1、 慢性阻塞性肺部疾病 及其治疗 北京大学药学院 药事管理与临床药学系 谢晓慧慢性阻塞性肺部疾病的定义 慢性阻塞性肺部疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应 Definition of COPDnCOPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonar
2、y effects that may contribute to the severity in individual patients.nIts pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible.nThe airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or g
3、ases.COPD的流行病学和社会经济负担v患病人数多，死亡率高，社会经济负担重v已成为一个重要的公共卫生问题v目前居全球死亡原因的第4位v2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5 位v近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人5lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLDGOLD Website Addresshttp:/www.goldcopd.orgGOLD ObjectivesnIncrease awareness of COPD among health prof
4、essionals,health authorities,and the general publicnImprove diagnosis,management and prevention of COPDnStimulate research in COPDGlobal Strategy for Diagnosis,Management and Prevention of COPDnDefinition,ClassificationnBurden of COPDnRisk FactorsnPathogenesis,Pathology,PathophysiologynManagementnPr
5、actical Considerations中国的COPD诊治指南l1997年COPD诊治规范（草案）l2002年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南l2007年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南 COPD与呼吸系统其它疾病的关系慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除 外其它疾病外其它疾病肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢支慢支 肺气肿肺气肿 慢支慢支 肺气肿肺气肿 气流受限，无咳嗽、咳痰症状气流受限，无咳嗽
6、、咳痰症状COPD气流不可逆受限气流不可逆受限COPD无气流受限无气流受限 非非COPD 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分很难与逆性。部分很难与COPD鉴别鉴别 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑包括其中，应在鉴别诊断中考虑COPD的发病机制l气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症l蛋白酶和抗蛋白酶失衡l氧化与抗氧化失衡l自主神
7、经系统功能紊乱COPD的病理l中央气道黏液分泌增加l外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞l肺实质破坏表现为肺气肿l肺血管的改变以血管壁的增厚为特征COPD的病理生理l黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰l小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC下降有关l气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰l全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）COPD的危险因素 个体因素l遗传因素：1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关l支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素l气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关 环境因素l吸烟l职业粉尘和化学物质l空气污染l感染l社
8、会经济地位 COPD的临床表现症状v慢性咳嗽，通常为首发症状v咳痰v气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状v喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状v全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血病史特征v吸烟史v职业性或环境有害物质接触史v家族史v发病年龄及好发季节v慢性肺源性心脏病史体征v视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大v叩诊v听诊 实验室检查及其它监测指标肺功能检查vFEV1占预计值百分比，基本项目vFEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后
9、（FEV1/FVC）*100%70%，可确定为不完全可逆气流受限其它检查v胸部X线检查：肺过度充气v胸部CT检查v血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭v血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养COPD的诊断v临床表现v危险因素接触史v体征v实验室检查 综合分析v主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件v肺功能测定指标是COPD诊断的金标准鉴别诊断v哮喘v支气管扩张症v充血性心力衰竭v结核v闭塞性细支气管炎v弥漫性泛细支气管炎COPDASTHMA Onset in mid-life Symptoms slowly progre
10、ssive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life(often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy,rhinitis,and/or eczema also presentFamily history of asthmaLargely reversible airflow limitation COPD严重程度
