1、一期前后路手术与单纯后路手术一期前后路手术与单纯后路手术治疗脊髓型颈椎病的比较研究治疗脊髓型颈椎病的比较研究 北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科 潘胜发潘胜发 刘忠军刘忠军 孙宇孙宇 王少波王少波 张凤山张凤山 张立张立 颈后路+颈前路？多节段颈椎管狭窄MRI横断面椎管侵占率50%研究背景：研究背景：脊髓型颈椎病的手术方法 MRI横断面侵占率50%的依据：颈椎管骨性狭窄：椎管中矢径12mm椎板成形术后颈脊髓向后退让最大位移6mm研究背景：研究背景：脊髓型颈椎病的手术方法资料和方法：2004年7月到2006年5月我科治疗的176例脊髓型颈椎病病人进行了随访，成功随访112例患者。其中女性2
2、6例，男性86例，年龄29-70岁，平均51.6岁，随访时间为12个月-30个月，平均16.8个月。手术方法：A组（47例）：颈后路C3-7单开门椎管扩大成形术。B组（65例）：颈后路C3-7单开门椎管扩大成形术+颈前路1-2节 段减压融合。神经功能评价：采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）17分评分法改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）75%以上为优，50%-74%为良，25%-49%为中，25%以下为差。比较两组患者术前、术后3个月、最后随访时的JOA评分及改善率资料和方法：失状面屈度（Sagittal
3、 alignment，SA）：Penning法：测量中立位C2齿突后缘连线与C7椎体后缘连线的夹角。分析SA与CSM神经症状严重程度和预后的关系及手术对SA的影响 资料和方法：MRI横断面上测量椎管侵占率%=a/b（a:椎体后缘距突出物最后缘的垂直距离；b:椎体后缘距突出物最后缘所对应椎管后缘的垂直距离）分中央型和旁中央型，分析侵占率对疾病严重程度和预后的影响。资料和方法：术后并发症：心肺全身系统并发症、神经损伤、伤口感染、前路术后的吞咽发音困难。资料和方法：结果病例数年龄（岁）术前病程（月）平均住院日(天)手术时间（分）术中出血量（ml）A组4750.811.020.717.110.75.7
4、82.428.7 *380.17121.2B组6552.110.019.218.211.34.9145.638.7*405.45143.5注：*为有统计学意义P0.01 两组患者一般情况比较：结果例数相关值P值SA与术前JOA1120.0860.367SA与术后3月JOA1120.2170.022*SA与最后JOA1120.2480.008*SA与术后3月改善率1120.2630.005*SA与最后改善率1120.2370.012*注：*代表P0.05；*代表P5；变直：-5SA5；后凸SA-5。其中没有后凸患者，变直组13例，前凸组99例 病例数术前JOA术后3月JOA最后JOA术后3月JO
5、A改善率最后JOA改善率MeansSDP值MeansSDP值MeansSDP值MeansSDP值MeansSDP值变直组138.02.60.35810.81.80.06712.42.80.003*29.214.50.016*51.723.40.002*前凸组998.62.312.12.414.21.844.121.168.617.8注：Means代表平均值；SD代表标准差；*代表P0.05；*代表P0.01 结果术后有最后随访X线片的患者102例，术后SA从-6到22，平均10.95.5,SA前凸组91例，变直组10例，后凸组1例 病例数术后3月JOA最后JOA术后3月JOA改善率最后JOA改
6、善率MeansSDP值MeansSDP值MeansSDP值MeansSDP值变直组1110.62.00.0712.13.10.001*26.313.50.009*48.026.00.001*前凸组9112.02.414.21.844.121.569.226.0注：Means代表平均值；SD代表标准差；*代表P50%的节段分布 结果例数相关值P值MR与术前JOA112-0.150.115MR与术后3月JOA112-0.1090.251MR与最后JOA112-0.1510.111MR与术后3月改善率112-0.0360.708MR与最后改善率112-0.0880.354术前MRI侵占率(MR)与J
