1、 慢性慢性心衰心衰CRT治疗的适应证及进展治疗的适应证及进展广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所广东省人民医院广东省人民医院吴书林吴书林主要内容主要内容1.心衰概况和心衰概况和CRT治疗心衰机制治疗心衰机制2.循证医学与循证医学与CRT治疗指南发展治疗指南发展3.AHA、ESC、中国、中国CRT适应征解读适应征解读4.CRT治疗进一步的探讨治疗进一步的探讨1.心衰概况和心衰概况和CRT治疗心衰机制治疗心衰机制心力衰竭的定义心力衰竭的定义 由于任何原因的初始心肌损伤（如由于任何原因的初始心肌损伤（如MIMI、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结
2、构和功能的变化，最后导致心室泵起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和血和/或充盈功能低下或充盈功能低下 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留 成人患病率成人患病率 :0.9%0.9%心衰总人数约心衰总人数约 585585万万 男性男性 0.7%0.7%；女性；女性 1.0%1.0%华北华北 1.4%1.4%；华南华南 0.5%0.5%城市城市 1.1%1.1%；农村农村 0.8%0.8%中国的心衰流行病学中国的心衰流行病学心衰的发展阶段心衰的发展阶段风险期风险期A期期有很高的风险发展为心衰，但是没有器质有很高的风险发展为心衰，但是没有器质性心脏病或有症状的心
3、衰性心脏病或有症状的心衰例如：例如：病人有病人有高血压高血压动脉硬化疾病动脉硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代谢综合征代谢综合征 或或病人有病人有使用心脏毒性药物使用心脏毒性药物心肌病家族史心肌病家族史治疗治疗目标目标治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟治疗脂肪代谢紊乱治疗脂肪代谢紊乱鼓励有规律的运动鼓励有规律的运动劝阻饮酒与服用违禁药品劝阻饮酒与服用违禁药品控制代谢综合征控制代谢综合征药物药物ACEI或或ARB：用于适合的血管疾病或糖尿病患：用于适合的血管疾病或糖尿病患者者B期期有器质性心脏病但还没有心衰的症状有器质性心脏病但还没有心衰的症状或征兆或征兆例如：例如：病人有病人有陈旧性心梗陈旧性心
4、梗左室重构（包括左室肥厚和低左室重构（包括左室肥厚和低EF）无症状的瓣膜疾病无症状的瓣膜疾病治疗治疗目标目标采取采取A期所有的措施期所有的措施药物药物ACEI或或ARB：用于适合的患者：用于适合的患者受体阻滞剂：用于适合的患者受体阻滞剂：用于适合的患者器质性器质性心脏病心脏病发展为发展为有症状的有症状的HF心衰的发展阶段心衰的发展阶段心衰期心衰期C期期器质性心脏病之前或现在伴器质性心脏病之前或现在伴有心衰症状有心衰症状例如：例如：病人有病人有已知的器质性心脏病已知的器质性心脏病 和和气促、疲乏、活动耐量下降气促、疲乏、活动耐量下降D期期需要特别干预的难治性心衰需要特别干预的难治性心衰例如：例如
5、：病人病人尽管已经给予了最大化的药物治疗静尽管已经给予了最大化的药物治疗静息时仍然有明显的症状（例如那些反息时仍然有明显的症状（例如那些反复住院或除非有特别干预否则就不能复住院或除非有特别干预否则就不能安全出院的患者）安全出院的患者）治疗治疗目标目标A、B、C期适当的措施期适当的措施 决策关于：适当程度的照料决策关于：适当程度的照料选择选择终末期关怀照料终末期关怀照料/宁养宁养特别措施特别措施l心脏移植心脏移植l慢性心肌变力慢性心肌变力l永久的机械辅助永久的机械辅助l实验性手术或药物实验性手术或药物难治性难治性心衰心衰治疗治疗目标目标采取采取A、B期所有措施期所有措施饮食中限盐饮食中限盐常规使
6、用的药物常规使用的药物利尿剂用于液体潴留利尿剂用于液体潴留ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂特定患者的药物特定患者的药物醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂ARBs洋地黄洋地黄肼苯哒嗪肼苯哒嗪/硝酸盐硝酸盐经挑选的患者的设备治疗经挑选的患者的设备治疗双心室起搏双心室起搏(CRT)ICD1 1、基本药物：利尿剂、地高辛、基本药物：利尿剂、地高辛、ACEIACEI、ARBARB、BBBB、醛固酮拮抗剂、其他醛固酮拮抗剂、其他2 2、心衰主要机制：、心衰主要机制：RAAS RAAS 心肌重构心肌重构 交感神经系统交感神经系统 心衰药物治疗已明确的问题心衰药物治疗已明确的问题3 3、药物疗效差异、药物疗效差异
