提高血液透析治疗质量的新策略课件.ppt

1、1 2009,Gambro提高血液透析质量的新策略提高血液透析质量的新策略梅长林梅长林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 2009,Gambro2 全球透析患者逐年增加全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN 13;S37-40,2002 2009,Gambro3 我国透析患者逐年增加我国透析患者逐年增加Data from CSN 2008 2009,Gambro4 提高血液透析质量势在必行提高血液透析质量势在必行 2009,Gambro5 2006年上海血透患者年上海血透患者CVD患病率患病率高血压高血压76.03%LVH34.44%

2、CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛13.41%心律失常心律失常13.43%心包炎心包炎1.79%2009,Gambro6 USRDS2008USRDS2008年报告年报告:透析患者死亡率最高透析患者死亡率最高 2009,Gambro7 提高血液透析质量的新策略提高血液透析质量的新策略v透析膜透析膜v透析剂量透析剂量v透析用水和透析液的质量透析用水和透析液的质量v透析治疗模式透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)2009,Gambro8 透析膜的种类与患者预后相关透析膜的种类与患者预后相关Am J Kidney Dis 2007;49(2):267-

3、75心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管终点相对风险心血管终点相对风险 2009,Gambro9 高通量合成膜改善动脉硬化高通量合成膜改善动脉硬化交叉研究，交叉研究，n=46，稳定，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高通量组：高通量Polyamide（n=22），），B组：低通量组：低通量Polyamide（n=24）Am Soc Nephrol 2007;18:SA-PO506

4、/ASN Congress,Oct.31-Nov.5 2009,Gambro10 影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？(HEMO(HEMO研究研究20022002初步研究结论初步研究结论)2009,Gambro11 HEMO:HEMO:高通量膜能降低心血管死亡风险高通量膜能降低心血管死亡风险Ref:Eknoyan et al,NEJM,2002 2009,Gambro12 p0.0160.012HEMO:HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后长期透析患者应用高通量膜改善预后 (HEMO(HEMO研究研究20062006研究结论研究结论)Ref:Del

5、mez et al,AJKD 2006relative riskn1486923Baseline characteristicsno CBVD3.7 years on HD 2009,Gambro13 MPOMPO研究：低蛋白血症研究：低蛋白血症(4g/dl)(120EU/L对对死亡率的校正危险比死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04Japan Europe upper limitsRef:Hasegawa et al,JASN 2008全因全因死亡死亡心梗心梗死亡死亡脑血管脑血管死亡死亡对照对照 2009,Gambro26 透析用水微生物污染状况图透析用水微生物污染状况图 2

6、009,Gambro27 中国血液净化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液细上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查菌污染情况调查B B液中的液中的细菌量细菌量透析透析液液 内内毒毒素素透析液透析液中中的细菌量的细菌量 2009,Gambro28 浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基 盐含量盐含量3.5mol/L3.5mol/L醋酸盐透析液醋酸盐透析液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.53.5 盐含量盐含量3.5mol/L3.5mol/L

7、 醋酸醋酸A A浓缩液浓缩液 抑制细菌生长抑制细菌生长 PH PH3.53.5碳酸氢盐碳酸氢盐 透析液透析液 某些细菌能耐受，主要某些细菌能耐受，主要 盐含量盐含量=1.2mol/L =1.2mol/L 是格兰氏阴性杆菌，这是格兰氏阴性杆菌，这 碳酸氢盐碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度些细菌生长的最佳温度 浓缩液浓缩液 是室温或低于室温，故是室温或低于室温，故 PH=8 PH=8 一般的储存条件能促进一般的储存条件能促进 细菌繁殖细菌繁殖 2009,Gambro29 透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反弥散反超滤反超滤 2009,Gambro30

8、如何改善透析液质量？如何改善透析液质量？2009,Gambro31 血液透析应用超纯透析液临床优点血液透析应用超纯透析液临床优点v降低炎症反应降低炎症反应v改善营养状态改善营养状态v改善患者对改善患者对EPOEPO的反应的反应v降低降低2 2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生v降低糖基化终末产物水平和羰基化应激降低糖基化终末产物水平和羰基化应激v保护残余肾功能保护残余肾功能 2009,Gambro32.1.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用”European Best Practice Guidelines for H

9、emodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl 7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液 2009,Gambro33 提高血液透析质量的新策略提高血液透析质量的新策略v透析膜透析膜v透析剂量透析剂量v透析用水和透析液的质量透析用水和透析液的质量v透析治疗模式透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)2009,Gambro34 透析治疗模式与清除作用透析治疗模式与清除作用弥散弥散对流对流弥散弥散+对流对流 2009,Gambro35 0%20%40%60%80%urea(60 D)osteocalcin(5.8 kD)b2m(11.8 kD)