7、OA关系 结果注：Means代表平均值；SD代表标准差；*代表P0.05；*代表P0.001 2例A组患者在术后1年因术后改善不满意，复查MRI前方仍有巨大椎间盘突出，对脊髓压迫重，而接受了第二次手术，进行前方减压内固定。JOA评分P值A组（47例）B组（65例）MeansSDMeansSD术前8.232.248.802.400.207术后3个月10.962.3112.582.190.000*最后随访时13.432.0714.321.950.021*两组患者JOA评分比较 结果JOA改善率%P值A组（47例）B组（65例）MeansSDMeansSD术后3个月33.020.149.118.90
8、.000*最后随访时61.420.770.417.10.014*注：Means代表平均值；SD代表标准差；*代表P0.05；*代表P0.001 两组患者JOA改善率比较 结果病例数年龄（岁）术前病程（月）矢状面屈度（度）MRI侵占率（%）MeansSDPMeansSDPMeansSD PMeansSDPA组4750.811.00520.818.20.6512.26.80.2858.26.70.52B组6552.110.019.218.210.86.157.47.2两组间其他影响神经功能恢复的因素包括年龄、术前病程、术前颈椎的矢状面屈度（SA）、MRI横断面椎管侵占率等的比较 结果两组患者术后并
9、发症的比较：病例数脑血栓肺栓塞伤口深部感染术后1周吞咽困难术后1周发音障碍脑脊液漏C5神经根麻痹总发生率（%）A组47011102214.9B组651118*4*5233.8*讨论：讨论：脊髓型颈椎病的手术方法 2005 CSRS调查91位参会医生（2/3骨科，1/3神经外科）对20个病例手术方式选择：前路51%；后路38%；前+后路11%。20例中50%值得探讨。影响因素：C2-7后凸畸形 局部后凸5 年龄85岁 OPLL 颈后路+颈前路？多节段颈椎管狭窄MRI横断面椎管侵占率50%讨论：讨论：脊髓型颈椎病的手术方法 讨论影响脊髓型颈椎病手术疗效的因素:年龄年龄早期文献分析年龄大于70岁的高
10、龄颈椎病患者术后神经症状的恢复不如年轻患者；近期文献分析其手术疗效与年轻人相仿，但围手术期并发症较多（Kazuhiro）；本研究112例患者平均年龄51.2岁，最大70岁，回归分析结果在本组研究中年龄与神经功能的恢复无关。讨论术前病程术前病程术前病程越长预后越差,长期临床病例的随访也表明，病程超过2年的患者预后较差。本研究两组患者术前病程相近，具有可比性。讨论矢状面屈度矢状面屈度Mamoru分析了103例双开门椎板成形术随诊4年的患者，生理前凸组JOA改善率为68%，变直组49%，后凸组44%。Baba通过比较术后MRI片，发现颈椎后凸干扰了脊髓后移，影响间接减压效果，长期观察术后疗效不如生理
11、前凸的患者。讨论矢状面屈度矢状面屈度本组112个患者，术前平均SA为11.4度，术前没有后凸患者，术后SA平均为10.9度，SA在不同手术方式的两组患者间无统计学差距。讨论矢状面屈度矢状面屈度 椎板成术后后凸与手术操作对后方肌肉韧带复合体的破坏有关，所以强调减压操作后肌肉和韧带重建，特别是颈2半棘肌的重建。术后早期的肌肉锻炼康复也很重要，我们所有病例都注意到以上几点，所以术后SA的降低只有4.3%。讨论MRIMRI横断面侵占率横断面侵占率机械压迫是脊髓型颈椎病最重要的致病因素之一影像学上压迫重的患者预后差。本组研究患者的静态压迫都很重，MRI横断面上侵占率平均58%，选取每个患者侵占率最大节段
12、进行统计，发现MRI横断面上的侵占率与患者神经功能恢复无关。分析原因认为本组都是影像学上压迫重的患者，且都为多节段椎管狭窄，致病因素不单纯来自压迫最重节段，所以未找到MRI横断面侵占率与神经功能恢复间的关系。讨论手术方式手术方式MRI横断面侵占率50%的依据：颈椎管骨性狭窄：椎管中矢径12mm椎板成形术后颈脊髓向后退让最大位移6mm多节段颈椎管狭窄患者-颈前路-后路：孙宇37例2年随访，1例二次手术多节段颈椎管狭窄患者-颈后路-前路：孙宇48例中2例二次手术 Atsushi 56例随访10年以上，5例前路 本研究65例16.8个月,2例二次手术讨论手术方式手术方式神经症状评分和改善率：孙宇 3个月 1年 单纯后路（48）61%70%前后联合（53）76%84%本研究 单纯后路（47）33%61%前后联合（65）49%70%讨论病例数脑血栓肺栓塞伤口深部感染术后1周吞咽困难术后1周发音障碍脑脊液漏C5神经根麻痹总发生率（%）A组47011102214.9B组651118*4*5233.8*术后并发症
