1、心脏介入治疗射线防护热点聚焦四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院李刚李刚主要内容介入心脏病学发展历史心血管病介入治疗防护现状放射介入风险及并发症心脏介入辐射防护的原则和方法主要内容介入心脏病学发展历史心血管病介入治疗防护现状放射介入风险及并发症放射介入风险及并发症心脏介入辐射防护的原则和方法介入心脏病学发展历史1895年发现了X-Ray，开启了医学影像学的崭新篇章。X射线首先应用于骨骼系统的观察。随后普遍应用到全身各器官的检查中，并成为诊断学不可缺少的内容X光不仅是一种诊断手段，而且还可用于多种疾病的治疗。现今的心血管病学介入诊疗过程均需要在X射线透视下完成。伦琴(Ro
2、ntgen WC 18451923)1903年首次应用弦线电流仪通过记录心脏的心电活动记录了人类的心电图，现代心脏病学由此诞生。心电图描记(ECG)，获得了1924年诺贝尔奖。荷兰生理学家爱因托汶(Einthoven W1860-1927)介入心脏病学发展历史19291929年，年，2525岁的德国外科医生岁的德国外科医生 Werner Forssmann(1904-1979)Werner Forssmann(1904-1979)展开展开了自己的医学幻想。了自己的医学幻想。ForssmannForssmann在尸体上进行了初步试在尸体上进行了初步试验后，他在助手帮助下，将一根验后，他在助手帮助
3、下，将一根65cm65cm长的导尿管插入自己的肘静脉长的导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房，为了确认导管的位并送至右心房，为了确认导管的位置，他步行来到放射科，向导管内置，他步行来到放射科，向导管内注入了显影剂，记录下了人类历史注入了显影剂，记录下了人类历史上第一张心导管上第一张心导管X X线影像。线影像。介入心脏病学发展历史从此揭开了从此揭开了介入心脏病学介入心脏病学的序幕的序幕 近年来由于心脏各类介入手术的迅猛发展及其良好的临床疗效，各类手术数量包括复杂病变处理数量不断攀升。介入心脏病学发展历史主要内容介入心脏病学发展历史心血管病介入治疗防护现状放射介入风险及并发症放射介入风险及并发症心脏
4、介入辐射防护的原则和方法 伴随心脏介入快速发展而来的是手术术者和导管室工作人员长时间高剂量的射线辐射，辐射的生物学效应使得这种辐射潜在对他们的健康造成重要影响的可能。射线辐射潜在危害放射线是双刃剑心血管病介入治疗防护现状许多临床工作人员并未充分认识医疗辐射的风险，缺乏辐射防护的基本知识。国际原子能机构(IAEA)发现在大多数国家和地区的医务工作者的辐射防护知识显著不足，因此迫切需要正规的培训。心血管病介入治疗防护现状许多医师缺乏辐射防护的意识和主观能动性。只注重自身防护，忽略患者和周围人员防护。亟待更新现代辐射防护的知识和培训内容。亟待强化设备防护理念，加强床旁防护措施。心血管病介入治疗防护现
5、状主要内容介入心脏病学发展历史心血管病介入治疗防护现状放射介入风险及并发症心脏介入辐射防护的原则和方法 非随机效应（确定性效应）严重程度随剂量而变化，存在着剂量阈值。损伤程度存在明确的剂量阈值，皮肤，眼睛，生育障碍，白内障和造血机能障碍等-“尽量少吃线”随机效应（遗传或致癌性）发生几率（不是严重程度）与剂量大小有关。不存在剂量阈值，强调只要受照射就有可能-“尽量不吃线”。放射线生物效应类型非随机效应风险及并发症 皮肤损伤 包括红斑、溃疡、坏死。患者放射线入射部位的皮肤接受到的射线剂量最大，因此皮肤是辐射风险最大的器官。但是由于造成皮肤损伤的阈剂量很大，所以介入操作很少出现这种并发症。眼睛 电离
6、辐射对眼晶状体有较大损伤，单次照射剂量超过2 Gy或累积超过5 Gy就可引发白内障，辐射导致的晶状体后囊下白内障浑浊位于视轴，很早期即可出现明显视力障碍，一项研究显示，介入心脏病工作的医生和护士晶状体浑浊发生率分别为52和45，而非介入医护人员仅为9，发生晶状体浑浊及白内障的风险与接受的射线剂量呈典型的剂量-效应关系。非随机效应风险及并发症 性腺性腺对放射线极为敏感，造成男性永久不育的辐射阈剂量是3.56Gy，在女性是2.56Gy。幸运的是，每希沃特(Sv)射线中只有不到10的剂量能作用于性腺，因此，心血管介入操作很少使性腺接受大剂量的辐射照射，对有生育要求的患者危害较小。非随机效应风险及并发