10、myoglobin(17.2 kD)pre-to post-dialysis reductionlow-flux HD high-flux HD HDFCross-over with same dialyzer,same blood flow rate,same treatment time;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液净化功能最强血液净化功能最强 2009,Gambro36 0123HDHDF0%4%8%12%HDHDFp0.05患者对高通量患者对高通量HD或或HDF的主观感觉，的主观感觉，N=67透析中症状透析中症状体格检查体格检查p0.05Ref:Lin,2001H

11、DF患者可以获得更好的生活质量患者可以获得更好的生活质量 2009,Gambro37 HDF增加磷清除增加磷清除Ref:Lornoy 2006Ref:Minutolo 2002磷清除磷清除(mg)p0.001p0.05 2009,Gambro38 L =0.19 =0.017 =0.010.0050.005 64403828450418364p nHDFHDF降低死亡率的荟萃分析降低死亡率的荟萃分析 2009,Gambro39 HDFHDF的置换量的置换量是决定是决定b b2 2m m清除高低的主要因素清除高低的主要因素Ref:Lin et al,BP 2001pre-to post-dial

12、ysis b b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume,L/session 2009,Gambro40 DOPPSI研究显示置换量与生存率相关研究显示置换量与生存率相关Ref:Canaud et al,Kidney Int 2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality 2009,Gambro41 HDF前后稀释清除溶质的比较前后稀释清除溶质的比较60

13、 minutes 清除率清除率Postdilution 后稀 HDFVINF 202 L/sessionpredilution 前稀 HFVINF 738 L/sessionMeert et al,NDT2008中分子溶质中分子溶质filter:Polyflux H;QB:311 ml/min;time:249 min小分子溶质小分子溶质clearance(ml/min)*蛋白结合溶质蛋白结合溶质Protein-bound solutes*p0.001 vs.HDF 2009,Gambro42 提高血液透析质量的新策略提高血液透析质量的新策略v透析膜透析膜v透析剂量透析剂量v透析用水和透析液的

14、质量透析用水和透析液的质量v透析治疗模式透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)2009,Gambro43 病人的选择病人的选择适应证适应证不适合肾移植的患者不适合肾移植的患者 具备以下高危因素的患者具备以下高危因素的患者 心血管疾病心血管疾病 糖尿病糖尿病 严重的高血压严重的高血压 透析相关性症状透析相关性症状 透析间期体重增加过多透析间期体重增加过多 不适合不适合CAPDCAPD，希望能够自理的患者，希望能够自理的患者 超重患者超重患者/血流量不佳的患者血流量不佳的患者禁忌禁忌 不能实现全身肝素化的患者不能实现全身肝素化的患者 2009,Gambro44 透析方案透析方案血管通路血管通路A

15、VF 长期导管长期导管 人造血管人造血管透析频率透析频率 3晚晚/周，周，810h/晚晚透析液流量透析液流量 100ml/min，范围：范围：100ml/min800ml/min血流量血流量 200ml/min 300ml/min或更低或更低干体重干体重/抗凝剂抗凝剂 与常规透析一致与常规透析一致 2009,Gambro45 透析液组成透析液组成Na 140 mmol/LK 2.02.5 mmol/LHCO3 2835 mmol/L(常规常规32 mmol/L)Ca2 1.252 mmol/L(常规常规1.6 mmol/L)磷酸盐磷酸盐 01.5 mmol/L(常规常规0.4 mmol/L)2

16、009,Gambro46 透析结果透析结果:溶质清除溶质清除 2009,Gambro47 透析结果透析结果:溶质清除溶质清除SDHDNHDCHD 2009,Gambro48 透析结果透析结果:溶质清除溶质清除J Am Soc Nephrol.1998结结果果血清血清2-2-微球蛋白微球蛋白（mmolmmol/L/L）降低降低约约41.7%41.7%2-2-微球蛋白清除量微球蛋白清除量较较常常规规透析大透析大约约增加增加4 4倍倍 2009,Gambro49 透析结果透析结果:生活质量生活质量NHDNHDCHDCHD饮饮食限制食限制几乎无几乎无较严较严格格食欲改善食欲改善明明显显改善改善改善改善

17、肌肉含量肌肉含量较较多多较较少少皮肤瘙痒皮肤瘙痒明明显显改善改善37%37%90%90%运运动动耐力耐力明明显显改善改善较较差差平均住院天数平均住院天数/年年4.84.81515注意力、注意力、认认知力知力明明显显改善改善较较差差睡眠障碍睡眠障碍明明显显改善改善50%50%70%70%N Engl J Med.2001;Kidney Int.2006;JAMA.2007 2009,Gambro50 透析结果透析结果:心血管疾病心血管疾病高血高血压压的控制的控制 几乎所有的患者都减少了降几乎所有的患者都减少了降压药压药物的使用物的使用 随着干体重达随着干体重达标标，大多数患者逐，大多数患者逐渐渐