11、分级及分期Classification of COPD Severity by SpirometryStage I:Mild FEV1/FVC 80%predictedStage II:Moderate FEV1/FVC 0.70 50%FEV1 80%predictedStage III:Severe FEV1/FVC 0.70 30%FEV1 50%predictedStage IV:Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 30%predicted or FEV1 50%predicted plus chronic respiratory failure COPD严重
12、程度分级分级分级特点特点 0级（高危）级（高危）取消取消级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%FEV180%有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）（中度（中度COPD）FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值有症状进展和气短，运动后气短明显，常去医有症状进展和气短，运动后气短明显，常去医院院（严重（严重COPD）FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值气短加剧，反复急性加重，生活质量受影响气短加剧，反复急性加重，生活质量受影响（极重（极重COPD）FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值或预计值或FEV150%预计值预计值+慢性呼衰慢性呼衰
13、2006.GOLDCOPD的分期v急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现v稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微COPD的治疗v稳定期治疗v急性加重期治疗稳定期治疗v治疗目的v教育与管理v控制职业性或环境污染v药物治疗v氧疗v康复治疗v外科治疗治疗目的v减轻症状，阻止病情发展v缓解或阻止肺功能下降v改善活动能力，提高生活质量v降低病死率教育与管理v教育与督促患者戒烟v使患者了解COPD的病理生理和临床基础知识v掌握一般和某些特殊的治疗方法v学会
14、自我控制病情的技巧v了解赴医院救诊的时机v社区医生定期随访管理控制职业性或环境污染v粉尘v烟雾v有害气体药物治疗 药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量v支气管扩张剂：2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类v激素：单一制剂，与长效2受体激动剂组成复方制剂v其它药物支气管扩张剂(bronchodilator)v临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力v但不能使所有患者的FEV1均得到改善v首选吸入治疗2受体激动剂（2-agonist）短效短效2 2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABA)
15、：特布他林（特布他林（terbutalineterbutaline)（喘康速、博利康尼喘康速、博利康尼 ）沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamolsalbutamol)（万托林万托林,舒喘灵舒喘灵）长效长效2 2受体激动剂受体激动剂(LABA)LABA)：1212小时以上小时以上 福莫特罗福莫特罗(formoterolformoterol)（奥克斯都保）奥克斯都保）：1212小时，小时，1-31-3minmin起效，起效，4.5-94.5-9，一日两次，一日两次 奥克斯都保奥克斯都保 支气管扩张剂的作用和应用方法不同支气管扩张剂的作用和应用方法不同短效短效 2受体激动剂受体激动剂：名名 称称在在
16、COPDCOPD中的应中的应用用发挥什么作用发挥什么作用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有的剂型现有的剂型舒喘灵、万托林、喘康速舒喘灵、万托林、喘康速作为作为“救急救急”药物，常与抗胆碱能药物，常与抗胆碱能药物一起使用药物一起使用扩张气道扩张气道5 5至至1515分钟分钟4 4至至5 5小时小时1 1至至2 2喷，每天喷，每天4 4至至6 6次或按需使用次或按需使用头痛、震颤、神经紧张、心悸、血头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红压上升、脸色潮红气雾剂、干粉剂及溶液、片剂气雾剂、干粉剂及溶液、片剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物(ant
17、icholinergic)名名 称称在在COPDCOPD中的应中的应用用发挥什么作用发挥什么作用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 如何避免如何避免 现有的剂型现有的剂型爱喘乐爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液治疗的基础用药治疗的基础用药维持气道的扩张维持气道的扩张比比 2激动剂稍慢激动剂稍慢6 6至至8 8小时小时2 2至至4 4喷，每天喷，每天4 4次次口干口干用药后漱口、避免喷入眼睛内用药后漱口、避免喷入眼睛内爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液l异丙托溴铵（ipratropium)，长期吸入可
18、改善COPD患者的健康状况l噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用与M3，M1受体，长效，24小时，18，每天1次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率l可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）茶碱类（theophylline)l可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗l缓、控释剂型l最佳血药浓度5mg/L-15mg/Ll吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期l老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加激素(corticosteroid)l临床用途：长期规律吸入适用
19、于FEV150%（级和级）并且有临床症状以及反复加重的患者l不能阻止FEV1下降的趋势l可减少急性加重频率，改善生活质量l联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol)l布地奈德（budesonide)，氟替卡松(fluticasone)，倍氯米松(beclomethasone)l不同吸入剂型、使用技术及优缺点lCOPD不推荐长期口服激素治疗其它药物1l祛痰药（expectorant,mucolytic)：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)l抗
20、氧化剂(antioxidant)：降低反复加重的频率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究l免疫调节剂(immunomodulating agent)：对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用其它药物2l疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的严重程度，减少死亡；肺炎疫苗(pneumonia vaccine)，已应用，但缺乏资料l中医治疗：值得深入研究氧疗l目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到pao260mmg，Sao2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供l缺氧的临床表现l益处：对具有慢性呼吸衰竭
