1、优化优化PCI抗栓治疗策略抗栓治疗策略刘刘 健健北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略围手术期常规双联抗血小板治疗策略已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐n2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南心肌血运重建指南n2010 中国中国STEMI更新指南更新指南n2009 ACC STEMI 和和PCI更新指南更新指南 n2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南n2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南n2007 ESC NSTE-ACS指南指南 不断积累的临床证据
2、证实不断积累的临床证据证实:PCI围手术期围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益1.Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533.2.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 24203.Sabatine MS，et al.JAMA 2005;294:1224-1232.PCIPCI存在急性期和长期缺血风险，存在急性期和长期缺血风险，提示临床需更强、更快的血小板抑制提示临床需更强、更快的血小板抑制24小时小时发生率：发生率：0.6%数天数天数周数周发生率：发生
3、率：6.4%1212个月个月发生率：发生率：615%11年年发生率：发生率：20%急性急性支架内血栓形成支架内血栓形成亚急性亚急性支架内血栓形成支架内血栓形成支架再狭窄支架再狭窄晚期支架内血栓形成晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件导致再发缺血事件J Invasive Cardiol.2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B优化优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨n 急性期治疗策略探讨n 氯吡格雷理想剂量探索n 不同人群抗栓策略探索优化优化PCIPCI抗栓策略探讨抗栓策略探讨n 维持阶段治疗策略探讨n
4、 高剂量疗效评估n 高剂量安全性权衡PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？实现进一步临床获益？ACS领域抗血小板治疗现况领域抗血小板治疗现况n 氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险，PCI患者获益尤为显著。n 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用n 阿司匹林n 非大规模的RCTs在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量 (300-325 mg)与低剂量(75-100mg)的作用CURRENT OASIS 7:拟行早期PCI介
5、入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题 氯吡格雷高剂量氯吡格雷高剂量 vs.标准剂量标准剂量:疗效疗效(预防缺血性事件预防缺血性事件)安全性安全性(严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)ASA 高剂量高剂量*vs.低剂量低剂量:疗效疗效(预防缺血性事件预防缺血性事件)安全性安全性(严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型），计划在段抬高型），
6、计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA 300mg;第230天 300325mg/day 低剂量=第一天ASA 300mg;第230天75100mg/day剂量加倍组vs标准剂量组方案1*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组治疗组氯吡格雷（氯吡格雷（波立维波立维）剂量剂量*第第1天天(负荷量负荷量)第第 27天天（维持量）（维持量）第第 8 30天天（维持量）（维持量）剂量加倍组剂量加倍组8片波立维片剂片波立维片剂(600mg)2片波
7、立维片剂片波立维片剂(150mg)1片片 波立维片剂波立维片剂标准剂量组标准剂量组4片波立维片剂片波立维片剂(300mg)和和4片安慰剂片安慰剂1片波立维片剂片波立维片剂(75mg)和和 1片安慰剂片安慰剂1片波立维片剂片波立维片剂1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.阿司匹林剂量阿司匹林剂量*高剂量组高剂量组低剂量组低剂量组300-325 mg/d75-100 mg/d 2009ESC最新公布：拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验25,087例例ACS患者患者(UA/NSTEMI 70
8、.8%,STEMI 29.2%)拟行早期拟行早期(24 h)介入治疗介入治疗 拟行拟行PCI 缺血性缺血性ECG (80.8%)或心脏标记物或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)非非PCI 7,855(30%)No Sig.CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430随机化接受随机化接受(2 X 2 析因析因):氯吡格雷氯吡格雷:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以，继以150 mg/d x 7d，随后，随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg
9、/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性终点效性终点:30天时天时CV死死亡亡,MI 或或卒中卒中 30天时支架内血栓天时支架内血栓安安全性终点全性终点:出出血血(CURRENT 定定义的大义的大/严重出血和严重出血和TIMI大大出血出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非非 PCI最最初初7天内氯吡格雷天内氯吡格雷(均均值值)7d 7 d 2 d 7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性依从性:OASIS-7相对于标准剂量，相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低的氯吡格雷可显著降低主要终点事件主要终点事件RRR 14P=0.039n 加倍剂量氯吡格雷显著降低加
10、倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率，天主要疗效终点事件率，RRR达达14Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 主要疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益支架血栓形成，实现早期获益n 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达达46n 临床获益自给药后第临床获
11、益自给药后第2天即开始（天即开始（HR 0.49,95%CI 0.270.89,p=0.018），），直至治疗直至治疗30天天(HR 0.58,95%CI 0.370.90,p=0.016)RRR 46P=0.0001Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第二临床获益第二天即显现天即显现n 无论患者接受的是无论患者接受的是DES还是还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达分别达55%(p=0.03
12、5)和和39（p=0.016）。）。Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4无论是无论是EDS还是还是BMS，加倍负荷剂量的氯，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益吡格雷治疗均明显获益氯吡格雷标准剂量氯 吡格雷加倍剂量DESBMSAB加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险n 加倍剂量组的加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高n CURRENT定义的大出血风
13、险略有升高，但定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高定义的严重出血风险无升高Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4最新荟萃分析提示：氯吡格雷最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效能更有效降低降低ACS患者主要心血管不良事件患者主要心血管不良事件Jolanta M，et al.Heart 2011；97:98-105.n 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（
14、RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前2h 给予600mg氯吡格雷预处理）PCIPCI术后维持阶段氯吡格雷术后维持阶段氯吡格雷150mg150mg治疗是否治疗是否能实现进一步临床获益？能实现进一步临床获益？氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9ISAR-CHOICE-2研究结果提示：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。ADP诱导的血小板聚集率P2Y1
15、2活性单位(VerifyNow)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9ACS患者患者PCI术后术后150mg维持量氯吡格雷治疗：维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低长期不良事件风险显著降低P=0.0138韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。n 随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P=0.017）。主要终点事件率RRR：35.6%，P=0.017n
16、 本研究旨在评估氯吡格雷本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予负荷量后给予150mg维持量治疗对植入维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入前瞻性纳入608例成功行例成功行DES植入术的植入术的ACS患者。患者。PCI术后随机纳入术后术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（氯吡格雷治疗组（n=307）与）与150mg氯吡格雷治氯吡格雷治疗组（疗组（n=301），治疗），治疗30d，30d后所有患者接受每日后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后氯吡格雷治疗至术后1年。年。n 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心
17、肌梗死以及靶血管血运重建（主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。）。高危亚组分析：高危高危亚组分析：高危ACS患者患者150mg氯吡格雷维持治疗可氯吡格雷维持治疗可显著获益显著获益对预先定义的高危亚组分析提示：n 糖尿病、多支病变及ST段抬高MI患者接受150mg维持量氯吡格雷治疗，其主要终点事件发生率显著低于75mg维持量治疗者。n 无上述危险因素的患者，150mg与75mg维持量氯吡格雷治疗后主要终点事件发生率无显著差别。韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n 本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗
18、对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。n 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。ACS患者患者PCI术后术后150mg维持量氯吡格雷治疗，维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高出血风险无显著增高发生率P=0.574P=0.368韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n 平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。结结 论论谢谢 谢谢！
