1、TEM治疗直乙结肠癌治疗直乙结肠癌 兰州大学第二医院兰州大学第二医院 腹腔镜中心腹腔镜中心TEM(Transanal Endoscopic Microsurgery)经肛门内镜显微手术经肛门内镜显微手术,是一是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法,由由德国医生德国医生Buess和和Mentges研发研发 TEM通过一种特殊设计的直肠镜通过一种特殊设计的直肠镜(Richard Wolf Medical Instruments Corporation,Knittling,Germany),把高质量的视觉把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来系统和压力调节充
2、吸气装置结合起来,通过固定装置通过固定装置固定于手术台固定于手术台,直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔套密闭的操作孔,各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等,通过操作孔进通过操作孔进行手术操作。另有一通道供立体视镜使用并可连接行手术操作。另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统图像监视系统,低压低压(15mmHg)CO2持续充气扩张直持续充气扩张直肠肠,使直肠及病灶充分暴露后进行切除使直肠及病灶充分暴露后进行切除直肠镜直径直肠镜直径4cm,轴长分轴长分12c
3、m和和20cm两种两种,以适应不同部位的病灶以适应不同部位的病灶TEM镜下视野镜下视野TEM的优点的优点1,能达到直肠中上段部位能达到直肠中上段部位2,视野暴露清晰视野暴露清晰,组织结构辨认准确组织结构辨认准确3,器械操作不受阻碍器械操作不受阻碍,能进行精确的无血分离和肿瘤切除能进行精确的无血分离和肿瘤切除,切缘切缘暴露良好暴露良好,直肠壁的止血缝合精确直肠壁的止血缝合精确,能避免由于重叠缝合引起能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄的肠腔狭窄4,肿块完整切除不破碎肿块完整切除不破碎,避免了肿瘤的污染避免了肿瘤的污染,更有利于病理的准更有利于病理的准确分析确分析5,TEM避免了大手术引起的并发症和腹
4、部伤口避免了大手术引起的并发症和腹部伤口,术后无痛术后无痛,活动活动不受限不受限,恢复快。手术时间、出血量、术后镇痛、平均住院恢复快。手术时间、出血量、术后镇痛、平均住院时间显著小于经腹手术时间显著小于经腹手术TEM缺点缺点1 手术操作难度大手术操作难度大,在狭小空间切除缝合在狭小空间切除缝合,只有很熟练只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术,而且而且培训费用较高培训费用较高2 手术设备价格昂贵手术设备价格昂贵,不利于在普通医院推广不利于在普通医院推广TEM的适应症的适应症 TEM适用于距肛缘适用于距肛缘418cm大的、无蒂的腺瘤、复大的、无
5、蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌发性腺瘤、低风险直肠癌(中等分化到良好分化、没中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的有淋巴和神经浸润的T1期病变期病变)、瘘及吻合后的直、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。对某些有特定指征的肠狭窄的治疗。对某些有特定指征的T2、T3期直肠期直肠癌也是合适的治疗方法癌也是合适的治疗方法,如对不愿或不能耐受经腹根如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制有广泛转移病人的局部控制TEM与与TEO的区别的区别 TEM(Transanal Endoscopic Microsurge
6、ry)需要需要特殊器械才能完成。普通的经肛门局部切除肿瘤特殊器械才能完成。普通的经肛门局部切除肿瘤,不不是是TEM,只是常规手术只是常规手术,而没有三维目镜的经肛门内而没有三维目镜的经肛门内镜手术也不能算是镜手术也不能算是TEM,因为因为TEM中的中的M代表代表Microsurgery即显微手术即显微手术,这要在三维目镜下完成这要在三维目镜下完成才是。而没有三维目镜的经肛门内镜手术就只能是才是。而没有三维目镜的经肛门内镜手术就只能是Transanal Endoscopic Operation,也就是也就是TEO,TEM联合腹腔镜手术联合腹腔镜手术 手术过程手术过程:腹腔镜游离直肠乙状结肠腹腔镜
7、游离直肠乙状结肠,在腹腔内切断在腹腔内切断乙状结肠后乙状结肠后,将直肠连同肿瘤经肛门翻出将直肠连同肿瘤经肛门翻出,然后再然后再将将TEM镜壳插入肛门镜壳插入肛门,从腹腔内把乙状结肠拖出从腹腔内把乙状结肠拖出,形成直肠断端和乙状结肠在肛门外的套叠状态形成直肠断端和乙状结肠在肛门外的套叠状态,切切除乙状结肠多余部分除乙状结肠多余部分,在肛门外行直肠断缘和乙状在肛门外行直肠断缘和乙状结肠的全层吻合结肠的全层吻合,吻合后把吻合口再送入腹腔。吻合后把吻合口再送入腹腔。单纯的直肠癌外翻拖出式肛外切除吻合是国内外均有报道单纯的直肠癌外翻拖出式肛外切除吻合是国内外均有报道,但例数很少但例数很少,因为直肠被外翻
8、后因为直肠被外翻后,其原来外侧保留的系膜就变成了肠腔内侧壁其原来外侧保留的系膜就变成了肠腔内侧壁,这样这样就不如原来直肠的管腔宽敞就不如原来直肠的管腔宽敞,再加上保留的乙状结肠也存在系膜再加上保留的乙状结肠也存在系膜,这样这样就很难再次把乙状结肠经肛门拖出就很难再次把乙状结肠经肛门拖出,这种方法只能适合结直肠系膜很这种方法只能适合结直肠系膜很少的病人少的病人,尤其是很瘦的患者尤其是很瘦的患者,因为过多切除结直肠系膜就会导致肠管因为过多切除结直肠系膜就会导致肠管坏死坏死,手术也就失败了手术也就失败了,而保留充分系膜又会很难把肠管经肛门拖出而保留充分系膜又会很难把肠管经肛门拖出,强强行拖出很容易引
9、起肠管及其系膜撕裂行拖出很容易引起肠管及其系膜撕裂,所以所以,传统的外翻拖出式肛外切传统的外翻拖出式肛外切除吻合仅仅适合一小部分特殊病人除吻合仅仅适合一小部分特殊病人,而腹腔镜联合而腹腔镜联合TEM器械将已经翻器械将已经翻出切断的直肠肛门扩张开出切断的直肠肛门扩张开,这样就可以轻松将乙状结肠断端从腹腔内这样就可以轻松将乙状结肠断端从腹腔内拖出而进行肛外吻合拖出而进行肛外吻合,这种方式可以适合绝大多数低位直肠癌患者这种方式可以适合绝大多数低位直肠癌患者,具具有很好的可重复性有很好的可重复性,有很高的推广价值。有很高的推广价值。直肠被外翻拖出直肠被外翻拖出 肛门外切除直肠癌肛门外切除直肠癌 插入插入TEM镜壳镜壳 TEM镜壳进入腹腔镜壳进入腹腔 乙状结肠拖出吻合 完成肛门外吻合完成肛门外吻合 吻合口被送入肛门吻合口被送入肛门 手术结束后会阴部效果图手术结束后会阴部效果图,可见吻合缝线可见吻合缝线 谢谢 谢谢