7、缓解症状缓解症状利尿剂、地高辛利尿剂、地高辛 降低病死率、改善预后降低病死率、改善预后 ACEI ACEI、ARBARB、BBBB、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 4 4、药物应用顺序、药物应用顺序 利尿剂、利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB、BBBB 地高辛、醛固酮拮抗剂地高辛、醛固酮拮抗剂5 5、病死率、病死率 1 1年病死率：年病死率：级级 10%10%级级 50%50%CHARM-Added:药物治疗后仍有很高的死亡率和住院率！药物治疗后仍有很高的死亡率和住院率！0123years01020304050安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦Number at risk坎地沙坦坎地沙坦12761
8、1761063948457安慰剂安慰剂1272113610139064223.5风险比值风险比值 0.85 (95%0.85 (95%CI 0.75-0.96),p=0.011CI 0.75-0.96),p=0.011校正风险比值校正风险比值 0.85,0.85,p=0.010p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%坎地沙坦降低坎地沙坦降低15%的心血管的心血管死亡和死亡和/或或CHF住院的风险住院的风险McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71 心脏失同步的机制心脏失同步的机制房室失同步房室失同步室间失同步室间失同步室内失同步室内失
9、同步心室再同步治疗心室再同步治疗（CRTC Cardiac ardiac R Resynchronization esynchronization T Therapyherapy）CRT就是针对存在心室失同步的心衰患者，就是针对存在心室失同步的心衰患者，使使用与心房同步的双心室起搏治疗手段，目的在用与心房同步的双心室起搏治疗手段，目的在于重新同步心室激动顺序和优化房室间期于重新同步心室激动顺序和优化房室间期 1.Tavazzi L.Eur Heart J 2000;21:1211-1214CRT治疗和药物治疗的关系治疗和药物治疗的关系 CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行治疗需在心衰标准
10、药物治疗基础上进行 CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等 心衰起搏器的大量诊断功能可以更好地监测患者病情，调整心衰起搏器的大量诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化起搏参数和药物变化CRTCRT治疗治疗CHFCHF的机制的机制房室同步房室同步室间同步室间同步 dP/dt,EF,CO(脉压脉压)二尖二尖瓣返流瓣返流 左房左房压力压力左室舒张期左室舒张期充盈充盈 右心排出量右心排出量左心室收缩左心室收缩末期容积末期容积左心室舒左心
11、室舒张末期容积张末期容积Yu C-M,et al.Circulation 2002;105:438-445心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制 减少室间隔运动障碍减少室间隔运动障碍心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制 减少二尖瓣反流减少二尖瓣反流打开打开心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制 延长心室充盈时间延长心室充盈时间 治疗治疗EA关闭关闭心脏电活动改善心脏电活动改善QRSQRS波变窄波变窄矫正矫正LBBBLBBB和降低心和降低心 室的复极离散度，室的复极离散度，VAVACRT前后心电图变化前后心电图变化Lead V3-Therapy OFF-Therapy ON-QRS=16
12、0 msQRS=120 msBaseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*Mitral regurgitation(%)二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*Left ventricular volume(mL)*左室收缩末期和舒张期容积左室收缩末期和舒张期容积CRTCRT逆转左室重构逆转左室重构PacingNo pacingN=25Yu CM,et al,Circulation 2002;105:438-445Paci
