1、12王长江安徽医科大学第一附属医院内分泌科3糖化血红蛋白是Hb在高血糖作用下的糖化反应的产物主要形式：HbA1c，还有HbA1a1、1a2及1b三种形成过程：与血糖浓度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近812周的血糖控制情况。Hb链的氨基链的氨基葡萄糖的醛基葡萄糖的醛基快速可逆前HbA1c（不稳定）HbA1c（稳定）不可逆缓慢4血红蛋白的组成其名字都是因为它们的快速洗脱性质可以通过阳离子交换色谱法定量测试而得来的HbHbA1aHbA1bHbA1cHbA0HbA1HbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%6%94%80%5目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反
2、映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标6目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标7 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.NEJM 1993,329:977-986.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)
3、Group.Lancet 1998;352:837-853.美国1型糖尿病控制及并发症试验（DCCT）英国2型糖尿病控制与并发症关系研究（UKPDS）充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展中的重要作用 最具权威的两大糖尿病临床研究 8 HbA1c与糖尿病微血管病变HbA1c水平与微血管并发症DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT随机分组前瞻性控制性9 HbA1c与死亡HbA1c水平水平与死亡与死亡DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT随机分组前瞻性控制性10 HbA1c与糖尿病大血管病变HbA1c水平与大血管并发症DCCT研究UKP
4、DS研究ADVANCEACCORDVADT随机分组前瞻性控制性11Meta分析结果显示：HbA1c水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素 Selvin E et al.Ann Intern Med 2004,141(6):421-431.HbA1c=1%外周动外周动脉疾病脉疾病 外周动外周动脉疾病脉疾病 0 0-20%-10%-30%-50%-40%0 0-20%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率下降率下降率冠心病冠心病 冠心病冠心病 卒中卒中 1 1型型糖尿病糖尿病 2 2型型糖尿病糖尿病 (RR=1.15)(RR=1.32)(RR=1.18)(RR=
5、1.17)(RR=1.28)32%12降低 HbA1c 减少并发症危险微血管并发症微血管并发症 心肌梗塞心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:4054121314目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标15 糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平 人体内红细胞的寿命一般为120天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会
6、保持相对恒定。HbA1c与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824.HbA1c是长期血糖控制情况的良好指标 16临床医师对HbA1c的了解程度影响糖尿病控制效果 Larsen ML et al.N Engl J Med 1990,323(15):1021-1025.A组组B组组一年后一年后患者患者HbA1c水平水平（P 0.005）10.1%下降到9.5不变HbA1c大于大于10的患者人数的患者人数46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分为例糖尿病患者分为2组，检测组，检测H
7、bA1c1次次/3个月个月新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表的相关研究发表的相关研究A组：医生了解患者组：医生了解患者HbA1c值值B组：医生不了解患者组：医生不了解患者HbA1c值值17患者对HbA1c的理解良好可能会获得更好的血糖控制效果 英国学者开展的问卷调查研究英国学者开展的问卷调查研究Beard E et al.Patient Educ Couns.2009 Dec 23.Epub ahead of print 对对HbA1c有良好理解者：有良好理解者：26.5%对HbA1c理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血
8、糖控制 18糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目标 糖尿病联盟和组织糖尿病联盟和组织HbA1c控制目标控制目标美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（AACE）6.5%美国糖尿病学会美国糖尿病学会/欧洲糖尿病学会（欧洲糖尿病学会（ADA/EASD）7%国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDF）6.5%世界卫生组织西太平洋地区（世界卫生组织西太平洋地区（WHO/WPRO）6.5%中国糖尿病指南（中国糖尿病指南（2010）7.0%在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起都是起始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标
