1、心源性脑卒中的风险评估心源性脑卒中的风险评估及抗凝治疗及抗凝治疗驻马店市中心医院驻马店市中心医院 神经内二科神经内二科 赖学章赖学章心源性脑卒中心源性脑卒中心源性脑卒中是心源性栓子经血液循环致脑动脉阻塞引起心源性脑卒中是心源性栓子经血液循环致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的相应供血区的脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右左右是心脏病的重要并发症。是心脏病的重要并发症。与心房颤动、与心房颤动、急性心肌梗死、心内血栓、瓣膜性心脏急性心肌梗死、心内血栓、瓣膜性心脏病（包括风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、病（包括风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣疾病
2、）及人工二尖瓣环钙化、主动脉瓣疾病）及人工心脏瓣膜等有关。心脏瓣膜等有关。国内心源脑卒中诊断率较低国内心源脑卒中诊断率较低 -Chin J Inter Med,2004,43(7):495-498 -Int J Cardiovasc Dis,2006,33(4):214-216 -Chin J Neurooed,2013,12(7):707-710TOASTTOAST分型分型研究人群研究人群 例数（例）例数（例）LAA(%)CE(%)SAA(%)SOE(%)SUE(%)美国454182717335美国黑人18172321841阿根廷361122142618韩国1492118172717台湾67
3、6172029629北京300401231512常德231355132237动脉硬化性动脉硬化性(LAA)心源性脑栓塞心源性脑栓塞（CE）小动脉疾病小动脉疾病（SAA）其他原因其他原因（SOE）原因不明原因不明（SUE）O栓子的来源栓子的来源.其他其他 15%人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜 5%风湿性心脏病风湿性心脏病 10%心室血栓心室血栓 10%急性心梗急性心梗 10%50%非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 中国房颤调查现状中国房颤调查现状 我国一项涵盖我国一项涵盖13省份省份14个民族的调查（个民族的调查（29079例，例，30-85岁）岁）AF患病率：患病率：0.77%患病人数患病人数800万万 发
4、病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 男：女男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）-JACC,2008，52，(10):865-8 中国房颤调查现状中国房颤调查现状 房颤亚型构成比房颤亚型构成比我国一项涵盖我国一项涵盖13省份省份14个民族的调查：个民族的调查：（29079例，例，30-85岁）岁）房颤房颤-心源性卒中心源性卒中AF是卒中的重要危险因素，卒中发病率是非是卒中的重要危险因素，卒中发病率是非AF的的5倍。倍。未经治疗者，首次发生卒中的风险为未经治疗者，首次发生卒中的风险为5%/年年房颤房颤VS.非房颤非房颤复发风险高：既往有卒中病史者年复发率为复发风险高：既往有卒中病史
5、者年复发率为11.6%且且AF患者的卒中复发率高于非患者的卒中复发率高于非AF患者。患者。.卒中后第一年内，卒中后第一年内，AF患者的卒中复发率为患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为而非房颤者为4.7%.2月后开始出现区别，月后开始出现区别，且区别逐渐拉大且区别逐渐拉大 -Hart et al,Neurology 1998 -Marini et al.stroke 2006百分比百分比(%)时间（月）时间（月）AF患者的卒中风险分级患者的卒中风险分级-CHADS2评分评分C(充血性心力衰竭充血性心力衰竭)+1H（高血压）（高血压）+1A 年龄年龄75岁岁 +1D 糖尿病糖尿病 +1S 既往
6、卒中或既往卒中或TIA +2风险分级风险分级 得分得分低低 0中中 1高高 2上述风险因素分别被赋值上述风险因素分别被赋值1分或分或2分分脑卒中风险脑卒中风险-低、低、-中、中、-高高 由累积积分决定由累积积分决定CHADS2 未考虑所有的风险因素：卒中风险可能被低估未考虑所有的风险因素：卒中风险可能被低估Gage et al 2001;2004;Fuster et al 2006;Singer et al 2008 CHADS2评分评估卒中风险评分评估卒中风险C(充血性心力衰竭充血性心力衰竭)+1H（高血压）（高血压）+1A 年龄年龄75岁岁 +1D 糖尿病糖尿病 +1S 既往卒中或既往卒中
7、或TIA +1脑卒中发生率（脑卒中发生率（%/年年）n=120 n=463 n=523 n=337 n=220 n=65 n=5房颤房颤VS.非房颤非房颤房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中脑卒中发生率（脑卒中发生率（%/年年房颤房颤VS.非房颤非房颤房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中年死亡率年死亡率(%)时间时间(年）年）房颤相关卒中是可预防的房颤相关卒中是可预防的100 50 0 -50 -100 华法林好于安慰剂华法林好于安慰剂AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll
8、trials N=6相对危险度下降对危险度下降 【95%C1】华法林差于安慰剂华法林差于安慰剂对照组的患者允许使用安慰剂对照组的患者允许使用安慰剂华法林使卒中的相对危险华法林使卒中的相对危险下降下降62%62%(48-72%)房颤相关卒中是可预防的房颤相关卒中是可预防的一项汇总一项汇总29项试验项试验28044例患者的荟萃分析显示：例患者的荟萃分析显示：华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率 Ann Intern Med.2007,146:857-86767%26%缺血性卒中缺血性卒中全国死亡全国死亡2010年年ECS指南指南-卒中危险分层卒中危险分层评分
9、扩展评分扩展危险因素危险因素2006 ACC/AHA/ESC2010 ESCCHADS2积分积分CHA2DS2-VASc积分积分充血性心力衰竭充血性心力衰竭 C11高血压高血压 H11年龄年龄75岁岁 A12糖尿病糖尿病 D11卒中卒中/TIA S22血管疾病血管疾病 V-1年龄年龄65-74岁岁 A-1性别（女）性别（女）Sc-1最高积分最高积分692010ECS2010ECS房颤指南房颤指南-卒抗栓治疗的卒抗栓治疗的建议建议危险分层危险分层CHA2DS2-VASc抗栓建议抗栓建议一个主要危险因素或一个主要危险因素或2个临川相关的非主要危险因素个临川相关的非主要危险因素2（高危）（高危）口服
