1、急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展2急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展3急性心肌梗塞治疗的目标急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积缩小梗塞面积 保护心功能保护心功能 防治併发症防治併发症 降低死亡率降低死亡率急性心肌梗塞治疗的进展4心肌梗塞治心肌梗塞治疗的关键：疗的关键：迅速、完全、持续迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管开通梗塞相关血管急性心肌梗塞治疗的进展5急性心肌梗塞治疗的进展6一、再灌注治疗急性心肌梗塞治疗的进展7急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展
2、8THROMBOLYTIC THERAPY Rationale -atherosclerotic plaque rupture;-thrombus formation;-total or subtotal occlusion;-slow spontaneous lysis;-fibrinolysis急性心肌梗塞治疗的进展9ISIS-2试验The ISIS-2 collaborative group.Lancet 1988;ii:34960溶栓是最佳选择溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展10急性心肌梗塞治疗的进急性心肌梗塞治疗的进展展Thrombolytic therapywell docum
3、ented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP急性心肌梗塞治疗的进展11FTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTT Collaborative Group.Lancet.1994;343:311-322.急性心肌梗塞治疗的进展12THROMBOLYTIC THERAPY Benefit -1/3 reduction in overall mortality -40-50 fewer death/1000 patients treated -L
4、ess remodelling/dilatation of LV better LV function -Less arrhythmia -Improved short-and long-term survival 急性心肌梗塞治疗的进展13急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Greater Benefit from earlier treatment急性心肌梗塞治疗的进展14急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Clear benefit up to 12 hrs from symptom onset急性心肌梗塞治疗的进展15急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Lack
5、 of difference in net clinical outcome with different thrombolytic regimens急性心肌梗塞治疗的进展16冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗塞治疗的进展17冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用急性心
6、肌梗塞治疗的进展18急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展19急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTO Angiographic Investigators:N Engl J Med 1993;329:1615-22P=0.001P=NS急性心肌梗塞治疗的进展20急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p0.05 relative to TIMI grade 0-1急性心肌梗塞治疗的进展21再灌注治疗策
7、略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处 再通率为再通率为6080%且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约为级者约为5060%再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率级者再梗塞率高高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部AMI患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓(约约25%)12%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处 有效有效 对设备和人员对设备和人员培训要求低培训要求低 方便，迅速应方便，迅速应用用 广泛应用广泛应用急性心肌梗
8、塞治疗的进展22急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接二、直接PCI治疗治疗急性心肌梗塞治疗的进展23Treatment=ReperfusionTotal OcclusionpLCxPTCA/stent or急性心肌梗塞治疗的进展24PAMI试验结果试验结果 PAMI试验：395例入选，AMI发病6小时以内 r-tPA（%）PTCA（%）死亡率死亡率 6.5 2.6高危者死亡率高危者死亡率 10.4 2.6再梗再梗/院内死亡院内死亡 12.0 5.1颅内出血颅内出血 0.5 0急性心肌梗塞治疗的进展25Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Tr
9、ial:in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01急性心肌梗塞治疗的进展26GUSTO IIb试验 对比对比直接直接PTCA与溶栓治疗与溶栓治疗对对AMI的临床疗效，入选的临床疗效，入选1138例发病后例发病后12小时小时内的内的AMI患者，观察患者，观察30天内死亡、再次天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率和致残性卒中的联合发生率结论：在有经验的临床中心，直接结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于的近中期疗效优于t-PA溶栓溶栓 死亡死亡 再次再次MI 卒中卒中 联合发生率联合发生率 P=0.37 P=0.13 P=0.11 P
10、=0.033N Engl L Med,1997,336:1621-1628PCI是最佳选择是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展27STOPAMI试验Schomig et al.N Engl J Med 2000;343:385-91Kastrati et al.Lancet 2002;359:920-25急性心肌梗塞治疗的进展28CADILLAC:MACE-6 MonthsPTCA,no abciximabPTCA,abciximabStent,no abciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.