9、（始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标（DCCT、UKPDS、熊本研究帮助确定）：、熊本研究帮助确定）：19国际糖尿病联盟(IDF)的建议 将HbA1c的控制目标定为6.5%对于那些难以达到这个控制目标的患者任何HbA1c的改善都能带来获益，而且需要根据血糖水平、血糖稳定性及治疗方式调整 每26个月监测一次HbA1cInternational Diabetes Federation.Global Guideline for Type 2 Diabetes.2005.20美国临床内分泌医师协会（AACE）的建议 需要根据患者当前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖评价血糖控制情况、
10、制定治疗模式；随后的23个月坚持调整治疗使HbA1c 达到控制目标HbA1c6.5%；23个月治疗后血糖没达标，需要采用更强有力的治疗；Rodbard HW et al.Endocr Pract 2007 May-Jun;13 Suppl 1:1-68.21美国临床内分泌医师协会（AACE）的建议 在药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标；从未使用过药物的2型糖尿病患者，如果HbA1c为6%7%，需要起始一种药物治疗；如果HbA1c为7%8%，需要开始联合治疗；如果HbA1c为8%10%，需要起始进行强化的联合治疗以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考虑胰岛素治疗，在HbA1c水平高于10%时
11、需要起始或进行强化胰岛素治疗。Rodbard HW et al.Endocr Pract 2007 May-Jun;13 Suppl 1:1-68.22目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标23 血糖水平 年龄 血红蛋白的类型及水平 地域 RBC的寿命 社会经济状况和心理状态 种族 饮食和药物 妊娠 特殊的糖尿病类型 其他疾病状态 检测方法24HbA1c的测定结果取决于 Service FJ.Compr Ther 1990 Ju
12、l,16(7):33-40.Rohlfing CL et al.Diabetes Care 2002 Feb,25(2):275-278.Ito C et al.Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50:225-230.Nathan DM et al.Diabetes Care,2008,31（8）:1-6.Monami M et al.Endocrinol Invest 2006 Jul-Aug,29(7):619-624.253个月后HbA1c与过去3个月平均血糖（AG）之间的线性回归关系 Nathan DM et al.Diabete
13、s Care,2008,31（8）:1-6.HbA1c与过去3个月平均血糖的相关性外周毛细血管血糖监测外周毛细血管血糖监测：每周每周3天，每天天，每天7次次动态血糖监测：每动态血糖监测：每4周一次（每周一次（每5分钟一次持续分钟一次持续48h）0周周4周周8周周12周周eAGmg/dl=28.7HbA1c46.7或或eAGmmol/l=1.59HbA1c2.59R2=0.84，P0.0001300例1型DM，300例2型DM，100名正常人26 HbA1c与平均血糖的浓度关系（详见NGSP官方网）站HbA1c(%)eAG(mg/dL)eAG(mmol/l)5975.461267.071548.
14、6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.527影响血糖水平随年龄增长而增加，因而HbA1c，也将随年龄而变化。现在的HbA1c控制目标并没有因年龄而异制定不同的标准。Pani LN et al.Diabetes Care,2008,31:1991-1996.28的影响任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响。一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、HbE和地中海贫血等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性。目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂。Roberts WL et
15、al.Clin Chem 2005;51:776-778.Cox T et al.Am J Clin Pathol 1993 Feb;99(2):137-41.Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb;47(2):153-63.29的影响 地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大，所测得的HbA1c值不能真实反应平均血糖水平30RBC寿命的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确RBC寿命降低，HbA1c降低：溶血性贫血、活动性出血HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天
16、）。RBC寿命增加，HbA1c升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。Kutter D et al.Clin Lab 2006,52(9-10):477-481.Daae LN et al.Clin Chem 1999 Apr,45(4):569.Wang Y et al.Clin Chem 2007,53(7):1394-1395.31妊娠妇女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平。Radder JK et al.Neth J Med 2005 Jul-Aug,63(7):256-259.Partida Hernn