13、ngNo pacing减少症状减少症状 NYHA Class,QOL ,Exercise ToleranceNYHA Class,QOL ,Exercise Tolerance 减少住院治疗减少住院治疗#of Hospitalizations#of Hospitalizations 提高生活质量提高生活质量 QOL Questionnaires,QOL Questionnaires,#of Hospitalizations,Exercise#of Hospitalizations,Exercise Tolerance Tolerance 减慢疾病进程减慢疾病进程 LV Volumes,EF,L
14、V Volumes,EF,Neurohormones Neurohormones 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 Total Mortality,CHF Mortality,SCD,CompositesTotal Mortality,CHF Mortality,SCD,Composites慢性心衰的慢性心衰的心脏再同步治疗病人流行病学心脏再同步治疗病人流行病学目前，中国，欧洲和美国心衰治疗的指南都将目前，中国，欧洲和美国心衰治疗的指南都将CRT作为心功作为心功能能III级或级或IV级伴级伴QRS增宽病人的增宽病人的I类适应症。类适应症。中国现有收缩期心衰病人中国现有收缩期心衰病人
15、500万，据估计其中，目前至少有万，据估计其中，目前至少有75万人有万人有CRT适应症适应症我国目前每年植入我国目前每年植入CRT起搏器的台数仅起搏器的台数仅1000台，与需求相台，与需求相差甚远，与美国每年植入近差甚远，与美国每年植入近20万台的数量也有很大差距万台的数量也有很大差距中国中国CRT的植入的植入 2005年年 350台台 2008年年 889台台 2009年年 超过超过1000台台 据据2007年底统计，全国年底统计，全国193家医院应用，大家医院应用，大多数多数5台以下，台以下，6-10台台14家，家，10台以上台以上7家，家，超过超过20台的近台的近20家家CRT研究路径研
16、究路径 药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依然持续，预后恶劣依然持续，预后恶劣 此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收缩失同步收缩失同步 CRTCRT能否改善运动能力、生活质量、心功能，减能否改善运动能力、生活质量、心功能，减少症状？少症状？CRTCRT是否可以降低心衰并发症和死亡危险？是否可以降低心衰并发症和死亡危险？2.2.循证医学与循证医学与CRT治疗指南发展治疗指南发展心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图CRT 临床试验临床试验第一阶段：早期的临床研究（
17、第一阶段：早期的临床研究（1990）Hochletner等人的研究 Cazeau等人的研究第二阶段：第二阶段：CRT对心功能影响的临床试验（对心功能影响的临床试验（1998）NSYNC试验MUSTIC试验PATH-CHF试验MIRACLE试验第三阶段：第三阶段：CRT对死亡率影响的临床试验（对死亡率影响的临床试验（2003）荟萃分析COMPANION试验Care-HF试验第一阶段第一阶段循证医学早期的临床研究循证医学早期的临床研究 1990年年Hochleitner首次提出短首次提出短AV间期间期的的DDD起搏能改善症状、提高起搏能改善症状、提高LVEF和和NYHA心功能分级心功能分级 早期的
18、临床研究预示着起搏治疗心衰时早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。代的开始。1998年年ACC/AHA起搏指南中将起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏药物难治性心衰列为起搏IIb类适应证类适应证第一例第一例CRT 医生：医生：Cazeau S.等等 时间：时间：1994 地点：法国地点：法国 圣克瑙斯瓦德奥外科中圣克瑙斯瓦德奥外科中 心心 左房电极：冠状窦左房电极：冠状窦2188 左室电极：左室游离壁心外膜左室电极：左室游离壁心外膜5071 双房电极：双房电极：Y接口接口 双室电极：双室电极：Y接口接口 DDD起搏器：美敦力起搏器：美敦力CHORUS6234第一例CRT患者情况 男性男性
19、54岁岁 NYHA 分级分级 IV级级 LBBB QRS:200ms PR:200ms RA-LA:90ms第一例第一例CRT效果效果 6周后周后 NYHA 分级分级 IV级级 II级级 体重减轻体重减轻17 kg 外周水肿消退外周水肿消退1998年年ACC/AHA心脏再同步适应证心脏再同步适应证I类适应证II类适应证 IIa：无：无 IIb：药物治疗无效的：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病症状性扩张型心肌病，合并合并PRPR间间期延长，期延长，起搏能改善即刻血流动力学起搏能改善即刻血流动力学(C)类适应证第二阶段循证医学第二阶段循证医学CRT改善心功能改善心功能InSyncClinical