11、3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001Stone GR,et al.Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions.1999 A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展29急性心肌梗塞治疗的进展30Primary PTCA vs Thrombolytic TherapyMeta-analysis of 23 trials suggests that primary PTCA is preferred over lytic therapyKeely et al.Lancet 2003急性心肌梗塞治疗的进展31直接PTCA的优点 成功率高，90
12、95%降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF急性心肌梗塞治疗的进展32Cardiogenic shock and Primary PTCASHOCK Trial:ERV 组 Med 组 p病例数 152 15030天死亡率 46.7%56%0.1160天死亡率 50.3%63.1%0.27 75 y 41.4%56.8%75 y 效果更差 急性心肌梗塞治疗的进展33AMI的直接的直接PCI治疗：治疗：高危患者获益更大高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人70岁急性心肌梗塞治疗的进展34直接PCI与溶栓治疗：长期疗效急性心肌梗
13、塞治疗的进展35直接直接PTCAPTCA对设备和医生的要求对设备和医生的要求：图象质量极佳的图象质量极佳的X X光设备光设备 操作者技术优良操作者技术优良 工作人员快速反应：工作人员快速反应：门口门口气囊时间最好小于气囊时间最好小于1 1小时，小时，不能大于不能大于2 2小时小时 对对AMIAMI能快速作出诊断能快速作出诊断 最好能备有最好能备有 GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂急性心肌梗塞治疗的进展36再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCI不足之处不足之处 对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高 治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时气囊时间为间为120分钟分钟)没
14、有被广泛应用没有被广泛应用好处好处 更有效，更高更有效，更高的再灌注率的再灌注率(80%以上达以上达TIMI3级级)颅内出血少颅内出血少 早期了解冠脉早期了解冠脉病理解剖和左病理解剖和左室功能室功能急性心肌梗塞治疗的进展37Reperfusion Therapy in Patients with STEMIin Registry Studies 1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIA Italy BLITZ USA NRMI-4Euro HeartSurveyENACT GRACE Int.ThrombolysisPrimary PC
15、I急性心肌梗塞治疗的进展38急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补三、溶栓失败后补救性救性PCI治疗治疗急性心肌梗塞治疗的进展39补救性PCI 2年存活随访Gibson et al.Circulation 2002;105:1909-13急性心肌梗塞治疗的进展40Ellis SG,et al.Circulation.1994;90:2280-2284.The Rescue Trial 151 pts with first anterior MI treated with fibrinolytic therapy Subsequently randomized to
16、conservative therapy(ASA,heparin,vasodilator)vs therapy plus PTCA PTCA vs conservative therapy 92%technical success with PTCA Exercise LV function improved(43%+15%vs 38%+13%,P=0.04)Mortality reduced by 50%in the PTCA-treated group(5%vs 10%;P=0.18)Mortality and severe heart failure reduced by 64%in P
17、TCA-treated group(6%vs 17%;P=0.05)A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展41Resue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trialPTCANo PTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,Am Heart J 2000;139:1046A.II.030%Survival急性心肌梗塞治疗的进展42四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？急性心肌梗塞治疗的进展43 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！心源性休克，3
18、6小时内 -YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内 -？急性心肌梗塞治疗的进展4423.0%15.0%8.0%急性心肌梗塞治疗的进展45The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2(DANAMI-2)A total of 1900 patients with ST-elevation myocardialinfarction are to be randomized 800 patients will be admitted to invasive hospitals 1100 patients will be admitted to refer
19、ral hospitals.Half of the 1100 patients admitted to referral hospitals will immediately be transferred to an invasive center to be treated with primary angioplasty.STEMI随机溶栓组（100mg tPA）直接PCI组Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 急性心肌梗塞治疗的进展46DANAMI 2 5,400,000人 5个PCI中心 24家医院 占丹麦总人口的62%转运距离最
