1、内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2009R
2、A2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别l 排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提l 强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRFl 增加了增加了CRPCRP和和ESRESRl 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎l 不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节
3、炎）炎）其他注意事项其他注意事项l 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（1st MTP1st MTP）l 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节l 小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MTP 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节
4、鉴别诊断鉴别诊断l 骨关节炎l 强直性脊柱炎l 痛风l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。Tight control中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF、SSZ、HCQ等RF（+）抗CCP抗体（+）RF（+）抗CCP抗体（+）1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注转换另外一种TNFi或非TN
5、Fi早期RA(6个月)RF或抗CCP均阴性诊断RA必备的条件：关节炎1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗类风湿关节炎的诊断标准如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。以达到低疾病活动度或者缓解为目标CRP或ESR增高类风湿关节炎如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+）类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外
6、周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性对称性 RF RF（+）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+）内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：影像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）功能指标：功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RARA疾病的全面控制疾病的全面控制DAS28=0.56*(TJC28)
7、+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8RA演变过程演变过程遗传遗传/环境因环境因素素无症状的炎症无症状的炎症自身免疫异常自身免疫异常定义定义的的RA炎症、自身炎症、自身
8、免疫进展免疫进展炎性炎性 关节炎关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5“Pre-RA”早期诊断：早期诊断：2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物：生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内：艾拉莫德艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?(LDA)?mTSS 的平均变化的平均变化Keystone et al.,EULAR 2009 OP-0192ap0.05 vs.MT
9、X;bp0.05 vs.ADA.PREMIERPREMIER研究数据：研究数据：6 6个月时不同个月时不同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:6316372012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗CREMERA20低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后
10、不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗CREMERA21以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(6个月)根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗分层治疗F.转换另外一种TNFi或非TNFi有严重不良反应低疾病活动度无预后不良因素低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度C.加或转换为TNFiE.换成非TNF生物制剂 G.转换成另一种TNFi或者非TNFi再评价以达到低疾病活动度或者缓解为目标再评价A.加MTX、
11、HCQ或LEF再评价DMARD单药MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗再评价再评价或有非FDA规定的严重不良反应再评价或有任何不良反应D.加或转为阿巴西普或利妥昔再评价B.加或转其他DMARD其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）Ann Rheum Dis,May 5,2010.临床疾病活动性评分（CDAI)副作用增加，如肝毒性RF（+）抗CCP抗体（+）RF (+)(1:20)大剂量（2030mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量小剂量（10mg/d长期使用应避免其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）再评价或有任何不良反应MTX;b
12、p10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d10 至少一个为小关节当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；临床疾病活动性评分（CDAI)1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗RA的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”理论Saag KG,et al.MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF、SSZ、HCQ等受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或
13、抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）鉴别诊断鉴别诊断l 骨关节炎l 强直性脊柱炎l
14、痛风l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗分层治疗F.转换另外一种TNFi或非TNFi有严重不良反应低疾病活动度无预后不良因素低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度C.加或转换为TNFiE.换成非TNF生物制剂 G.转换成另一种TNFi或者非TNFi再评价以达到低疾病活动度或者缓解为目标再评价A.加MTX、HCQ或LEF再评价DMARD单药MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗再评价再评价或有非FDA规定的严重不良反应再评价或有任何不良反应
15、D.加或转为阿巴西普或利妥昔再评价B.加或转其他DMARD1-3 小关节临床疾病活动性评分（CDAI)RF或抗CCP均阴性CDAI=SJC+TJC+PGA+EGARF或抗CCP至少一项低滴度阳性DAS评分系统(Disease Activity Score,DAS)1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节类风湿关节炎目标治疗的策略为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）Chan ESL,Cronstein BN.K
16、eystone et al.中华内科杂志，201010 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。低疾病活动度无预后不良因素RF或抗CCP至少一项高滴度阳性Saag KG,et al.SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSaag KG,et al.新观念：Treat to targetAnn Rheum Dis,May 5,2010.CRP或ESR均正常Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications f
17、or rheumatoid arthritis.SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPRF或抗CCP至少一项高滴度阳性MTX：核心药物（Anchor Drug）合并使用叶酸明显减少胃肠副作用大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解以达到低疾病活动度或者缓解为目标类风湿关节炎的诊断标准Lancet 1997;350:30918.3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。70*lnESR+0.类风湿关节炎目标治疗策略血清学抗体检测(0-3)小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等诊断RA必备的条件：关节炎近十年RCT临床研究：M
18、olecular action of methotrexate in inflammatory diseases.Keystone et al.中华内科杂志，2010CRP或ESR增高新观念：Treat to target换成非TNF生物制剂4-10 小关节2008-ACR标准1以达到低疾病活动度或者缓解为目标4-10 小关节70*lnESR+0.关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI2008;59(6):762.2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。1 中大关节诊断RA必备的条件：关节炎诊断RA必备的条件：关节炎10 难
19、治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。RF或抗CCP至少一项高滴度阳性废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎RF（+）抗CCP抗体（+）以达到低疾病活动度或者缓解为目标12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。,EULAR 2009 OP-01922012-ACR标准2Keystone et al.转换另外一种TNFi或非TNFiLancet 1997;350:30918.受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st C
20、MC）关节和第一跖趾关节（1st MTP）56*(TJC28)+0.根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.临床缓解：DAS28 2.检查：关节超声 MRI药物选择-MTX：活动性RA首选之一4-10 小关节1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗中华内科杂志，2010JA
21、SVINDER A.RF (+)(1:20)关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRIDMARD单药 或HCQ+MTXKeystone et al.1 1 RARA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗治疗2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者，MTXMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一。药物之一。4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包括首选的药物包括SASPSASP、来氟米特、来氟米特、HCQHCQ等。等。