20、Trial心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究PATH-CHF充血性心力衰竭起搏治疗研究充血性心力衰竭起搏治疗研究MUSTIC心肌病多部位起搏治疗研究心肌病多部位起搏治疗研究MIRACLE 多中心多中心InSync随机临床研究随机临床研究CRT能否降低死亡率？能否降低死亡率？改善症状改善症状降低死亡率降低死亡率vMIRACLE只观察只观察6个月，尚不足以分辨对死亡率的影响；个月，尚不足以分辨对死亡率的影响；v因此需要更大规模更长时间的研究来弄清这个问题。因此需要更大规模更长时间的研究来弄清这个问题。第二阶段第二阶段循证医学循证医学CRT改
21、善心功能改善心功能 减轻症状改善心功能减轻症状改善心功能 降低住院率降低住院率 改善生活质量改善生活质量 逆转左室重塑逆转左室重塑 多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的 进步，进步，2002年年CRT已经独立于已经独立于DDD起搏成为心衰治起搏成为心衰治 疗的疗的IIa类适应证类适应证20022002年年ACC/AHA/NASPE指南指南I I 类适应证类适应证II II 类适应证类适应证 IIa双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，血性心肌病，NHYA心功能心功能-IV级，级，QRS宽度宽度
22、130ms,LVEDD55mm,LVEF35的患者的患者(A)（MIRACLE纳入标准）纳入标准）IIb药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR 延长，起搏证实即延长，起搏证实即 刻血流动力学改善刻血流动力学改善(C)III 类适应证类适应证98年适应征年适应征第三阶段第三阶段循证医学循证医学CRT降低死亡率降低死亡率 一，荟萃分析一，荟萃分析 二二,CARE-HF研究研究心脏再同步心脏再同步心力衰竭研究心力衰竭研究三，三，COMPANION研究研究心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究第三阶段第三阶段循证医学循
23、证医学CRT降低死亡率降低死亡率 ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治疗指南中，将CRT列为心衰合并心室收缩不同步患者I类适应证 中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)根据ACC/AHA和ESC的指南,结合我国的情况,于2006年初提出了我国CRT治疗适应证建议CARE HF 研究研究 国际多中心、随机试验国际多中心、随机试验 82个欧洲中心，所有患者书面知情同意个欧洲中心，所有患者书面知情同意 2001年年1月入选患者，月入选患者，2003年年3月入选完成月入选完成 2004年年9月试验结束，月试验结束，2005年年2月总结递交月总结递交 2005年年3月月7日日ACC大会公布研
24、究结果并同步发大会公布研究结果并同步发表表 比较标准药物治疗与加用比较标准药物治疗与加用CRT对心衰患者并发对心衰患者并发症和死亡率的疗效症和死亡率的疗效一级终点一级终点(所有原因的死亡或无计划的心血管事件住院下降所有原因的死亡或无计划的心血管事件住院下降37%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.751.00HR 0.63(95%CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP .0001CRT药物治疗药物治疗二级终点二级
25、终点:所有原因的死亡下降所有原因的死亡下降36%571192321365404Medical Therapy889213351376409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.751.00Event-free Survival天天药物治疗药物治疗HR 0.64(95%CI 0.48 to 0.85)P=.0019CRTCARE HF 结论结论 心脏再同步治疗较单纯药物治疗心脏再同步治疗较单纯药物治疗 降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达达37%降低全原因死亡率达降低全原因死亡率达36%显著