20、远95公里 平均31公里Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支持转院行支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展47DANAMI 2Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支持转院行支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展48The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2(DANAMI-2)P=0.05急性心肌梗塞治疗的进展49DANAMI 2Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支
21、持转院行支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展50胸痛胸痛12h溶栓组溶栓组n=421转院转院PCI n=429主要终点：主要终点：30天死亡率天死亡率次要终点：次要终点：30天死亡天死亡/再梗再梗/中风中风距离距离3小时病人死亡率小时病人死亡率急性心肌梗塞治疗的进展51急性心肌梗塞治疗的进展52溶栓溶栓Vs转院转院PCI:荟萃分析荟萃分析结论：转院结论：转院PCI优于当地溶栓优于当地溶栓P=0.08P=.015P.001P.001急性心肌梗塞治疗的进展53转院的可行性和安全性 PRAGUE 1+2试验 共转运626 例病人 转运距离:5 120 km 共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例
22、发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展54再灌注策略危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间急性心肌梗塞治疗的进展55急性心肌梗塞治疗的进展56急性心肌梗塞治疗的进展57讨论 转院途中的安全性 -死亡率低，1%-并发症低 溶栓/PCI时间与死亡率的关系 -溶栓治疗应用时间与死亡率正相关 -转院PCI关系不明显 PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足急性心肌梗塞治疗的进展58评估STEMI再灌注方式-From ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesJACC August 4,20
23、04;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展59评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展60评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展61评估ST
24、EMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 血管入路困难血管入路困难 缺乏熟练缺乏熟练PCI操作相关工作人员操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁 运输时间延长运输时间延长 Door-to-balloon比比door-to-needlle时间超过时间超过1小时小时 Contract-to-balloon或或door-to-balloon时间超过时间
25、超过90分钟分钟JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展62评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 Contract-to-balloon或door-to-balloon时间90分钟 Door-to-balloon比door-to-needlle时间3小时 不能确定STEMI诊断JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展632004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞治疗的进展64急性心肌梗塞治疗的进展
26、急性心肌梗塞治疗的进展溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处 再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差急性心肌梗塞治疗的进展65二、常规药物治疗二、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展66急性心
27、肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展ACEI in MI：summary of large long term trialdeaths/numbersrandomized(%)trialeligibilityagenttreatmentcontrolP valueSAVELVEF40%Captopril228/1115(20.5%)275/1116(24.6%)0.019AIKEClinical heartfailureRamipril170/1004(16.9%)222/982(22.6%)0.002TRAUEWall motionindex 50%使用6个月，EF50%长期使用-受体阻滞
28、剂：可使再梗塞下降30%他丁类降胆固醇药物：多个试验证实有效AABC方案急性心肌梗塞治疗的进展71冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 药物治疗硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性抗心律失常药物治疗：CAST实验：c类抗心律失常药物使死亡率增加急性心肌梗塞治疗的进展72急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展其它药物其它药物 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：ISIS 4ISIS 4、GISSI 3GISSI 3 钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率 抗心律失常药：抗心律失常药：CASTCAST试验试验 镁剂：镁剂：ISIS 4ISIS
29、4急性心肌梗塞治疗的进展73三、高危病人的诊断与治疗三、高危病人的诊断与治疗急性心肌梗塞治疗的进展74四、未来发展发展趋势急性心肌梗塞治疗的进展75急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展 未来展望未来展望血管再通最佳方法：溶栓治疗？溶栓治疗？直接直接PTCAPTCA？超级溶栓剂？超级溶栓剂？急性心肌梗塞治疗的进展76STEMI的现代再灌注治疗救护系统：救护系统：救护车配备心电图机救护车配备心电图机ECG明确明确STEMI:ASA+UFH+PLAVIX与与PCI中心联系中心联系运送病人过程中导管室做好准备运送病人过程中导管室做好准备直接送达导管室直接送达导管室（不经过急诊室或（不经过急诊室
30、或CCU)直接行直接行CAG和和PCI急性心肌梗塞治疗的进展77STEMI治疗的区域系统救护车救护车非非PCI医院医院PCI医院医院建立起区域性的绿色通道建立起区域性的绿色通道急性心肌梗塞治疗的进展78小结 迅速、完全、持久开通迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的是心梗治疗的关键关键 直接直接PCI临床疗效优于溶栓治疗，但目前临床疗效优于溶栓治疗，但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法 AABC可改善心梗病人预后可改善心梗病人预后 今后应研究理想的溶栓药物今后应研究理想的溶栓药物急性心肌梗塞治疗的进展79急性心肌梗塞治疗的进展80AMI treatment:Rep
