1、慢性乙型肝炎中医证治研究慢性乙型肝炎中医证治研究广州中医药大学一附院内科广州中医药大学一附院内科罗日永教授罗日永教授一、病因病机一、病因病机病因病因：湿热为患“湿热余邪残未尽”病机病机：肝郁脾虚“肝郁脾虚气血虚”病位病位：肝、睥、肾三脏李明钊等认为：李明钊等认为：v可以概括为毒侵、气郁、正虚、可以概括为毒侵、气郁、正虚、血阻四个方面。血阻四个方面。v湿热毒邪是慢性肝炎的根本原因湿热毒邪是慢性肝炎的根本原因v肝气郁结是慢性肝炎的基本病机。肝气郁结是慢性肝炎的基本病机。贵襄平等认为：贵襄平等认为：v湿热疫毒是乙肝致病主要原因v痰浊瘀血是乙肝发病后的病理产物v湿、毒、痰、瘀是贯穿乙肝发病的始终“湿热
2、疫毒兼痰瘀，肝郁脾肾气血虚”二、辨证分型二、辨证分型v湿热134例（占 6.32）v脾虚597例（占28.15）v肝郁785例（占37.01）v阴虚179例（占 8.44）v血瘀426例（占20.10）以上五个证型包括了中医治疗慢性肝炎的重点，有较好的指导治疗价值。有人综合文献报道：收纳2121例，分证型46种，实际上出现最多的是以下5种：1983年全国传染病、寄生虫会议拟订证型：v湿 热 未 尽v肝 郁 脾 虚v脾 肾 阳 虚v气 阴 两 虚v气 滞 血 瘀1984年南宁会议修订“病毒性肝炎”防治方案：v湿湿 热热 未未 尽尽v肝肝 郁郁 脾脾 虚虚v肝肝 肾肾 阴阴 虚虚v脾脾 肾肾 阳阳
3、 虚虚v气气 阴阴 两两 虚虚v气气 滞滞 血血 瘀瘀1991年天津会议分为:v肝 郁 脾 虚v湿 热 中 阻v脾 肾 阳 虚v肝 肾 阴 虚v瘀 血 阻 络三、常见证型实质研究三、常见证型实质研究1.湿热留滞v该型病理多见慢迁肝，表现肝细胞变性与轻度炎症改变，以胃肠功能失调为主证，ALT长期不降或易于反复，研究表明此型患者血清TNF和SIL2R水平明显高于其他证型，T淋巴细胞亚群CD4、CD8值变化不大，CD4/CD8值正常或接近正常。肝郁脾虚v本型病理特点“虚实错杂，以虚为主”，多见慢活肝，病理多表肝细胞变性及轻度炎症，ALT呈波动性升高，副交感神经功能偏亢，细胞免疫功能低下，虚证IgG、
4、IgA、IgM明显升高多于实证。肝肾阴虚v多见于慢活肝，病理显示肝细胞变性、炎症、坏死及纤维增生，若表现阴虚火旺者则垂体肾上腺皮质功能亢进，另外可见甲状腺功能偏亢，特异性细胞免疫功能亢进，IgG、IgA、IgM有较明显升高气滞血瘀气滞血瘀未慢肝病变中心，本型病理提示肝细胞变性、炎症和坏死，大多有不同程度的纤维组织增生。血瘀证病理实质有四大特点：（1）浓（2）粘（3）凝（4）聚四、辨证施治清热利湿v清热利湿，对湿的治疗应贯穿与慢性肝炎的治疗始终v清热利湿法常用茵陈四苓散加味：v药用：茵陈 茯苓或土茯苓 猪苓 白术 泽泻 郁金 鸡骨草 珍珠草之类健脾化湿v“见肝之病，知肝传睥，当先实睥实睥则肝自愈
5、，此治肝补脾之妙也”金匮要略。v实睥：1.健脾化湿：茯苓、猪苓、白术、泽泻、党参2.运睥消导：山楂子、布渣叶、谷牙、麦芽、鸡内金、火炭目疏肝解郁肝气郁滞是慢性肝 病的主要病机v药用：郁金、柴胡、白芍、白背叶根、素馨花、合欢花、川楝子、丹皮、枳壳、青皮、川芎。滋养肝肾v一贯煎、二至丸v沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、首乌、生地、当归活血化瘀v药用五灵脂、蒲黄、桃仁、红花、莪术、益母草、川芎、田七、赤芍、茜根、丹参。五、辨证基础上结合化验指标用药（一）中药抗病毒治疗的研究（一）中药抗病毒治疗的研究v郑民实等先后对2000多种中草药的水和乙醇提取物进行抗乙肝病毒表面抗原的筛选，结果显示：具有较强抑制作用
6、的有90多种，如贯众、黄芪、大黄、桑寄生、石榴皮、虎杖、丹参等。（一）中药抗病毒治疗的研究v蒋锡源等 免疫生化试验考虑比较50多种治疗肝炎中草药等HBV-DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAg体外活性抑制作用，结果显示有显著抑制作用的有：板蓝根、虎杖、田基黄、大黄、茵陈、栀子。（一）中药抗病毒治疗的研究v谢志春采用反向间接血凝体外试验，从200种常用中草药中筛选出珍珠草、丹参、五倍子、桑椹子、仙茅等五种药物可使HBsAg滴度从1：132768降至1：16。v进一步在树 体内进行抗乙肝病毒抑制试验，结果表明珍珠草及五倍子有较强抗HBsAg作用。（一）中药抗病毒治疗的研究v李文用HBV-DNA
7、斑点杂交法对100种中草药与13种中西药制剂及复方进行体外抑制HBV-DNA试验，显示：贯众、佩兰、荔枝核、珍珠草、黄柏、茯苓、大黄、丹参、大活血、犁头草与茵陈蒿汤、小承气汤多高效。（一）中药抗病毒治疗的研究v杨鉴英研究治疗肝炎常用80多种中草药体外抑制HBV-DNA试验，发现66种对HBV-DNA有抑制作用，以蚤休、北山豆根、虎杖、白英、大黄、丹参、赤芍、首乌8种最强。（一）中药抗病毒治疗的研究v韩国也有学者研究认为地榆、诃韩国也有学者研究认为地榆、诃子、掌叶大黄、丁香等具有子、掌叶大黄、丁香等具有HBV-DNA聚合酶抑制作用。聚合酶抑制作用。（一）中药抗病毒治疗的研究叶下珠的研究v1982
8、年印度学者首次报道苦味叶下珠对HBsAg有灭活作用。v陈亚西等用麻鸭乙肝动物模型进行不同产地中草药叶下珠抗鸭乙肝病毒疗效研究结果表明：广西 叶下珠、云南叶下珠能使鸭血清HBV-DNA水平下降，重庆叶下珠无此作用。（一）中药抗病毒治疗的研究叶下珠的研究v有实验表明：叶下珠的醇提取物在体外HBV抗原有较强抑制作用，但越分离纯化，其活性越低。v提示叶下珠灭活HBV抗原可能是多种成分协同作用。（一）中药抗病毒治疗的研究水芹水芹 v水芹对HBV-DNA 有明显抑制作用。其机理为抑制HBV-DNA聚合酶，制止病毒的复制。（一）中药抗病毒治疗的研究诃子诃子v有学者发现诃子、地榆、覆盆子、掌叶大黄的提取物可抑制乙肝病毒DNA 聚合酶（HBV-DNAP）并结合HBsAg,其中以诃子。（二）降酶的研究六、存在问题和研究展望六、存在问题和研究展望谢 谢！
