宫颈癌、鼻咽癌及食管癌呈下降趋势。几个基本概念几个基本概念l肿瘤 机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。l肿瘤学 研究肿瘤的学科称为肿瘤学。l临床肿瘤学 专门研究人类肿瘤的临床规律特别是诊断和治疗方法的学科。根据治疗手段的不同，可分为肿瘤内科学、肿瘤外科学及肿瘤放射学。癌与肉瘤癌与肉瘤 癌（cancer）与
3、肉瘤（sarcoma）都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约占恶性肿瘤的90以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。肿瘤流行病学肿瘤流行病学 肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件，制定预防和控制的学科。几种主要恶性肿瘤的发病地区几种主要恶性肿瘤的发病地区恶性肿瘤 患者性别 高发地区 中发地区 低发地区鼻咽癌 男、女 中国广东 马来西亚 欧洲、非洲 新加坡等 泰国、印尼 印度食管癌 男 中国北部 新加坡 北美、欧洲 中亚、伊朗 法国、瑞士 大部分地区胃 癌 男、女 中国、日本 欧洲大部分 北美、非洲 智
4、利、冰岛 加拿大 印度肝 癌 男 中国东南沿 日本、新加 北美、西欧 海、东南亚 坡 印度肿瘤流行的三个环节肿瘤流行的三个环节l宿主 宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的基础l环境 生物、理化和社会环境l病因 化学因素、物理因素、生物与营养因素 肿瘤的三级预防肿瘤的三级预防l一级预防 定义 鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能 力，防患于未然 方法 鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防，改变不良生活方式，改善饮食营养 存在问题 许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进 l二级预防 定义 早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端(三早)。方法 筛检普查，监测高危人群，提高 早期诊断能力，根治癌前病患。存在
5、问题 投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。l三级预防 目前临床肿瘤科医生的主要工作 定义 提高治疗率，提高生存率和生存 质量，康 复、止痛。方法 研究合理治疗方案，进行康复 指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。存在问题 缺乏有效的治疗方案，各级医疗水 平相差悬殊。肿瘤病因学肿瘤病因学l 癌的病因是指癌瘤发生的原始动力，没有 它，癌瘤就不会发生。l 致癌过程主要涉及外环境的肿瘤的病因（化学、物理、生物三大类），也与机体 内环境（如遗传、免疫等）有关。l 癌的发生是多种因素综合作用的结果化学致癌因素化学致癌因素l亚硝脲类 亚硝胺、甲基亚硝脲、亚硝基胍等l霉菌毒素 黄曲霉素、杂色曲霉素、灰黄霉素l
6、多环芳烃类 3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽l芳香胺和偶氮染料类 联苯胺、奈胺、奶油黄l其他化学致癌物 某些抗癌药物，如氮芥、环磷酰胺物理致癌因素物理致癌因素l电离辐射 皮肤癌 白血病 甲状腺癌 肺癌l紫外线 皮肤癌 黑色素瘤生物性致癌因素生物性致癌因素l肿瘤病毒是指能引起机体发生肿瘤，或使细胞恶性转化的一类病毒。根据所含核酸类型分为RNA和DNA两类与人类相关的肿瘤病毒。RNA肿瘤病毒 DNA肿瘤病毒l既有病毒增殖，又可转化细胞 只有转化作用，无病毒增殖l转化细胞效率高，有时一个病 转化细胞效率低，可能需要 毒分子即可转化 需要10100个病毒分子l有反转录酶存在 无l有包膜 不一定有l病毒 E
7、B病毒 Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌 HBV病毒 肝癌 HPV病毒 宫颈癌l血吸虫 埃及血吸虫 膀胱癌 日本血吸虫 直肠癌肿瘤发生的机体因素肿瘤发生的机体因素l遗传因素l食物营养l机体免疫功能状态l肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的复杂生物学过程，需要多种癌基因的激活与抑癌基因的失活相互协同作用的结果l癌基因 能参与或直接导致正常细胞发生恶性转化的基因序列 均称为癌基因。如src、myc、ras基因等l抑癌基因 该基因在与恶性肿瘤的相应正常组织中有正常表达 该基因在恶性肿瘤中有结构改变或功能缺失 该基因的野生型导入缺失这种基因的肿瘤细胞内可部 分或全部抑制抑制其恶性表型 如p53、Rb、p16基