26、减少心衰症状显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量改善心功能和生活质量 以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均存在一致性以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均存在一致性3.AHA、ESC、中国、中国CRT适应证解读适应证解读 2005年年AHA、ESC；2006年中国年中国CRT I 类类 适应证适应证 2006年年中国中国 2005年年ACC/AHA 2005年年ESC NYHA III/IV III/IV III/IV EF =35%=120ms =120ms =120ms 优化药物治疗优化药物治疗 Yes Yes Yes 窦性心律窦性心律 Yes Yes NA 缺血缺血/非缺血性非缺血性 均
27、可均可 均可均可 均可均可 LVEDD =55mm NANA（CARE-HF纳入标准）纳入标准）2006年中国年中国CRT治疗建议指南治疗建议指南 CRT I I类类 适应证适应证IIa适应证适应证 充分药物治疗后心功能好转至充分药物治疗后心功能好转至NYHA II级，级，并符合并符合I类适应证其他条件类适应证其他条件慢性房颤患者慢性房颤患者，合乎，合乎I类适应证的其他条类适应证的其他条件可行件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室以保证有效夺获双心室2008 ACC/AHA/HRS2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常
28、装置治疗指南治疗指南CRT/CRT-D适应征适应征 I类类最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心力衰级的心力衰竭患者，竭患者，符合符合LVEF35%QRS时限时限120ms窦性心律者窦性心律者应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT（证据水平：（证据水平：A）2008年年AHA、2007年年ESC；2008年中国年中国CRT II 类类 适应征比较适应征比较 IIa 2008年中国年中国 2008ACC/AHA 2007年年ESC NYHA III/IV III/IV III/IV EF =35%=120ms =120ms =120ms 优化药物
29、治疗优化药物治疗 Yes Yes Yes 窦性心律窦性心律 Yes Yes NA 缺血缺血/非缺血性非缺血性 均可均可 均可均可 均可均可 LVEDD =55mm NANA房颤房颤慢性房颤患者部分患者结合慢性房颤患者部分患者结合房室结消融以保证有效夺获房室结消融以保证有效夺获双心室双心室合并房颤合并房颤永久性房颤的永久性房颤的HF HF 患者患者起搏器依赖起搏器依赖对已植入起搏器而发对已植入起搏器而发生心衰患者进行生心衰患者进行CRTCRT升级，升级，20082008年共识年共识需要经常依赖心室需要经常依赖心室起搏的患者起搏的患者合并有永久起搏器适合并有永久起搏器适应征的应征的HF 患者患者I
30、Ib1 1，符合常规心脏起搏适应，符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能合并器质性心脏病或心功能IIIIII级及以上级及以上2 2，常规心脏起搏并心，常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能出现心脏扩大，心功能IIIIII级或以上级或以上NYHA functional Class I or II，EF=35%=35%需需要进行永久起搏器和要进行永久起搏器和/或或ICDICD，预计有频繁心室起，预计有频繁心室起搏植入的患者搏植入的患者2009年中国心脏再同步年中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议治疗
31、慢性心力衰竭的建议 I类类 适应证适应证 I类类 同时满足以下条件者可植入有同时满足以下条件者可植入有/无无ICD功能的功能的CRT1）缺血性或非缺血性心肌病）缺血性或非缺血性心肌病2）充分抗心力衰竭药物治疗后，）充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在心功能分级仍在III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级级3）窦性心律）窦性心律 4）左心室射血分数）左心室射血分数35%5）QRS波时限波时限120ms左室舒张末期直径（左室舒张末期直径（LVEDD）未特别强调）未特别强调2009年中国心脏再同步年中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议治疗慢性心力衰竭的建议 IIa类类 适应证适应证 II