10、抗凝药（口服抗凝药（OAC）一个临床相关的非主要危险因素一个临床相关的非主要危险因素1（中危）（中危）OAC或阿司匹林或阿司匹林;首选首选OAC无危险因素无危险因素0（低危）（低危）阿司匹林或不需要抗栓；阿司匹林或不需要抗栓；首选后者首选后者.主要危险因素：主要危险因素：既往脑卒中，既往脑卒中，TIA或系统性栓塞史；或系统性栓塞史；年龄年龄75岁岁.临床相关非主要危险因素：临床相关非主要危险因素：心衰或中重度心衰或中重度LV收缩功能障碍（如收缩功能障碍（如LVEF65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2总计总计9分分积分积分3分分，提示出血高危！须警惕，并定期复查，提示出
11、血高危！须警惕，并定期复查 -ESC guideline 20102014AHA/ASA卒中二级预防卒中二级预防 对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIATIA患者，建议患者，建议在发病在发病6 6个月之内对其进行为期个月之内对其进行为期1 1个月左右的心律监测，以明个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。确是否存在房颤。对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华华法林法林、阿哌沙班阿哌沙班（ARISTOTLEARISTOTLE研究研究）与）与达比加群达比加群（RE-LYRE-LY试验）试验）均可用于预防
12、卒中复发。均可用于预防卒中复发。非瓣膜性房颤患者选用非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班利伐沙班（ROCKET-AFROCKET-AF研究研究）预）预防卒中复发是合理的。防卒中复发是合理的。伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，启动华法林治疗后应将其患者，启动华法林治疗后应将其INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0中国缺血性卒中合并房颤患者抗栓治疗现状（2013）中国中国62家医院卒中登记中心，家医院卒中登记中心，纳入纳入4782例卒中病人，其中例卒中病人，其中房颤病人房颤病人499例（例（10%）研究结果显示研究结果显
13、示：华法林华法林 应用严重不足应用严重不足01020304050607080卒中前卒中时卒中后3个月 卒中后12个月华法令抗血小板药物未用抗栓药百分比（百分比（%）风湿性心脏病风湿性心脏病 华西医院一项纳入1638例急性缺血性脑卒中的前瞻性研究（Stroke,2012,43:2853-2857）发现：7.9%伴风心病，其中14.6%在卒中前未被诊断；与无风心病的卒中患者相比，伴风心病患者1年死亡风险增加2倍，卒中复发风险增加1倍。风湿性心脏病风湿性心脏病20102010年年AHAIASAAHAIASA指南建议：指南建议：对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或T
14、IATIA患者，不论患者，不论是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的，是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的，INRINR目标目标值值2.5.2.5.为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药物血小板药物20102010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：南：对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和中和TIATIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小患者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗板治疗急性心
15、肌梗死急性心肌梗死 未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，在发病者，在发病2周内易发生心内血栓。周内易发生心内血栓。急性心肌梗死患者脑卒中发病率约为急性心肌梗死患者脑卒中发病率约为2%-3%前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警 -中国全科医学，医生读者2012年 第10期8-11页急性心肌梗死急性心肌梗死20102010年年AHAIASAAHAIASA指南建议：指南建议：缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者若出现急性心肌梗死病有超声心动患者若出现急性心肌梗死病有
16、超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治图等影像检查证实左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治疗至少三个月（疗至少三个月（INRINR目标值目标值2.52.5）20102010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：南：急性心肌梗死并发缺血性脑中中和急性心肌梗死并发缺血性脑中中和TIADTIAD的患者应使用阿的患者应使用阿司匹林（司匹林（75-325mg./d75-325mg./d）对于发现有左心室血栓的急性心）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或肌梗死并发缺血性脑卒中或TIATIA的患者推荐使用华法林抗的患
17、者推荐使用华法林抗凝治疗至少凝治疗至少3 3个月，最长个月，最长1 1年。年。人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜 抗凝疗程抗凝疗程 生物瓣：至少抗凝治疗生物瓣：至少抗凝治疗3 3个月个月 机械瓣：终身服用抗凝药物机械瓣：终身服用抗凝药物 抗凝强度抗凝强度 生物瓣：生物瓣：INR 1.5-2.0 INR 1.5-2.0 机械瓣：机械瓣：主动脉瓣主动脉瓣 INR 2.0-3.0 INR 2.0-3.0 二尖瓣二尖瓣 INR 2.5-3.0 INR 2.5-3.0 双瓣双瓣 INR 2.5-3.5 INR 2.5-3.5 华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林抗凝治疗的中国专家共识-中华内科杂志中华内科杂志2013小结 心源性卒中的致死、致残性更为严重心源性卒中的致死、致残性更为严重 我国心源性卒中的诊断率偏低，应引起关注我国心源性卒中的诊断率偏低，应引起关注 口服抗凝药物是心源性卒中二级预防的重要手段口服抗凝药物是心源性卒中二级预防的重要手段 我国华法林临川应用严重不足，我国华法林临川应用严重不足，INR达标率低，新型达标率低，新型口服抗凝药物无需调整剂量，无需检查，可能替代华口服抗凝药物无需调整剂量，无需检查，可能替代华法林法林！