8、因等细胞癌变的三阶段细胞癌变的三阶段l启动阶段 DNA突变，表型异常，形成变异细胞l促进阶段 表型变化，形成癌细胞l演进阶段 恶变的巩固肿瘤病理学肿瘤病理学l肿瘤的一般形态和结构 肿瘤的肉眼观形态：数目大小、颜色、硬度 肿瘤的组织结构 实质 肿瘤细胞 间质 细胞：纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细 胞、浆细胞等 纤维：胶原纤维、网织纤维、弹力纤维 基质：透明质酸、硫酸软骨素、白蛋白等 食管癌切片肿瘤的生长方式与扩散肿瘤的生长方式与扩散l肿瘤的生长速度 主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度l肿瘤的生长方式 膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长l肿瘤的扩散 直接浸润 沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束 衣侵入并
9、破坏邻近正常组织器官 转移 侵入淋巴管、血管或体腔，到达远离部 位形成与原发瘤同种类型的肿瘤 种植转移 肿瘤细胞由器官表面脱落，种植在体腔 和体腔内各器官的表明，形成转移瘤良性肿瘤与恶性肿瘤良性肿瘤与恶性肿瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤 生长速度 缓慢 较快 生长方式 局部膨胀性生长 浸润性和外生性生长转移 不转移 常有转移复发 术后很少复发 手术等治疗后较多复发对机体影响 局部压迫或阻塞 可破坏原发和转移组织，作用 引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质l肿瘤的组织病理学诊断l 组织类型 上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌 间叶性：肉瘤 混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等l 细胞分级 级（高度分化）间变细胞75%级
10、（中度分化）间变细胞2550%，分化细胞7550%级（低度分化）间变细胞5075%，分化细胞5025%级（未 分 化）间变细胞75%，分化细胞25%名名 词词 解解 释释l原位癌 癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜l早期癌 原位癌伴有早期浸润（浸润灶深度1cm，不 伴有淋巴结转移）l微小癌 体积很小的癌（胃微小癌1cm；肝单个 癌结节或相邻两个癌结节之和3cm）l一点癌 活检病理诊断为癌，而手术切除标本经病理 节段性连续切片组织病理学检查未能再发现 癌组织l浸润癌 癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜 向周围组织浸润l隐匿癌 原发癌很小，临床上未发现，而首先发现转 移性癌（甲状腺隐匿性乳头状
11、癌1cm）l癌前病变 具有明显癌变危险的病变，如粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、结直肠癌的腺瘤性息肉l非典型增生 上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核 分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重 三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度 常转变为癌。正常导管正常导管原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌肿瘤临床诊断肿瘤临床诊断l询问病史 1.肿瘤的临床表现 局部表现：肿块、肿瘤引起的阻塞及压迫症状、肿瘤破坏所在器官结构和功能、疼痛、病理性分泌物、溃疡等 全身表现：发热；进行性消瘦、贫血、乏力；黄疸 l肿瘤伴随综合征 由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现，统称为肿瘤伴随综合征或副癌综合征。
12、表现 常见肿瘤 瘙 痒 恶性淋巴瘤、脑瘤 皮肌炎 乳腺癌、肺癌 带状疱疹 恶性淋巴瘤、胃癌、肺癌 杵状指 肺癌、胸膜间皮瘤 肌无力综合征 肺癌 皮质醇增多症 肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺癌 类癌综合征 消化道类癌、支气管腺瘤 血小板增多 慢粒、何杰金氏淋巴瘤 十大警告信号十大警告信号l乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块l疣或黑痣明显变化（颜色加深、迅速增大、瘙痒、溃疡、出血）l持续性消化不良l吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感l耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血l月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血l持续性声音嘶哑、干咳、痰中