32、a类类1，慢性，慢性心房颤动心房颤动患者，合乎患者，合乎I类适应症的其他条件，可行有类适应症的其他条件，可行有/无无ICD功功能的能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室室)2，左心室射血分数，左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏适应证符合常规心脏起搏适应证并预期并预期心室起搏心室起搏依赖依赖的患者，的患者，NYHA心功能心功能III级及以上级及以上（06年年IIb)3，左心室射血分数，左心室射血分数35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖已植入心脏起搏器并心室起搏依赖的患者的患者，NYHA心功能心功能III级及以上级
33、及以上(06年年IIb)4，充分，充分药物治疗后药物治疗后NYHA心功能分级心功能分级II级，左心室级，左心室 射血分数射血分数35%，QRS波时限波时限120ms 2009年中国心脏再同步年中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议治疗慢性心力衰竭的建议 IIbIII 类适应证类适应证 IIb类类1，最佳药物治疗基础上左心室射血分数，最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%，NYHA心功心功能能I或或II级级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预时若预期需长期心室起搏可考虑植入期需长期心室起搏可考虑植入CRT（新增）（新增）III类类心功能正常，不存在室内阻
34、滞者心功能正常，不存在室内阻滞者4.CRT治疗更进一步的探讨治疗更进一步的探讨CRT未来进一步适应证探索未来进一步适应证探索起搏器依赖的器质性心脏病起搏器依赖的器质性心脏病RD-CHFBLOCK HFBIOPACE窄窄QRS波波RethinQ Study右束支传导阻滞右束支传导阻滞CONTAK-CD慢性房颤慢性房颤 MUSTIC-AF OPSITE MILOS STUDY轻、中度心功能不全轻、中度心功能不全REVERSEMIRACLE ICD II MADIT CRT同步性指标的研究同步性指标的研究 PROSPECT慢性房颤慢性房颤临床研究临床研究入选标准入选标准结论结论MUSTIC-AF 心
35、衰不同步并房颤心衰不同步并房颤CRT能提高患者的活动耐量，但能提高患者的活动耐量，但并未显示出并未显示出CRT能改善其预后能改善其预后AF患者患者CRT疗效还有待更大规模疗效还有待更大规模临床试验的验证临床试验的验证OPSITE心衰不同步并房颤心衰不同步并房颤尚在进行中尚在进行中MILOS STUDY 心衰不同步并房颤心衰不同步并房颤尚在进行中尚在进行中轻、中度心功能不全轻、中度心功能不全临床研究临床研究入选标准入选标准结论结论 REVERSE2004-2007NYHA Class II or I（先前有症状）（先前有症状）QRS 120 ms;LVEF 40%;LVEDD 55 mm 优化的
36、药物治疗优化的药物治疗(OMT)无永久心脏起搏无永久心脏起搏 有或没有有或没有ICD适应征适应征REVERSE是第一个大型，随机是第一个大型，随机，双盲的研究，表明在无症状和，双盲的研究，表明在无症状和轻度症状的药物优化治疗的心力轻度症状的药物优化治疗的心力衰竭患者中衰竭患者中CRT：逆转左室重构逆转左室重构 减少心力衰竭住院的风险减少心力衰竭住院的风险可改善临结果，通过临床复可改善临结果，通过临床复合反应方式评估合反应方式评估Note:FDA has not yet reviewed the clinical data to determine whether or not CRT syst
37、ems are safe and effective in this patient population.轻、中度心功能不全轻、中度心功能不全临床研究临床研究入选标准入选标准结论结论 M IRACLE CD 治疗半年后治疗半年后NYHA 级患者级患者有显著的重构逆转有显著的重构逆转,尽管不如尽管不如NYHA 级患者更明显级患者更明显同步性超声指标的研究同步性超声指标的研究临床研究临床研究入选标准入选标准结论结论PROSPECT2004-2005 入选近入选近300例例CRT患患者者随访时间至少超过随访时间至少超过6个月个月QRS130msQRS130ms同时具同时具有机械收缩不同步证有机械收
38、缩不同步证据据目前，有诸多的超声指标用于评目前，有诸多的超声指标用于评价心室机械收缩同步性，但缺乏价心室机械收缩同步性，但缺乏敏感性和特异性。简单易行而又敏感性和特异性。简单易行而又可靠的指标有赖于临床试验的证可靠的指标有赖于临床试验的证实实（一）关于（一）关于ICD后备支持后备支持目前国内专家认为：目前国内专家认为：符合符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入带有除颤功能的者，应尽量植入带有除颤功能的CRT-D相关临床研究：相关临床研究：MADIT-II，SCD