7、症 组织器官组织器官效应效应单次照射剂量阈值单次照射剂量阈值（GyGy)皮肤皮肤红斑（红斑（X X、线）线）5858 暂时性脱毛暂时性脱毛 3535永久性脱毛永久性脱毛7造血系统造血系统受照者受照者50%50%死亡死亡2323眼睛眼睛 晶体混浊（晶体混浊（X X线线)2白内障（白内障（100%100%）7.5睾丸睾丸暂时性不育0.15永久不育3.5卵巢卵巢 不育2.562.56辐射致各组织器官确定效应的剂量阈值非随机效应风险及并发症 肿瘤 辐射导致的肿瘤风险与患者的性别及年龄有重要关系，电离幅射诱发恶性肿瘤的风险在儿童比成人高很多。乳腺对射线较敏感，所以女性比男性更容易发生辐射损伤。随机效应风
8、险及并发症 心脏介入术者桡动脉时代的“付出”经桡动脉介入治疗对术者辐射剂量的影响 -经桡动脉介入治疗由于其操作路径的解剖变异 可导致透视时间增加。-更加靠近射线源。-当采用常规铅屏进行防护时，经桡动脉途径行冠脉造影较经股动脉途径术者辐射剂量增加100，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时则增加50。当采用优化的铅屏防护后，经桡动脉途径仍然增加术者辐射剂量，冠脉造影和PCI分别增加83和38。2012015 5中国中国TRI TRI 8 89.459.45%主要内容介入心脏病学发展历史心血管病介入治疗防护现状放射介入风险及并发症放射介入风险及并发症心脏介入辐射防护的原则和方法心脏介入辐射防护的原则和
9、目的国际辐射防护委员会（ICRP）提出的射线防护三原则：实践的正当性-除非对受照射个人或社会带来的利益足以弥补其可能引起的辐射危害（包括健康与非健康危害），否则就不得采取此种实践。辐射防护的最优化-应保证将辐射照射保持在可达到的最低水平个人剂量限制-旨在防止发生确定性效应，并将随机效应限制在可接受的水平国际辐射防护委员会（ICRP）推荐的职业剂量限制职业极限剂量职业极限剂量有效剂量50mSv/年等效剂量5年累积100mSv/年 晶状体150mSv/年 皮肤及四肢500mSv/年 胚胎50mSv/年心脏介入放射防护目的：防止有害的非随机效应限制随机效应的发生率 心脏介入辐射防护的原则和目的“科学
10、吃线，能少吃尽量少吃，能不吃尽量不吃”防 非 限 随心脏介入辐射防护方法距离时间屏蔽防护三要素TIP1：距离最简单，最有效：衰减与距离平方成反比；绝对避免身体的任何部位进入直射区；选择适当的工作位置：避开球管发射方向，尽量不要直接照射。性腺，胸腺，眼球对射线敏感；TIP1：距离散射X线的强度虽然比直射的小几个数量级，但在直射X线附近的空间会有大量散射线，尽量压低接收器；提倡术者左脚踩线。TIP2：时间规范操作，避免重复、无效照射，优化最佳投照条件。明确不同投照体位显示的病变特点，特殊病变特殊对待。在满足临床需要的情况下，把透视次数、透视时间和电影时间减到最少。TIP2：时间推送钢丝，球囊尽量应
11、用解剖记忆&骨性标志。术前了解病情，心中有数。每推一次造影剂，每踩一脚射线都是有目的的，不盲目。眼，手，脚密切配合，避免“heavy foot”。TIP3:防护机器固有：套管，遮光板，过滤板，铅玻璃屏蔽防护：铅衣，铅围裙，铅帽，铅眼镜，铅手套等墙体屏蔽：重金属效果好（原子序数不同）20mm砖体相当于1mm铅，但注意有砖缝导管室通风定期检查设备特殊患者特殊防护（甲状腺，性腺）防护设备立体化理念强调防护产品防护性能（再强调不为过）符合人体工效学特征，实现与人体的完美贴合与DSA机器的兼容性，手术操作的灵活性最佳立体防护机器自带防护：传统&最新新型防护舱射线防护设备：它好，我们才好铅橡胶，铅玻璃防护
12、效率93%，铅衣防护效率88%，二者联合防护效率99%防护服寿命：铅，4-5年，切勿任何形式的折叠无铅防护服：重金属，但价格昂贵质地：取决于颗粒大小，分布均匀性铅当量：不是越重越好，符合标准即可清洗：温水和中性洗涤液TIP4：医护技配合术前：护士做好所有准备工作（氧气，液体，心电，显示屏），技师调好参数（ABC模式，光栅帧数等）。术者踩线之前要发出提示信号。术中：密切配合，互相给“确认”信号，护士进出手术室必须穿铅衣以防误踩线。护士/技师在放射线机旁帮助照顾患者时，术者应停止使用机器（抢救时除外），待其离开后再继续进行。长时间选择高剂量透视模式，虽然能获得更佳图像质量，但放射线剂量无疑会相应增