13、带血l原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿l久治不愈的伤口、溃疡l原因不明的较长时间体重减轻 2.患者的性别、年龄 癌多发于中年以上和老年人，但肝癌、结直肠癌、甲状腺癌亦见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见 消化道癌、肺癌以男性为多；乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女。3.病程 良性肿瘤病程长，如在短期迅速增大，意味着恶变可能。恶性肿瘤发展快，病程短。4.肿瘤家族史 乳腺癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向。l体格检查 全身检查 视诊、闻诊、触诊、叩诊、听诊 局部检查 1.肿块检查 肿瘤部位 肿瘤大小 肿瘤形状 肿瘤边界 肿瘤硬度 肿瘤表面 活动度 压痛 皮肤温
14、度 搏动和血管杂音 2.淋巴结检查 着重检查双颈部、腋窝和腹股沟部位l实验室检查 血、尿、粪常规 血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等 肿瘤标志物检查 1.概念：肿瘤细胞所具有的，或受肿瘤刺激的宿主细胞产生的，可反映肿瘤发生、发展，能检测肿瘤治疗反应的一类物质。2.来源：肿瘤细胞的代谢产物；分化紊乱的细胞基因产物；肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质 3.分类 肿瘤抗原类 如AFP、CEA、CA125、CA199 酶类 如神经元特异烯醇化酶 激素类 如人绒毛膜促性腺激素 其他生化物 如香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反应类 如血清唾液酸、抗EB病毒相关抗原的抗体临床常用肿瘤标志物临床常用肿瘤标志物l甲胎蛋
15、白（AFP）肝 癌l癌胚抗原（CEA）结直肠癌lCA153 乳腺癌lCA125 卵巢癌l前列腺特异抗原（PSA）前列腺l神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌l人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸肿瘤、胎盘肿瘤l香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤lEB病毒壳抗原、早期 抗原抗体（VCA、EA-IgA）鼻咽癌 l特殊检查 影像学检查 X线检查 CT检查 MRI检查 超声波检查 核医学检查正 电子发射计算机断层扫描（PET）内窥镜检查 食管镜 支气管镜 胃镜 结肠镜 膀胱镜 腹腔镜 C T陈栓成.HAWKEYE鼻咽低分化鳞癌鼻咽低分化鳞癌 胰腺癌胰腺癌 PETCTCT示右肺结节，示右肺结节，1818F-F
16、-FDG PETFDG PET示肺结节高代示肺结节高代谢，提示肺部恶性肿瘤谢，提示肺部恶性肿瘤脑星状细胞瘤脑星状细胞瘤l病理检查 病理学检查是目前肿瘤诊断最为可靠的方法之一 细胞学检查 胃液、痰液、腹水、胸水、尿液 组织学检查 咬取活检 切取活检 切除活检 针吸活检 刮取活检 新技术应用 电子显微镜 免疫组织化学 自动图像分析 流式细胞分析 原位杂交肿瘤的早期诊断肿瘤的早期诊断 肿瘤的早期发现是提高肿瘤治愈率和改善患者后的关键，并对认识肿瘤的发生、发展全过程有着重要意义 肿瘤早期发现的途径 1.肿瘤普查 瘤种：具有严重危害性；具有可检出的临床前期 对象：易患某种肿瘤的高危人群 2.健康检查 3
17、.对癌前状态和癌前疾病的随访 4.对肿瘤早期症状的警惕肿瘤肿瘤TNMTNM分期分期 目 的 帮助临床医师制定合理的治疗计划 客观评价疗效 正确判断预后 促进经验交流 方 法 T原发肿瘤 T0 未见原发肿瘤 Tis 原位癌 T1-T4 肿瘤大小和范围 TX 没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小 N区域淋巴结 N0 无淋巴结转移 N1-3 淋巴转移的程度 NX 无法对区域淋巴结转移做出估计 M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 无法对远处转移做出估计 N1=metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)M0=no di