17、dez G et al.Ginecol Obstet Mex 2000 Oct,68:420-424.妊娠妊娠的影响的影响32特殊的糖尿病类型 进展迅速的1型糖尿病：暴发性1型糖尿病l发病急骤：一般糖尿病症状在1周内就迅速发展为酮症酸中毒。l血糖与HbA1c分离：血糖较高而HbA1c接近正常，一般不超过8.5%。l胰岛细胞功能极差：胰岛功能几乎完全丧失，血尿中胰岛素及C肽极低。33其他疾病状态 酗酒和肝炎抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血甲亢：脂质过氧化糖尿病血液透析HIV感染Lahousen T et al.World J Gastroenterol 2004 Aug 1,10(15)
18、:2284-6.Schnedl WJ et al.Clin Lab.2007,53(3-4):179-81.Mohan Kumar KM et al.Clin Chim Acta 2004 Apr,342(1-2):187-92.Inaba M et al.J Am Soc Nephrol 2007 Mar,18(3):896-903.Abe M et alNat Clin Pract Nephrol 2008 Sep,4(9):482-483.Diop ME et al.AIDS Res Hum Retroviruses 2006 Dec,22(12):1242-7.34饮食和药物影响大剂量
19、水杨酸盐维生素C和E严重的铁缺乏阿司匹林某些抗感染药物Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb,47(2):153-63.Boeing H et al.Am J Clin Nutr 2000 May,71(5):1115-22.Jain SK et al.Free Radic Biol Med 2007 Oct 15,43(8):1124-1131.Jain SK et al.J Am Coll Nutr 1996 Oct,15(5):458-61.Iwamoto Y et al.J Periodontol 2001 Jun,72(6):774-778.Camargo JL
20、 et al,Clin Chim Acta,2006,372(1-2):206-209.35检测方法的影响 当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时，不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同。费城染色体异常的慢性粒细胞白血病：血红蛋白变异体和HbA1c共洗脱HbA1c值偏高：采用A1C 2.2+糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系统检测不影响准确性：采用DCA 2000、Tina Quant等方法Bry L et al,Clin Chem,2001,47(2):153-163.36目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的
21、金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标37血糖监测指标及其变迁监测指标：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白。尿糖、酮体尿糖、酮体 随机血糖随机血糖指导治疗以缓指导治疗以缓解高血糖症状解高血糖症状 检测技术进步检测技术进步证据积累：糖证据积累：糖尿病慢性并发症尿病慢性并发症是慢性高血糖的是慢性高血糖的结果结果 尿糖被毛细血尿糖被毛细血管血糖检测取代管血糖检测取代糖化蛋白成为糖化蛋白成为常规监测的重要常规监测的重要部分部分 Goldstein DE et al.Diabetes Care 200
22、4,27(7):1761-1773.38尿糖：产生及局限性尿糖的产生：血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出，反映2次排尿期间几小时内的血糖情况。局限性：局限性：不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱神经病变影响。神经病变影响。在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正常血糖或轻中度的高血糖。常血糖或轻中度的高血糖。39血糖监测的局限性 易受饮食、药物、运动及应激等影响只能反映即刻血糖水平波动性和瞬间性 缺乏对患者全天血糖变化的全面监
23、测 会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息40糖化血清蛋白（GSP）定义：血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓慢非酶促糖化反应的产物。果糖胺 评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标反映近13周内平均血糖水平 可在血糖降低后1周左右降低优点：敏感度高、特异强不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化的影响对血糖浓度的临时波动反应不敏感局限性：受白蛋白浓度的影响白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）急性时相反应之后，标本溶血初开秋初开秋,周淑华周淑华.陕西医学杂志陕西医学杂志,2005,(34):955.许翔许翔,丁莉莉丁莉莉.实用医技杂志实用医技杂志,2006,
24、2(3):341.41糖化血清白蛋白（GSA）定义：葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA，反映患者过去23周平均血糖水平 优点：某些影响HbA1c的因素对GSA测定无影响不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素C的干扰不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响某些影响GSP的因素对GSA测定无影响血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）不受急性时相反应的影响Takahashi S,et al.Endocr J 2007,54(1):139-44.42糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆是红细胞中血红蛋白与