39、-HeFT，COMPANION，MIRACLE ICD，CONTAK CD，MADIT-CRT2008 ACC/AHA/HRS2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/CRT-D适应征适应征 I类类最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心力衰级的心力衰竭患者，竭患者，符合符合LVEF35%QRS时限时限120ms窦性心律者窦性心律者应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT（证据水平：（证据水平：A）2009ACC/AHA2009ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南成人慢性心力衰竭指南CRT/CRT-D
40、适应征适应征 I类类最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能心功能心功能级以及心级以及心功能良好状功能良好状符合符合LVEF30%预期生存超过一年预期生存超过一年非缺血性心肌病患者（心衰非缺血性心肌病患者（心衰B期）期）应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT（b，证据水平：，证据水平：C）（二）伴有右束支阻滞的心力衰竭患者是否二）伴有右束支阻滞的心力衰竭患者是否需要需要CRT 目前没有明确证据表明目前没有明确证据表明RBBB与心力衰竭、猝死有关。但与心力衰竭、猝死有关。但是，若患者符合是，若患者符合CRT的其他适应证而表现为的其他适应证而表现为RBBB，也不，也不排除行
41、排除行CRT治疗治疗 相关临床研究：相关临床研究：COMPANION、CONTAK CD及小规模荟萃分析，及小规模荟萃分析，MIRACLE和和CONTAK CD研究的荟萃分析研究的荟萃分析（三）心房颤动并符合（三）心房颤动并符合I类适应证类适应证其他条件者的其他条件者的CRT治疗治疗2008ACC/AHA/HRS器械治疗指南中，强调了对于心律为房颤节律者器械治疗指南中，强调了对于心律为房颤节律者，若满足，若满足LVEF、心功能和、心功能和QRS指标仍可考虑植入指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升提升了了CRT在特定人群中的应用地位在特定人群中的应用地位。需要注意的是，房室结消融会人为。需要注
42、意的是，房室结消融会人为促使房颤患者形成起搏器依赖，因此在大规模应用前，应有设计严密促使房颤患者形成起搏器依赖，因此在大规模应用前，应有设计严密的大规模临床研究结果支持的大规模临床研究结果支持 相关临床研究相关临床研究 射频射频+CRT临床研究：临床研究：Leon和和Valls-Bertault，MUSTIC亚组研究，中国小样本研究，亚组研究，中国小样本研究，MILOS（四）（四）QRS时限时限120ms并符合并符合I类适应证其他条类适应证其他条件者的件者的CRT治疗治疗针对窄针对窄QRS时限心衰患者是否因该接受时限心衰患者是否因该接受CRT治疗仍有待大规治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。
43、临床实践中推荐根据具体情况进模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行行个体化的评价个体化的评价相关临床研究相关临床研究 RethinQ研究显示：研究显示：CRT治疗未能使窄治疗未能使窄QRS心力衰竭患者心力衰竭患者获益获益（五）右心室起搏依赖合并心功能不全者的（五）右心室起搏依赖合并心功能不全者的CRT治疗治疗 长期右心室起搏将导致心功能恶化，尤其是那些心室起搏长期右心室起搏将导致心功能恶化，尤其是那些心室起搏依赖者，对于起搏器植入前即已存在心功能不全，同时预依赖者，对于起搏器植入前即已存在心功能不全，同时预期属于心室起搏依赖的患者，为避免右心室起搏导致心功期属于心室起搏依赖的患
44、者，为避免右心室起搏导致心功能进一步恶化，能进一步恶化，CRT是值得推荐的方法是值得推荐的方法 相关临床研究相关临床研究 BLOCK HF，BIOPACE，RD-CHFCRT病人的选择病人的选择Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead总结总结 心力衰竭药物疗效不理想心力衰竭药物疗效不理想 CRT已经被证实能提高合并有室内阻滞的心已经被证实能提高合并有室内阻滞的心力衰竭患者的力衰竭患者的心功能、生活质量和生存率，并心功能、生活质量和生存率，并具有逆转心肌重构的远期效应具有逆转心肌重构的远期效应 CRT治疗指南也随着治疗指南也随着循证医学研究的进展循证医学研究的进展而而不断完善。正在进行的临床研究将会在未来的不断完善。正在进行的临床研究将会在未来的2-3年内公布，其结果将会年内公布，其结果将会对今后指南的制定对今后指南的制定产生影响产生影响