18、stant metastasis乳腺癌分期乳腺癌分期IIa期期N1=metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)(p)N1a,N1bM0=no distant metastasis乳腺癌分期乳腺癌分期IIb期期Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s)N1=movableN2=fixed to one another or to other structuresM0=no distant metastasis乳腺癌分期乳腺癌分期IIIa期期N3=metastasis to
19、ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0=no distant metastasisTumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d=inflammatorycarcinoma乳腺癌分期乳腺癌分期IIIb期期M1=distant metastasis(including metastases to ipsilateral supraclavicular,cervical,or contralateral internal mammary lymph nodes)乳腺癌分期
20、乳腺癌分期IV期期乳腺癌的远地转移乳腺癌的远地转移肿瘤治疗肿瘤治疗l目的 治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗 高度姑息：延长生存 低度姑息：减轻症状 支持治疗：止痛、营养心里等l方法 肿瘤外科治疗 肿瘤放射治疗 肿瘤内科治疗 肿瘤生物治疗 肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗肿瘤外科治疗l 治疗原则 1.明确诊断：病理诊断、分期 2.制定合理的治疗方案 肿瘤病理类型、分化程度、临床分期 病人体质状况 3.选择合理的术式 依据肿瘤病理及生物学特性选择术式 保证足够的切除范围，争取手术愈治 依据年龄、全身状况选择术式 4.避免医源性肿瘤播散 l
21、术 式:治疗目的的不同可以分为 诊断性手术 治愈性手术 姑息性手术 远处转移癌切除术 激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术 重建与康复术 癌症的预防性手术肿瘤外科发展历史肿瘤外科发展历史l公元前公元前1600年。古埃及时代年。古埃及时代Papyrus已有用手已有用手术切除肿瘤的记载。术切除肿瘤的记载。l1809年，年，McDowell切除切除10.2kg的卵巢肿瘤，术的卵巢肿瘤，术后病人生存了后病人生存了30年。年。lHalsted创立的乳腺癌根治术，创立的乳腺癌根治术，lMiles创立的直肠癌经腹会阴联合切除术创立的直肠癌经腹会阴联合切除术l对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用对肿瘤外科的发展起了很
22、大的促进作用 Halsted创立的乳腺癌根治术，对肿瘤外创立的乳腺癌根治术，对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用，科的发展起了很大的促进作用，该手术主要根该手术主要根据解剖及生理学的特点制定了肿瘤的手术原则，据解剖及生理学的特点制定了肿瘤的手术原则，将原发灶行广泛切除与区域淋巴行整块的切除。将原发灶行广泛切除与区域淋巴行整块的切除。以后根据此原则开展了很多其他部位肿瘤的根以后根据此原则开展了很多其他部位肿瘤的根治手术，其中很多手术目前仍为经典的方式，治手术，其中很多手术目前仍为经典的方式，在临床上继续应用。在临床上继续应用。近年来，肿瘤外科又有了很大的发展，手术近年来，肿瘤外科又有了很大的发展，
23、手术的前的各种检查可对肿瘤做出正确分期，对估的前的各种检查可对肿瘤做出正确分期，对估计手术切除的范围有很大的帮助，除手术器械、计手术切除的范围有很大的帮助，除手术器械、麻醉、抗生素外，又开展了激光、内镜下手术、麻醉、抗生素外，又开展了激光、内镜下手术、加热及冷冻等治疗方式，显微外科的技术以及加热及冷冻等治疗方式，显微外科的技术以及器官移植等先进方法，使外科工程师能开展一器官移植等先进方法，使外科工程师能开展一些新手术，使肿瘤手术后的并发症大大地减少，些新手术，使肿瘤手术后的并发症大大地减少，病人能获得更好的治疗效果。病人能获得更好的治疗效果。随着对肿瘤生物学特性的逐步了解，人们随着对肿瘤生物学