18、停用降停用降压药压药JAMA.2007 2009,Gambro51 透析结果透析结果:心血管疾病心血管疾病左室肥厚（左室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）的改善）的改善JAMA.2007 2009,Gambro52 透析结果透析结果:心血管疾病心血管疾病观察指标观察指标结果（较基础值）结果（较基础值）检查方法检查方法心功能心功能 射血分数射血分数增加增加28%28%41%41%心脏核素显像心脏核素显像血管功能血管功能 总外周阻力总外周阻力减少减少23.8%23.8%心率变异性心率变异性 心率心率 HFHF HF/HF+LF HF/HF+LF LF/HF L

19、F/HF降低降低16.4%16.4%增加增加7 7倍倍增加增加2 2倍倍降低降低73.2%73.2%冠脉钙化冠脉钙化纵向比较无显著差异纵向比较无显著差异薄层薄层CTCT Nephrol Dial Transplant 2002,2006;Hypertension 2003;Kidney Int 2004 2009,Gambro53 透析结果透析结果:贫血的改善贫血的改善结结果（果（较较基基础值础值）血血红红蛋白蛋白/HctHct增加增加0.0%0.0%17.0%17.0%EPOEPO用量用量减少减少20.0%20.0%75.0%75.0%回顾回顾1717篇相关报道，样本量：篇相关报道，样本量：

20、5 57272名患者，随访时间名患者，随访时间1 1个月个月5 5年不等年不等 2009,Gambro54 透析结果透析结果:脂质代谢脂质代谢ASAIO J.2004 ASAIO J.2004 ASAIO J.2004 2009,Gambro55 透析结果透析结果:营养营养结结果（果（较较基基础值础值）前白蛋白前白蛋白增加增加7.3%7.3%16.7%16.7%白蛋白白蛋白增加增加4.5%4.5%12.1%12.1%蛋白蛋白质质/能量能量摄摄入入增加增加2.1%2.1%25.0%25.0%nPCRnPCR 增加增加13.2%13.2%15.5%15.5%干体重干体重/肌肉含量肌肉含量增加增加2

21、.8%2.8%12.5%12.5%回顾回顾1818篇相关文献，样本量：篇相关文献，样本量：9 97272名患者，随访时间名患者，随访时间6 6个月个月5 5年不等年不等 2009,Gambro56 透析结果透析结果:营养营养Hemodial Int.2004 2009,Gambro57 透析结果透析结果:骨病骨病DialyzerF80F80F80Time3.54.5 hr1.52.5 hr68 hrFrequency3/wk67/wk67/wkQb450 ml/min450 ml/min150300 ml/minQd500 ml/min800 ml/min300 ml/minDialysate

22、 Ca+1.25 mmol/L1.25 mmol/L1.25 1.75 mmol/LDialysate P=0 mmol/L0 mmol/LJ Am Soc Nephrol,2003 2009,Gambro58 透析结果透析结果:骨病骨病J Am Soc Nephrol,2003 2009,Gambro59 透析结果透析结果:骨病骨病J Am Soc Nephrol,2003 2009,Gambro60 透析结果透析结果:骨病骨病 Am J Kidney Dis 2003 2009,Gambro61 Am J Kidney Dis 2003 2009,Gambro62 透析结果透析结果:存活率

23、存活率Philadelphia European Dialysis and Transplant Association Seattle,Washington Northwest Kidney Center Tassin,France Kidney Int.1992 2009,Gambro63 透析费用透析费用Kidney Int.2002 2009,Gambro64 提高血液透析质量的新策略提高血液透析质量的新策略v透析膜透析膜v透析剂量透析剂量v透析用水和透析液的质量透析用水和透析液的质量v透析治疗模式透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)2009,Gambro65 一般情况一般情况自自

24、20092009年年2 2月月9 9日开展夜间长时血透日开展夜间长时血透共有共有2424例例MHDMHD患者进入患者进入NHNH目前共目前共1919例患者行例患者行NHDNHD 男性男性1818例，女性例，女性1 1例例 年龄年龄34723472岁，平均岁，平均50.450.412.612.6岁，中位数年龄岁，中位数年龄4949岁岁 透析龄透析龄52135213月，平均月，平均63.263.263.963.9月月 其中其中7 7例已行例已行NHD3NHD3月，月，3 3例例2 2月，月，9 9例例1 1月月退出退出5 5例例 4 4例例NHDNHD时无法入睡，时无法入睡，1 1例经济原因例经济

