1、肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断名词与定义名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（，），）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （，），）肺梗死（肺梗死（，），）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （，），）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （，），）流行病学情况流行病学情况 发病率发病率 美国：美国：，年发病万人，年发病万人 法国：年发病数法国：年发病数 万万 英国：住院英国：住院 万年万年 阜外医院：例住院肺血管疾病调查，肺阜外医院：例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位 朝阳医院年历年肺栓塞收治情况朝阳医院年历年肺栓塞收治情况 年份年份例数例数累计平均累计平均 流行病学情况流行病学情况 临床
2、误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率 假阳性率假阳性率 正确诊断率正确诊断率 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为 国内另一组例肺栓塞误诊例（）国内另一组例肺栓塞误诊例（）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到 国内两组尸检报告，在例及例中生前作国内两组尸检报告，在例及例中生前作出诊断者分别为（例）及（例）。出诊断者分别为（例）及（例）。据国外资料，误诊中年代主要为漏诊，据国外资料，误诊中年代主要为漏诊，年代以后又主要为过诊。年代以后又主要为过诊。流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗死亡率；不治疗死亡率；经治
3、疗死亡率可降至。经治疗死亡率可降至。例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 非抗凝治疗组 肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少”多发性多发性多不规范治疗多不规范治疗多学科性多学科性少诊断少诊断凝血机制凝血机制 经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子凝血因子 为底物的连锁反为底物的连锁反应。应。内源性凝血途径：从内源性凝血途径：从 到到 形成过程形成过程 外源性凝血途径：组织因子接触血液启外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血动凝血 共同通路：共同通路：到纤维蛋白形成到纤维蛋白形成 修正的瀑布学说修正的瀑布学说
4、启动阶段：强调组织因子途径负责凝血启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动过程启动 放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与与,和和 接触因子途径激肽酶激肽酶原抗凝血酶 组织因子途径组织损害组织因子 纤维蛋白原纤维蛋白单体抑制物肝素辅因子蛋白蛋白抑制物蛋白激活抑制凝血机理凝血机理凝血因子凝血因子 接触活化凝血蛋白接触活化凝血蛋白 因子、因子、因子，前激肽释放酶，高分因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原子量激肽原 组织因子组织因子 维生素依赖性凝血因子维生素依赖性凝血因子 因子因子（凝血酶原）、（凝血酶原）、凝血辅因子凝血辅因子 因子因子和和抗凝系统与血栓形成抗凝系
5、统与血栓形成 细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白蛋白抗凝系统蛋白蛋白抗凝系统 表面结合抑制物表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（）组织因子途径抑制物（）丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶抗凝血酶（）抑制物抑制物 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 抗纤溶酶抗纤溶酶 巨球蛋白巨球蛋白 辅因子抑制物辅因子抑制物 产生部位：肝细胞与血管内皮细胞产生部位：肝细胞与血
6、管内皮细胞 作用：灭活因子作用：灭活因子与凝血酶、与凝血酶、激肽释放酶、纤溶酶、激肽释放酶、纤溶酶 作用部位：血管内皮细胞表面作用部位：血管内皮细胞表面 作用机制：与被结合到血管内皮表面的作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活激活的凝血因子结合而使之灭活肝素（）肝素（）结构与生理效应结构与生理效应 肥大细胞合成，分子量之间肥大细胞合成，分子量之间 抗凝作用抗凝作用 直接抗凝机制直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（凝蛋白（、肝素辅因子、肝素辅因子）结合）结合 肝素抗凝作用机制肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性增强
7、血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能增强血管内皮抗凝功能 促进纤溶促进纤溶肝素（）肝素（）肝素的分子量与抗凝活性肝素的分子量与抗凝活性 是大小不等的多组分复合物是大小不等的多组分复合物 分子量分子量 开始升高开始升高 阻塞阻塞:升高升高 阻塞阻塞:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 :出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 反射机制反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺肺体循环反射：引起血压下降、心动体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止徐缓、呼吸停止 肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状
8、动脉反射：心肌缺血坏死 肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 体液因素体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、羟色胺、缓激肽、前列腺素等。粒、释放组胺、羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学
9、改变。液动力学改变。对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 肺通气灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，肺通气灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受
10、限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除影响氧合与二氧化碳排除临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功
11、能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难（）（）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。心绞痛相鉴别。胸痛（）胸痛（）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 晕厥（）晕厥（）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞
12、或重急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（）咯血（）休克肘静脉压监测的重要性休克肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等其他，深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸 肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎 胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变 肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征 心动过速心动过速
13、右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大肝大 下肢水下肢水肿肿 深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征下肢静脉下肢静脉 肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺静脉），左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（）是肺栓塞的标栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（）是肺栓塞的标志（）。志（）。腘静脉堵塞可引
14、起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差 即有诊断意义。约下肢静脉血栓形即有诊断意义。约下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。成患者物理检查正常。临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺
15、动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺栓塞分型肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型 大面积：临床表现休克或低血压大面积：临床表现休克或低血压 标准：标准：或下降幅度或下降幅度，持续以上。除外，持续以上。除外其它引起血压下降的因素。其它引起血压下降的因素。非大面积非大面积 次大面积
16、：有右心功能不全表现或超声次大面积：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能减弱肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊辅助检查辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部线平片胸部线平片 超声心动图超声心动图 血浆二聚体血浆二聚体 核素肺通气灌注显像核素肺通气灌注显像 螺旋和电子束螺旋和电子束 磁共振成像（）磁共振成像（）肺动脉造影肺动脉造影确诊手段确诊手段动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低