24、特性的逐步了解，人们认识到，单纯的扩大手术范围并不能提高肿瘤认识到，单纯的扩大手术范围并不能提高肿瘤的治疗效果，而根据肿瘤的不同生物学特性采的治疗效果，而根据肿瘤的不同生物学特性采用不同的术式及综合治疗方案，可使病人在治用不同的术式及综合治疗方案，可使病人在治疗后能有最佳的生活质量。疗后能有最佳的生活质量。肿瘤外科的生物学概念 外科手术是治疗肿瘤的有效方法之一，手外科手术是治疗肿瘤的有效方法之一，手术能切除的病例有些可以获得治愈但商业部有术能切除的病例有些可以获得治愈但商业部有些可能复发或由于手术时已存在的亚临床转移些可能复发或由于手术时已存在的亚临床转移灶，最终因转移而使治疗失败。肿瘤的发展
25、是灶，最终因转移而使治疗失败。肿瘤的发展是一个漫长的过程，外科手术可用于病变过程中一个漫长的过程，外科手术可用于病变过程中的一些阶段。的一些阶段。病期诱发期原位癌侵袭期播散期时间（年）15305 101515治疗方法预防手术局部切除根治手术 无手术机会治疗效果预防肿瘤发生治愈可望达到根治失去根治机会 诱发期时手术切除一些癌前期病变，可以防止诱发期时手术切除一些癌前期病变，可以防止肿瘤的发生，原位癌时如能及时地治疗也可以肿瘤的发生，原位癌时如能及时地治疗也可以获得良好的效果。如乳腺原位癌，其淋结转移获得良好的效果。如乳腺原位癌，其淋结转移率为率为1%以下，几乎以下，几乎100%是一个局部的病变。
26、是一个局部的病变。Wanebo报道乳腺癌在原位癌阶段进行手术治疗报道乳腺癌在原位癌阶段进行手术治疗的治愈率可达的治愈率可达99%100%。但实际上大多数的肿瘤在确诊时已为侵袭期和但实际上大多数的肿瘤在确诊时已为侵袭期和播散期。播散期。对侵袭性肿瘤手术治疗有三种结果：对侵袭性肿瘤手术治疗有三种结果：A.消灭既有的癌细胞，即使有少量亚临床型转消灭既有的癌细胞，即使有少量亚临床型转移的癌细胞，也能被机体的免疫功能所杀灭。移的癌细胞，也能被机体的免疫功能所杀灭。治疗后获得长期生存，即临床治愈；治疗后获得长期生存，即临床治愈；B.肿瘤未能控制，继续发展而致患者死亡；肿瘤未能控制，继续发展而致患者死亡；C
27、.肿瘤未能完全杀灭，机体的功能不能消灭所肿瘤未能完全杀灭，机体的功能不能消灭所有亚临床型的癌细胞，手术后在一个明显的有亚临床型的癌细胞，手术后在一个明显的缓解期后复发、出现新病灶。缓解期后复发、出现新病灶。肿瘤发生、发展过程中，机体的免疫反应起了肿瘤发生、发展过程中，机体的免疫反应起了很大的作用。免疫功能一方面能防御病原的侵很大的作用。免疫功能一方面能防御病原的侵袭，同时亦可能防止因基因突变的细胞向恶性袭，同时亦可能防止因基因突变的细胞向恶性转化。恶性肿瘤在逐步发展的过程中亦使机体转化。恶性肿瘤在逐步发展的过程中亦使机体的免疫功能有降低。有学者认为肿瘤手术治疗的免疫功能有降低。有学者认为肿瘤手
28、术治疗的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提高。的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提高。手术治疗是一局部治疗的方法，不能防止血道转手术治疗是一局部治疗的方法，不能防止血道转移，因而肿瘤的治疗必需根据肿瘤的不同生物移，因而肿瘤的治疗必需根据肿瘤的不同生物行为而定。有些肿瘤倾向于淋巴道转移，对此行为而定。有些肿瘤倾向于淋巴道转移，对此手术应包括原发病灶及区域淋巴结的整块切除；手术应包括原发病灶及区域淋巴结的整块切除；有些肿瘤易于有血道播散，即使再扩大手术范有些肿瘤易于有血道播散，即使再扩大手术范围，其治疗效果亦未能有明显提高。围，其治疗效果亦未能有明显提高。肿瘤的外科治疗肿瘤的外科治疗一、肿瘤外科的
29、术前准备 肿瘤的手术治疗和范围常较大，需要同时肿瘤的手术治疗和范围常较大，需要同时做原发灶的广泛切除及区域淋巴结的清除。有做原发灶的广泛切除及区域淋巴结的清除。有时亦需要同时切除多个脏器，因而手术治疗前时亦需要同时切除多个脏器，因而手术治疗前还须对病变做出正确的分期，以选择恰当的治还须对病变做出正确的分期，以选择恰当的治疗方法，选择根治性切除还是姑息性切除，或疗方法，选择根治性切除还是姑息性切除，或采用手术与其他方法的综合治疗等。采用手术与其他方法的综合治疗等。手术前必须对病情做出正确的分期，以便手术前必须对病情做出正确的分期，以便作为选择正确治疗方法的依据，亦是比较各种作为选择正确治疗方法的
30、依据，亦是比较各种治疗方法的效果以及正确估计预后的依据。目治疗方法的效果以及正确估计预后的依据。目前常用的分期方法是国际抗癌联盟（前常用的分期方法是国际抗癌联盟（UICCUICC）制）制定的定的TNM分期法。分期法。国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）的）的TNM分类分类 T表示原发肿瘤的范围，用表示原发肿瘤的范围，用T1T4表示浸润范围的递增，表示浸润范围的递增，T0表示未发现原发瘤，表示未发现原发瘤，Tis表示原位癌。表示原位癌。N表示区域淋巴表示区域淋巴结情况，用结情况，用N1N3表示转移程度的递增，表示转移程度的递增，N0表示无区表示无区域淋巴结转移。域淋巴结转移。M表示远处转移，表