25、原因 2009,Gambro66 透析相关参数设定透析相关参数设定每周透析每周透析3 3次，每次次，每次7.5h7.5h透析机：透析机：Fresenius 4008SFresenius 4008S透析器：旭化成透析器：旭化成APS-15UAPS-15U（1.5 m1.5 m2 2）血流量：血流量：190220 ml/min190220 ml/min透析液流量：透析液流量：300 ml/min300 ml/min抗凝：肝素或低分子肝素抗凝：肝素或低分子肝素超滤：超滤：06 L06 L透析液：钠透析液：钠135140 135140，钾，钾3.0 3.0，钙，钙1.5 1.5，碳酸氢根，碳酸氢根30

26、353035 2009,Gambro67 血压变化血压变化6060707080809090100100110110120120130130140140150150160160治疗前治疗前2 2月月治疗第治疗第1 1个月个月(n=19)(n=19)第第2 2个月个月(n=10)(n=10)第第3 3个月个月(n=7)(n=7)mmHgmmHg平均透前血压变化平均透前血压变化SBPSBPDBPDBP6060707080809090100100110110120120130130140140150150治疗前治疗前2 2月月治疗第治疗第1 1个月个月第第2 2个月个月(n=10)(n=10)第第3

27、3个月个月(n=7)(n=7)mmHgmmHg平均透后血压变化平均透后血压变化SBPSBPDBPDBP 2009,Gambro68 透析中高血压及低血压透析中高血压及低血压1919例患者例患者 进入进入NHDNHD前前2 2个月：个月：HD392HD392例次例次 进入进入NHDNHD后至目前：后至目前：HD313HD313例次例次透析中高血压透析中高血压93932828无透析中高血压无透析中高血压299299285285治疗前治疗前治疗后治疗后0 05050100100150150200200250250300300350350400400例次例次治疗前后透析中高血压发生情况治疗前后透析中高

28、血压发生情况透析中低血压透析中低血压59592020无透析中低血压无透析中低血压333333293293治疗前治疗前治疗后治疗后0 05050100100150150200200250250300300350350400400例次例次治疗前后透析中低血压发生情况治疗前后透析中低血压发生情况 2009,Gambro69 心脏彩超心脏彩超 2009,Gambro70 生活质量生活质量 v所有患者均能耐受夜间长时血透所有患者均能耐受夜间长时血透v治疗治疗1 1周后主观感觉改善周后主观感觉改善 舒适、轻松感，超滤脱水满意，口中异味消失舒适、轻松感，超滤脱水满意，口中异味消失v治疗治疗1 1月后均感觉精

29、力充沛、体力增加、食欲改善，月后均感觉精力充沛、体力增加、食欲改善，胸闷、皮肤瘙痒等症状好转胸闷、皮肤瘙痒等症状好转v治疗治疗2 2月后月后4 4例患者诉睡眠质量改善，仍有例患者诉睡眠质量改善，仍有2 2例患者例患者 诉诉NHDNHD时睡眠受影响时睡眠受影响 2009,Gambro71 SF-36量表各维度得分量表各维度得分 2009,Gambro72 药物使用药物使用 1例患者减少降例患者减少降压药压药用量用量 治治疗疗前：前：CCB(5mg,bid)+ARB(80mg,qd)+block(10mg,bid)治治疗疗1月后：月后：CCB(5mg,qd)+block(10mg,bid)2009

30、,Gambro73 小小 结结v应用更好的透析膜应用更好的透析膜s清除率更高清除率更高s高通量滤器，清除中大分子高通量滤器，清除中大分子s生物相容性更好生物相容性更好s截留内毒素截留内毒素v定期检测定期检测 Kt/V,Kt/V,评价透析充分性，评价透析充分性，寻找不达标的原因寻找不达标的原因v改善透析用水和透析液的质量改善透析用水和透析液的质量v提高超滤率，实现最佳的对流清除量提高超滤率，实现最佳的对流清除量 2009,Gambro74 小小 结结v 为了降低长期维持性血液透析的并发症为了降低长期维持性血液透析的并发症,提高患者生存率和生活质量提高患者生存率和生活质量,需要开展需要开展 血液透

31、析的新模式血液透析的新模式v 夜间长时间透析具有溶质清除率高夜间长时间透析具有溶质清除率高,心血管心血管 事件发生率和死亡率低事件发生率和死亡率低,患者生活质量高患者生活质量高 等优点等优点,值得探索和应用值得探索和应用 2009,Gambro75 血液透析治疗的质量阶梯血液透析治疗的质量阶梯Cellulosic low-flux membrane 低通纤维素膜低通纤维素膜Standard quality dialysis fluid 标准透析液品质标准透析液品质Modified low-flux membrane 低通改良纤维素膜低通改良纤维素膜Synthetic low-flux membrane 低通合成膜低通合成膜Ultrapure dialysis fluid 超纯透析液超纯透析液Synthetic high-flux membrane 高通合成膜高通合成膜Some convection 部分对流治疗部分对流治疗More convection 更多对流治疗更多对流治疗NHD,SDHD治疗质量阶梯治疗质量阶梯 2009,Gambro76 谢谢谢谢!