21、的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响l应用的患者：长期家庭氧疗应在级即极重度COPD患者氧疗指征lPaO2 55mmHg或SaO288%有或无高碳酸血症lPaO25560mmHg或SaO289%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）长期家庭氧疗方法l经鼻导管吸入l流量1.0-2.0L/minl吸氧持续时间15h/d康复治疗l目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量l呼吸生理治疗l肌肉训练l营养支持l精神治疗与教育缩唇呼吸缩唇呼吸呼吸生理治疗腹式呼吸腹式呼吸呼吸肌训练 肌肉锻炼-全
22、身运动步行登楼梯运动骑自行车运动 营养支持l短期内静脉营养支持l家庭口服补充营养外科治疗l肺大疱切除术l肺减容术l肺移植术 IV:Very Severe III:Severe II:Moderate I:MildTherapy at Each Stage of COPD FEV1/FVC 80%predicted FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%predicted FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%predicted FEV1/FVC 70%FEV1 30%predictedor FEV1 50%predicted plus chronic respiratory f
23、ailureAdd regular treatment with one or more long-acting bronchodilators(when needed);Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s);influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator(when needed)Add long term oxygen if chronic respi
24、ratory failure.Consider surgical treatments 急性加重期的治疗l确定COPD急性加重的原因lCOPD急性加重的诊断和严重性评价l院外治疗l住院治疗确定COPD急性加重的原因l最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染l环境理化因素可能有作用l其它诱因l肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性发作的症状，需仔细鉴别COPD急性加重的诊断和严重性评价lCOPD加重的主要症状（见急性加重期的概念）l可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等l加重的征兆：运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常l气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示
25、细菌感染COPD急性加重的严重性评估COPD急性加重期的评估：病史和体征急性加重期的评估：病史和体征病史：病史：l FEV1的严重程度的严重程度l 病情加重或新症状出病情加重或新症状出现的时间现的时间l 既往加重次数（急性既往加重次数（急性加重加重/住院）住院）l 合并症合并症l 目前稳定期的治疗方目前稳定期的治疗方案案体征：体征：l 辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动l 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动l 进行性加重或新出现的中进行性加重或新出现的中心性紫绀心性紫绀l 外周水肿外周水肿l 血流动力学不稳定血流动力学不稳定l 右心衰竭征象右心衰竭征象l 反应迟钝反应迟钝院外治疗lCOPD加重
26、早期，病情较轻的l适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量和频度l若未曾使用抗胆碱药物，可用，直至病情缓解l对更严重的，可给予数天较大剂量的雾化治疗l全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能恢复，口服(若FEV150%)l激素联合长效2激动剂雾化吸入lCOPD症状加重，特别是咳嗽、痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗住院治疗lCOPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征l收入ICU的指征入院治疗的主要方案l根据症状、血气分析结果、胸部X线片等评估病情l控制性氧疗l抗生素l支气管扩张剂l激素l机械通气l其他治疗措施控制性氧疗l氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗l吸氧浓度不宜过高，注意可
27、能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒l鼻导管或面罩l氧疗30min后复查动脉血气分级病原微生物 抗生素I级及级COPD 急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、-内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属-内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等级及级COP
28、D急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第三代头孢菌素（头孢他定）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）COPD住院患者抗生素的应用支气管扩张剂l短效2激动剂较适用l若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物l较严重的，可考虑静脉滴注茶碱，监测浓度l联合应用l2激动剂最好不和茶碱联用激素l在应用支气管扩张剂的基础上，口服或静滴激素l口服l或静脉后改口服l疗程机械通气l只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转l无创机械通气l有创机械通气其他治疗措施l适当补充体液和电解质l注意补充营养l对卧床、红细胞增多症或脱水患者，肝素或低分子肝素l痰液引流、排痰治疗l识别伴随疾病及合并症思考题l控制COPD症状的主要措施是使用哪类药物？具体有哪几类？l长期规律吸入激素适用于哪些COPD患者？l如何评价激素在哮喘和COPD中的临床地位？作业1.COPD稳定期的治疗方法有哪些？2.引起哮喘的环境因素有哪些？3.简述周期特异性抗肿瘤药物的特点及其主要种类和代表药物。作业要求lB5纸，5号字打印，如多于一页订在一起l每页第一行写清姓名、班级、学号l各班学委收齐，2007年12月20前交，请相互转告！