31、示远处转移，M0表示无远处转移，表示无远处转移，M1表示有远处转移。表示有远处转移。分期需要参考组织学分级时，用分期需要参考组织学分级时，用G表示。表示。G1为高分化，为高分化，G2为中分化，为中分化，G3为低分化，为低分化，G4为未分化。为未分化。TNM分期尚有其他分类：分期尚有其他分类：临床治疗前的分期临床治疗前的分期(cTNM)手术分期手术分期(sTNM)病理分期病理分期(pTNM)有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠、结肠癌应用和点肠、结肠癌应用和点Dukes分期、乳腺癌分期、乳腺癌应用的应用的Columbia分期等。分期等。肿瘤手术治疗前必须对病
32、情及病人的一般情况肿瘤手术治疗前必须对病情及病人的一般情况以及手术对机体功能的影响做出正确的估计。以及手术对机体功能的影响做出正确的估计。病人的一般情况病人的一般情况 肿瘤患者的平均年龄较高，肿瘤患者的平均年龄较高，因此术前须正确估计病人的一般情况能否耐受因此术前须正确估计病人的一般情况能否耐受手术，心、肺、肝、肾等的功能是否适合手术。手术，心、肺、肝、肾等的功能是否适合手术。手术对正常生理功能扰乱的程度手术对正常生理功能扰乱的程度 如肺切除后如肺切除后对肺功能的影响，肝部分切除后对肝功能的影对肺功能的影响，肝部分切除后对肝功能的影响，肢体肿瘤手术后对运动功能的影响等。注响，肢体肿瘤手术后对运
33、动功能的影响等。注意术后的生活质量，手术后的生活质量要越接意术后的生活质量，手术后的生活质量要越接近正常越好。近正常越好。手术的复杂程度及手术并发症及死亡率手术的复杂程度及手术并发症及死亡率 疑疑难复杂的手术本身有较高的并发症及一定的难复杂的手术本身有较高的并发症及一定的死亡率，但有时即使手术较小或姑息性手术死亡率，但有时即使手术较小或姑息性手术对一般情况较差的病人亦有较大的危险性，对一般情况较差的病人亦有较大的危险性，因而必须根据病人本身的情况而选择合适的因而必须根据病人本身的情况而选择合适的手术治疗方式。手术治疗方式。麻醉的选择麻醉的选择 良性肿瘤可以采用局麻或其他良性肿瘤可以采用局麻或其
34、他合适的麻醉方式，而恶性肿瘤常不宜用局部合适的麻醉方式，而恶性肿瘤常不宜用局部麻醉。如果病人一般情况较弱，近期有心脏麻醉。如果病人一般情况较弱，近期有心脏病、肺水肿等情况，则任何麻醉均须注意慎病、肺水肿等情况，则任何麻醉均须注意慎重选择。重选择。二、肿瘤外科的治疗原则二、肿瘤外科的治疗原则 肿瘤手术治疗的目的是希望能将局部病灶肿瘤手术治疗的目的是希望能将局部病灶及区域淋巴结彻底切除，达到治愈的目的，但及区域淋巴结彻底切除，达到治愈的目的，但有时手术仅能达到姑息的目的，或与其他治疗有时手术仅能达到姑息的目的，或与其他治疗方法配合争取最佳的疗效。方法配合争取最佳的疗效。因而肿瘤外科的医师应当不同于
35、一般外科医师，因而肿瘤外科的医师应当不同于一般外科医师，降了掌握肿瘤的生物不特性及手术操作技巧外，降了掌握肿瘤的生物不特性及手术操作技巧外，还应熟悉肿瘤的其他治疗方法，如放疗、化疗、还应熟悉肿瘤的其他治疗方法，如放疗、化疗、内分泌治疗及基因治疗等方法，对肿瘤的治疗内分泌治疗及基因治疗等方法，对肿瘤的治疗要有全面的了解，综合设计每个病人的具体治要有全面的了解，综合设计每个病人的具体治疗方案，以达到最佳的治疗效果。疗方案，以达到最佳的治疗效果。选择手术治疗方法时应注意：选择手术治疗方法时应注意：v选择那些可以单用手术治疗来达到治疗目的的选择那些可以单用手术治疗来达到治疗目的的病例病例 良性肿瘤可以
36、单用手术，而恶性肿瘤则良性肿瘤可以单用手术，而恶性肿瘤则须根据肿瘤的生物学特性、病期等决定。须根据肿瘤的生物学特性、病期等决定。v考虑手术后局部的控制情况及与功能损伤间的考虑手术后局部的控制情况及与功能损伤间的关系关系 在达到根治的目的下，应尽量使外形及在达到根治的目的下，应尽量使外形及功能达到越接近正常越好。功能达到越接近正常越好。v选择最佳的综合治疗方案选择最佳的综合治疗方案 使局部病灶得以控使局部病灶得以控制，并能防止远处转移。制，并能防止远处转移。三、预防肿瘤医源性播散三、预防肿瘤医源性播散 医源性播散是指医护人员在为病人诊治过程医源性播散是指医护人员在为病人诊治过程中，由于检查或操作
37、的不当所引起的肿瘤的播中，由于检查或操作的不当所引起的肿瘤的播散。恶性肿瘤的诊治不同于一般疾病，任何的散。恶性肿瘤的诊治不同于一般疾病，任何的检查或操作不当均可引起肿瘤的播散。肿瘤的检查或操作不当均可引起肿瘤的播散。肿瘤的播散途径及形式与肿瘤本身的生物学行为、机播散途径及形式与肿瘤本身的生物学行为、机体的免疫功能有关。体的免疫功能有关。1防止肿瘤细胞的播散防止肿瘤细胞的播散v术前检查应酬轻柔，防止粗暴的检查，减少检术前检查应酬轻柔，防止粗暴的检查，减少检查次数。肢体的恶性肿瘤术前应尽可能减少肢查次数。肢体的恶性肿瘤术前应尽可能减少肢体的活动，防止肌肉伸缩、牵拉。体的活动，防止肌肉伸缩、牵拉。v