17、碳酸血症低碳酸血症()增大增大（）（）正常值为正常值为 注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞肺血管床堵塞 可可 一组确诊肺栓塞一组确诊肺栓塞 一组例证实者一组例证实者 尚有大块肺栓塞尚有大块肺栓塞,结论：正常不支持肺栓塞，但也不能完结论：正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。发现肺栓塞有低氧血症，低碳酸血症，发现肺栓塞有低氧血症，低碳酸血症，（）（）增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图心电图 征征 波改变和段异常波改变和段异常 肺型波肺型波 完全或不完全性右束完全或不完全性右束支传导阻滞支传
18、导阻滞 注意动态观察心电图注意动态观察心电图的变化的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析 示 导导导导导导 示导波倒置胸部线平片胸部线平片 异常率约占。异常率约占。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(隆起隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、
19、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达。性和特异性可达。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动
20、脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆二聚体血浆二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物 敏感性，特异性敏感性，特异性 检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，：溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标 陈旧血栓，不升高新旧血栓判断陈旧血栓，不升高新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管二聚体正常，还应进行其临床高度怀疑，尽管二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正它检查
21、，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气灌注扫描结果判读核素肺通气灌注扫描结果判读 评价标准：正常，高度可能，中度可能，低评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常线胸片通常可以排除肺栓塞结合正常线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气灌注扫描结果的意义通气灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性均正常均正常 排除排除 正
22、常正常 典型缺损典型缺损 可诊断可诊断失调失调 高度可能高度可能 失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 失调失调 低度可能低度可能 肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果,正常 高度可能性 不能诊断性 :肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系()扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊（阳性率）确诊（阳性率）高度可能高度可能 （）（）中度可能中度可能 （）（）低度可能低度可能 （）（）正常或接近正常正常或接近正常 （）（）合计合计 是否必需都做通气扫描？扫描复查问题是否必需都做通气扫描？扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对通气扫描
23、本身并无诊断价值，但有利于对灌灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。估复发有好处。临床常见假阳性情况临床常见假阳性情况 血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性
24、局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；肺切除术后；螺旋、电子束螺旋、电子束 敏感性，特异性敏感性，特异性 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下检出率低对段以下检出率低（）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈（）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）
25、。（）间接征象：（）间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉造影肺动脉造影 敏感性，特异性敏感性，特异性 主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造影剂排空延迟 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟流延迟例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断 病人数病人数 肯定肺栓塞肯定肺栓塞 可能肺栓塞可能肺栓塞 模棱模棱 两可两可 阴阴 性性 专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占严重并发症，
26、死亡率严重并发症，死亡率的影像学诊断的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感性，下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感性，特异性特异性 肢体阻抗容积图（）：北美普遍应用，国内较肢体阻抗容积图（）：北美普遍应用，国内较少使用少使用 下肢静脉造影：诊断的金标准，适用于无创检下肢静脉造影：诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。查不能确定诊断时。核素静脉造影核素静脉造影推荐的决策树模型诊断策略推荐的决策树模型诊断策略 的诊断策略的诊断策略 力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤 主要内容主要内容:临床疑似诊断、排除诊断、的诊断临床疑似诊断、排除诊断、
27、的诊断 核素通气灌注扫描为核心核素通气灌注扫描为核心 肺动脉造影作为确诊的肺动脉造影作为确诊的“金标准金标准”缺缺 点：点：诊断思维简单化，易使思路混淆诊断思维简单化，易使思路混淆 模糊了不同检查手段的目的及其在确诊过模糊了不同检查手段的目的及其在确诊过程中的地位程中的地位 形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱操作上的混乱 的决策树模型特点的决策树模型特点 更合理的安排不同检查手段的次序更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能
28、带来的并发症减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后最终改善患者预后合理诊断策略的目标合理诊断策略的目标中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）致病因素的诊断（求因）特点：特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检各单位可根据各自设备条件的不同，合理安
29、排检查程序查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略比较适合国内情况的诊断策略 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊 存在危险因素，特别是并存多个危存在危险因素，特别是并存多个危险因素险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查析等基本检查 尽快常规行二聚体检测（法）尽快常规行二聚体检测（法）超声心动
30、图检查超声心动图检查 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病对疑诊病例合理安排进一步检查以明确诊断对疑诊病例合理安排进一步检查以明确诊断 四项确诊手段：四项确诊手段：核素肺通气灌注扫描（核素肺通气灌注扫描（）螺旋（）肺动脉造影电子束（）螺旋（）肺动脉造影电子束（）磁共振成像肺动脉造影（）磁共振成像肺动脉造影（）肺动脉造影（）肺动脉造影（）上述四项检查均可同时进行下腔静上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查脉系检查 检查措施的选择检查措施的选择 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具有赖于操作、阅片者的经验
31、和医院的具体情况体情况 必要时需要多种确诊措施的相互结合必要时需要多种确诊措施的相互结合 针对不同检查措施的敏感性与特异性针对不同检查措施的敏感性与特异性 各种检查的应用定位还需进一步的临各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实床研究证实 寻找的成因和危险因素寻找的成因和危险因素 成因成因 超声检查、核素或线静脉造影、等超声检查、核素或线静脉造影、等 积极明确是否并存积极明确是否并存 危险因素危险因素 进行临床评估并安排相关检查进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施措施 危险因素包括原发性和继发性危险因素包括原发性和继发性两类两类综上所述，归纳综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE（疑诊疑诊）危险因素、临床危险因素、临床 ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测（检测（ELISA）超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊确诊）核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影肺动脉造影 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素（求因求因）