31、erfusion therapy Thrombolytic therapy Direct angioplasty Rescue angioplasty Transfer angioplasty 急性心肌梗塞治疗的进展81THROMBOLYTIC THERAPY Rationale -atherosclerotic plaque rupture;-thrombus formation;-total or subtotal occlusion;-slow spontaneous lysis;-fibrinolysis急性心肌梗塞治疗的进展82急性心肌梗塞治疗的进急性心肌梗塞治疗的进展展Thromb
32、olytic therapywell documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP急性心肌梗塞治疗的进展83THROMBOLYTIC THERAPY 1/3 reduction in overall mortality 40-50 fewer death/1000 patients treated Less remodeling/dilatation of LV better LV function Less arrhythmia
33、 Improved short-and long-term survival 急性心肌梗塞治疗的进展84急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Greater Benefit from earlier treatment急性心肌梗塞治疗的进展85 -有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）-时间=心肌=生命-没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗死治疗的溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展86AMI的溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用急性心
34、肌梗塞治疗的进展87Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p3小时的病人急性心肌梗塞治疗的进展89小结2 将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势 应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式 应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?急性心肌梗塞治疗的进展90急性心肌梗塞治疗的进展91急性心肌梗塞治疗的进展92急性心肌梗塞治疗的进展93急性心肌梗塞治疗的进展94急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞的介入治疗 支架 PTCA6个月无心脏事件率 95%80
35、%再次心梗 1%7%TVR 4%17%24个月随访 12%30%死亡、心梗及TVR棗Circulation 1998；97：1202-5H.Suryapranata：急性心肌梗塞治疗的进展95急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Cumulative in-hospital outcome differences between patients treated with stents and those treated with PTCA during AMI急性心肌梗塞治疗的进展96Activation Multiple agonists generated at the site
36、of vascular injury induce platelet activation,which cause GP IIb/IIIa receptors to change to a fibrinogen binding-receptive state.急性心肌梗塞治疗的进展97急性心肌梗塞治疗的进展98急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展30-day outcomes with bailout stenting in glycoprotein b/a inhibitor trials急性心肌梗塞治疗的进展99AMI 12小时内发病，ECG见ST，或LBBBAspirin 300
37、mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂 CCU反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿 溶栓禁忌适合溶栓.急性心肌梗塞的治疗程序急性心肌梗塞治疗的进展100急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Main characteristics of the ideal thrombolytic agentCharacteristicsGoalEnhanced potencyTIMI 3 flow in 100%of patientsRapid onset of actionClot lysis in 515 minSlow plasma clearanceBolus admin
38、istration,sustained actionFribrin specificityNo or minimal fibrinogen degradationDecreased bleeding tendency0%to 0.2%intracerebral hemorrhageLysis of platelet-rich thrombiLow cost急性心肌梗塞治疗的进展101急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展102急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展 TIMI-14 chest pain 12hrs&ST（888）tPA 50mg tPA Reo
39、Pro ReoPro control ReoPro SK*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32 +急性心肌梗塞治疗的进展103急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32急性心肌梗塞治疗的进展104急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32P=0.009P=0.02急性心肌梗塞治疗的进展105急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14 结论结论 ReoPro ReoPro 可增加可增加rtPArtPA疗效疗效ReoProReoPro及及tPAtPA与极小剂量肝素合用，出血并发与极小剂量肝素合用，出血并发症低（症低（1%1%）