38、术前皮肤准备时应轻巧，减少局部磨擦以防止术前皮肤准备时应轻巧，减少局部磨擦以防止癌细胞的局部播散或进入脉管。癌细胞的局部播散或进入脉管。v恶性肿瘤手术时尽量不用局部麻醉，局部麻醉恶性肿瘤手术时尽量不用局部麻醉，局部麻醉亦使局部组织水肿，组织间力增高，易造成肿亦使局部组织水肿，组织间力增高，易造成肿瘤细胞的播散。而且解剖困难。瘤细胞的播散。而且解剖困难。v手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。v手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。v手术时多用锐性分离、少用钝性分离。应用电手术时多用锐性分离、少用钝性分离。应用电刀切割，
39、可使小的淋巴管或血管封闭，不仅减刀切割，可使小的淋巴管或血管封闭，不仅减少出血而且减少癌细胞进入脉管的机会，同时少出血而且减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀可杀灭癌细胞，可减少癌肿复发转移。电刀可杀灭癌细胞，可减少癌肿复发转移。v手术时先结扎静脉，再结扎动脉，以防止血道手术时先结扎静脉，再结扎动脉，以防止血道播散。播散。v先处理肿瘤的周围部分，再处理邻近部分。一先处理肿瘤的周围部分，再处理邻近部分。一般应将原发灶与区域淋巴结做整块的切除。般应将原发灶与区域淋巴结做整块的切除。2防止癌细胞的局部种植防止癌细胞的局部种植 v创面及切缘应用纱布垫保护。创面及切缘应用纱布垫保护。v肿瘤如果有溃疡或菜花
40、样外翻时，可用手术巾肿瘤如果有溃疡或菜花样外翻时，可用手术巾保护，或用塑料布、纱布将其保护，使其与正保护，或用塑料布、纱布将其保护，使其与正常组织及创面隔离，可减少术后感染及瘤细胞常组织及创面隔离，可减少术后感染及瘤细胞的污染。消化道肿瘤亦应用纱布等包扎，避免的污染。消化道肿瘤亦应用纱布等包扎，避免直接接触。直接接触。v切除的范围要充分，恶性肿瘤要切除病变周围切除的范围要充分，恶性肿瘤要切除病变周围一定范围的正常组织。一定范围的正常组织。v手术中器械要勤更换，用过的器械应用蒸馏水手术中器械要勤更换，用过的器械应用蒸馏水或氯化高汞液洗净后再用。或氯化高汞液洗净后再用。v结、直肠癌术后局部复发，常
41、在吻合口部或切结、直肠癌术后局部复发，常在吻合口部或切口附近，因而手术时在搬动肿瘤前先用纱布结口附近，因而手术时在搬动肿瘤前先用纱布结扎肿瘤上、下端肠管，防止瘤细胞种植创面及扎肿瘤上、下端肠管，防止瘤细胞种植创面及沿肠管播散，在吻合前先用沿肠管播散，在吻合前先用1 1：10001000二氯化汞液二氯化汞液冲洗两端肠腔。冲洗两端肠腔。v手术结束，缝合创面前可以用抗癌药物如氮芥、手术结束，缝合创面前可以用抗癌药物如氮芥、顺氯氨铂顺氯氨铂(DDP)以及蒸馏水等冲洗创面，随后再以及蒸馏水等冲洗创面，随后再逐层缝合。逐层缝合。四、原发灶的切除四、原发灶的切除 肿瘤的根治性手术是指对原发灶做广泛切肿瘤的根
42、治性手术是指对原发灶做广泛切除，同时连同周围区域淋巴结做整块的切除。除，同时连同周围区域淋巴结做整块的切除。恶性肿瘤可以自局部向周围组织浸润、扩展及恶性肿瘤可以自局部向周围组织浸润、扩展及扩散。因而扩散。因而原发灶的手术治疗原则原发灶的手术治疗原则是切除原发是切除原发灶及其可能受累的周围组织。如乳腺癌的手术灶及其可能受累的周围组织。如乳腺癌的手术须将全乳腺切除，在保留乳房手术时亦必须做须将全乳腺切除，在保留乳房手术时亦必须做到切缘无残留肿瘤细胞，到切缘无残留肿瘤细胞，肿瘤在某一器官成组织时则要将该器官全部肿瘤在某一器官成组织时则要将该器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、结肠癌等，或大部切除，如肺
43、癌、胃癌、结肠癌等，原发灶已与周围邻近脏器有粘连或侵犯时，原发灶已与周围邻近脏器有粘连或侵犯时，必要时可将邻近脏器一并切除。如胃癌侵犯必要时可将邻近脏器一并切除。如胃癌侵犯肝左叶时可将受累的肝左叶一并切除。肝左叶时可将受累的肝左叶一并切除。手术切除的范围除根据病灶大小、受累部手术切除的范围除根据病灶大小、受累部位而定外，还必须根据肿瘤的生物学特性而位而定外，还必须根据肿瘤的生物学特性而定，同时亦必须了解肿瘤的病理知识，以确定，同时亦必须了解肿瘤的病理知识，以确定具体肿瘤的切除范围。如皮肤基底细胞癌定具体肿瘤的切除范围。如皮肤基底细胞癌以局部浸润性生长为主，很少有淋巴道及血以局部浸润性生长为主，