25、葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。HbA1c监测的重大影响监测的重大影响=胰岛素问世，已成为评价胰岛素问世，已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的基石基石。糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。43目 录HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标44血糖监测指标 血糖的测定反映的是某
26、一点(测定当时)的血糖水平，是糖尿病的微观控制指标 糖化血清蛋白的测定反映的是过去2周3周内的血糖的平均水平 HbA1c的测定反映的是过去2个月3个月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏观指标 45自我血糖监测（SMBG）血糖监测的频率取决于临床条件，危急情况（住院患者或新生儿低血糖）下的血糖监测时间间隔可以从30分钟到24小时以上不等；自我血糖监测（SMBG）作为糖尿病自我管理的一部分，可以帮助患者及时了解自身血糖的变化，积极参与糖尿病控制及治疗、按需调整行为及药物干预，并及时向医务工作者咨询的手段。46SMBG适用人群所有使用胰岛素治疗的糖尿病患者非胰岛素治疗的2型糖尿病患者实行短期集中SMBG
27、可能有益的情况：有低血糖症状；感染，旅行或应激；正在调整用药，营养和/或体力活动；改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间；糖化血红蛋白水平正在恶化；对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面；妊娠或计划妊娠。IDF.Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes.2009.47血糖监测时间 理想的血糖监测：全天血糖谱的测定 5点法:空腹+三餐后2小时+睡前 7点法：三餐前+三餐后2小时+睡前 8点法：三餐前+三餐后2小时+睡前+
28、凌晨餐后2小时以进餐第一口饭计时48血糖监测的频率非药物治疗者:2次/天，FBG+P2hBG，每周1天。口服降血糖药物治疗者：在开始服药的前两周，每周连续测3天5点法血糖，即空腹、餐后2小时和睡前血糖。血糖稳定后，每周只需测1天的FBG+P2hBG和睡前血糖。胰岛素治疗者:57次/天，每周12天。每月至少监测凌晨3:00血糖1次，以确认有无夜间低血糖。49动态血糖监测使用全自动血糖仪可以每35分钟记录1次血糖测定值，一天可以记录288个血糖测定值，但只能记录连续3天的血糖波动趋势图。全自动血糖仪的临床应用，使我们发现了以往所不了解的血糖波动（漂浮）情况，有利于我们对人体血糖变化的认识，纠正治疗
29、剂量的错误，特别对注射胰岛素治疗的儿童、青少年、脆性糖尿病患者很有指导意义。非糖尿病患者血糖波动或漂浮范围、幅度、频率糖尿病患者治疗后血糖波动的幅度、低血糖与高血糖的发生情况马学毅马学毅.现代糖尿病诊断治疗学现代糖尿病诊断治疗学.2007.50动态血糖监测的适应症 1型糖尿病。需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者。在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一：1.无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。2.无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。3.血糖波动大。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。51尿糖监测
30、因为尿糖不能准确反应血浆葡萄糖水平，所以在糖尿病患者中不建议常规进行半定量尿糖检测，只有对那些不能或拒绝进行SMBG的患者才需要考虑进行尿糖监测。Ahmann AJ.Am J Manag Care 2007,13 Suppl 2:S41-S46.52同时检测血糖、GSP及HbA1c的意义 1血糖，血糖，GSP及及HbA1c升高幅度相同时，提示升高幅度相同时，提示2个月个月3个月个月内血糖水平较高。内血糖水平较高。2HbA1c升高大于升高大于GSP升高幅度，说明近升高幅度，说明近2月月3月内血糖控月内血糖控制不佳，但近半个月内血糖控制较好。制不佳，但近半个月内血糖控制较好。3血糖升高，而且血糖升
31、高，而且GSP升高大于升高大于HbA1c幅度，说明幅度，说明2周周3周周血糖水平较高，糖尿病早期情况或近期控制不佳。血糖水平较高，糖尿病早期情况或近期控制不佳。4HbA1c和和GSP正常，但血糖明显升高，多为机体应急状态或正常，但血糖明显升高，多为机体应急状态或人工输注葡萄糖液的结果，以此可作为糖尿病的鉴别依据。人工输注葡萄糖液的结果，以此可作为糖尿病的鉴别依据。53同时检测血糖、GSP及HbA1c的意义(续)5血糖正常，但血糖正常，但GSP和和HbA1c仍升高，说明糖尿病患者近期血仍升高，说明糖尿病患者近期血糖控制较为理想而糖控制较为理想而2周周3周前血糖控制不理想。周前血糖控制不理想。6联合检测联合检测HbA1c和和GSP，可减少测血糖的次数，减轻病人的，可减少测血糖的次数，减轻病人的痛苦。痛苦。7贫血和低蛋白血症患者，贫血和低蛋白血症患者，HbA1c和和GSP可降低，应结合血糖可降低，应结合血糖水平作以判断。水平作以判断。54糖尿病管理：点、线、面结合，全面达标 点达标：空腹及餐后血糖 线达标：糖化血红蛋白，糖化血清白蛋白 减少血糖的波动 全面达标：降糖、降压、调脂、抗凝和减重 2型糖尿病患者多为多个心血管危险因素的聚集体综合治疗，全面达标，预防糖尿病并发症55谢谢