13、加。因此，如果条件允许（图像基本清晰），尽量选择在较低剂量透视模式进行操作，且不要过于放大影像，这样可明显减少放射线剂量。TIP4：医护技配合TIP4：医护技配合进出手术室动作要快，屏蔽门要关好术后及时锁线医护互相关心，患者、术者本人、助手、护士和技师，都将在术者的“脚下留情”中获益。小结放射线是双刃剑，但辐射是可防，可控的。加强安全责任感，提高防护意识。“防 非 限 随”科学吃线。“能少吃尽量少吃，能不吃尽量 不吃”术者在实践中应始终保持辐射防护的理念与主观能动性牢记辐射防护三要素：距离，时间，屏蔽物，重点强调医护配合小结新型的防护设备和诊疗技术的提高，有助于更完善的防护体系我们不怕牺牲，但
14、我们不做无谓的牺牲！谢谢聆听！谢谢聆听！人力资源的供给预测人力资源的供给预测概 念 人力资源供给预测人力资源供给预测(Supply forecasting of Human Resources)是人力资源规划中的核心内容，是预测在某一未来时期，组织内部所能供应的（或经有培训可能补充的）及外部劳动力市场所提供的一定数量、质量和结构的人员，以满足企业为达成目标而产生的人员需求。价格不定的青椒童子鸡案 例 价格不定的青椒童子鸡价格不定的青椒童子鸡 周经理近来很不顺心，各部门都向HR部门要人，可一时哪有那么多合适的人。这种情况在一年中已出现了三次，周经理不明白是这些部门发了疯，还是自己的工作出了错。为
15、了减轻工作压力，周经理独自来到熟悉的酒楼用餐，无意间听到了一段酒楼经理和顾客A的对话。顾客A径直找到酒楼经理，一脸不悦地抱怨，“前天我和家人来时，一致认为青椒童子鸡最好吃，当时青椒童子鸡是限量供应特色菜，今天我专门请同事来尝，还特地赶了个早。不想今天青椒童子鸡成了限时特价菜，害得我被同事嘲笑了一番，说我赶早是为了请大家吃便宜菜。你听，他们还在包间里笑。”显然酒楼经理和顾客A是认识的，酒楼经理不由诉起了苦：“你也不是不知道，负责采购的经理也是股东之一，他要进什么菜我们也没数，前天你来是鸡订少了，今天又订多了，所以才临时把限量供应改成特价供应。A主任，不好意思，请您体谅体谅。要不下次来前，您先打个
16、电话问问当天的菜？”“嘿，你怎么不先问问下个星期的菜，提前挂出来？”一旁的周经理不禁失笑，一个不知道外面供应什么，一个不知道自己供应什么，不出乱才怪。旋儿转念一想，自己不正也犯着同样的错误吗，一方面不清楚公司内部的人员情况，每次缺人都措手不及；一方面也不清楚劳动力市场供给，常常一时招不到合适的人。原先的嘲笑变成了自嘲，周经理用沉默回答了两人惊异的目光。问问 题题从案例中可以得出企业人力资源中的哪些启示？从案例中可以得出企业人力资源中的哪些启示？启启 示示 人力资源需求预测只是分析企业内部对人力资源的需求，而人力资源资源供给预测需要分析企业内部供给和企业外部供给两个方面。内部供给预测需要考虑企业
17、的内部条件，外部供给预测需要考虑企业外部环境的变化，供给预测需要考虑的因素更多、更不可控，只有认识到其特点，选取合适的方法，才能增加预测的准确性。人力资源供给预测的方法 根据需求预测方法的特性，将这些方法分为两大类，即法定性预测法定性预测和定量预测法定量预测法。事实上，有些预测方法即可以用来预测需求，也可以用来预测供给。比如，经验预测法、专家预测法、描述法、趋势外推预测法、回归分析法、计算机模拟预测法等，都可以通过转化用来预测人员供给。法定性预测 预测方法 定量预测法总 结 人力资源供给预测：人力资源供给预测：是指为了满足企业未来对人员的需求，根据企业的内部条件和外部环境，选择适当的预测技术，对企业未来从内部和外部可获得的人力资源的数量和质量进行预测 首先首先，预测供给是为了满足需要，不是所有的供给都要预测，只预测企业未来需要的人员；其次其次，人员供给有内部和外部两个来源，因而必须考虑内外两个方面；第三，应当选择适合的预测技术，用较低的成本达到较高的目的；最后最后，需要预测出供给人员的数量和质量。谢谢观赏！谢谢观赏！