44、很少有淋巴道及血道转移，因而于术以局部治疗为主，切除范道转移，因而于术以局部治疗为主，切除范围距肿瘤围距肿瘤23cm即可，不必要同时做区域淋即可，不必要同时做区域淋巴结的清除。巴结的清除。根治性手术根治性手术时对原发病灶应尽量做彻底的时对原发病灶应尽量做彻底的切除，然而手术的大小有时对生存率的影响不切除，然而手术的大小有时对生存率的影响不大，因为有些肿瘤在手术治疗时可能已有亚临大，因为有些肿瘤在手术治疗时可能已有亚临床的微小转移灶存在，然而局部的彻底切除，床的微小转移灶存在，然而局部的彻底切除，毕竟可使病灶得到控制、有助于减少局部复发毕竟可使病灶得到控制、有助于减少局部复发及远处转移。及远处转
45、移。治愈性手术治愈性手术是尽可能地控制原发病灶，防是尽可能地控制原发病灶，防止局部复发，以达到根治目的的手术。如果病止局部复发，以达到根治目的的手术。如果病灶已超过根治性手术的范围或有严重的脏器功灶已超过根治性手术的范围或有严重的脏器功能障碍，或年老体弱不能耐受根治性手术时，能障碍，或年老体弱不能耐受根治性手术时，则不宜勉强施行，可根据病情采用姑息性手术则不宜勉强施行，可根据病情采用姑息性手术或用其他治疗方法。或用其他治疗方法。五、淋巴结的清除五、淋巴结的清除 淋巴结清除在肿瘤治疗中的作用主要有二：淋巴结清除在肿瘤治疗中的作用主要有二：一是清除有转移的淋巴结，提高治疗效果；一是清除有转移的淋巴
46、结，提高治疗效果；二是为了临床的正确分期。二是为了临床的正确分期。临床已有明确转移的淋巴结，除了对放疗临床已有明确转移的淋巴结，除了对放疗感的肿瘤感的肿瘤(如鼻咽癌、精原细胞瘤等如鼻咽癌、精原细胞瘤等)可以用放可以用放射治疗外，一般均须应用手术做淋巴结的清除，射治疗外，一般均须应用手术做淋巴结的清除，如胃癌、结肠癌、乳腺癌等，在脏器切除的同如胃癌、结肠癌、乳腺癌等，在脏器切除的同时连同周围淋巴结一并清除。时连同周围淋巴结一并清除。对于有些肿瘤，如头颈部肿瘤、乳腺癌、阴茎对于有些肿瘤，如头颈部肿瘤、乳腺癌、阴茎癌等，在临床上未们及肿大淋巴结时，是否做癌等，在临床上未们及肿大淋巴结时，是否做预防性
47、淋巴结清除术存在争论。预防性淋巴结清除术存在争论。争论之一争论之一是区是区域淋巴结对肿瘤的转移是否有防御或屏障作用域淋巴结对肿瘤的转移是否有防御或屏障作用?手术清除未转移淋巴结是否会影响局部的免疫手术清除未转移淋巴结是否会影响局部的免疫功能功能?争论之二争论之二对无转移淋巴结时做预防性清除，对无转移淋巴结时做预防性清除，与临床出现转移时做治疗性清除是否相似与临床出现转移时做治疗性清除是否相似?对临床已有淋巴结转移的病例，做淋巴结对临床已有淋巴结转移的病例，做淋巴结清除术能提高治疗效果，但淋巴结无转移的病清除术能提高治疗效果，但淋巴结无转移的病例则做淋巴结清除非但未能提高疗效，而且可例则做淋巴结
48、清除非但未能提高疗效，而且可能有一定的后遗症。如乳腺癌做腋淋巴结清除能有一定的后遗症。如乳腺癌做腋淋巴结清除后，可能引起患者上肢的淋巴水肿、功能障碍后，可能引起患者上肢的淋巴水肿、功能障碍等后遗症。等后遗症。肿瘤治疗首次治疗的正确与否是提高治疗肿瘤治疗首次治疗的正确与否是提高治疗效果的关键。首次治疗的正确、彻底能使病人效果的关键。首次治疗的正确、彻底能使病人得到治愈的机会；反之如果首次治疗不彻底，得到治愈的机会；反之如果首次治疗不彻底，并未根据肿瘤手术的原则操作及给予合理的综并未根据肿瘤手术的原则操作及给予合理的综合治疗，则复发机会增多。复发后再治疗，不合治疗，则复发机会增多。复发后再治疗，不
49、仅手术的范围扩大，同时亦大大减少了根治的仅手术的范围扩大，同时亦大大减少了根治的可能性。可能性。手术操作的技巧与手术后的疗效、生存率、手术操作的技巧与手术后的疗效、生存率、并发症有一定的关系。按照肿瘤手术的原则操并发症有一定的关系。按照肿瘤手术的原则操作，改进手术技巧，可提高手术切除率，防止作，改进手术技巧，可提高手术切除率，防止肿瘤细胞的播散、减少并发症的发生。手术操肿瘤细胞的播散、减少并发症的发生。手术操作的好坏、淋巴结清除是否彻底、原发灶的切作的好坏、淋巴结清除是否彻底、原发灶的切除范围是否恰当，均直接影响疗效。除范围是否恰当，均直接影响疗效。六、肿瘤的姑息性手术六、肿瘤的姑息性手术 1
50、原发灶的姑息性切除原发灶的姑息性切除 姑息性手术是指对原发灶或其转移的病灶姑息性手术是指对原发灶或其转移的病灶切除时已达不到根治的目的，而将肿瘤切除的切除时已达不到根治的目的，而将肿瘤切除的目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消除某些不能耐受的症状；或用一些简单的于术，除某些不能耐受的症状；或用一些简单的于术，防止或解除一些可能发生的症状或并发症，以防止或解除一些可能发生的症状或并发症，以提高病人的生活质量。提高病人的生活质量。如消化道肿瘤的姑息切除或改道手术，可如消化道肿瘤的姑息切除或改道手术，可以解除一些症状，防止肿瘤的出血、防止空腔以解除一些症状
