1、儿童支气管哮喘的规范化治疗儿童支气管哮喘的规范化治疗-2008儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读解读温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科张海邻张海邻温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院内容内容支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘防治教育与管理激素雾化吸入在哮喘防治中的作用激素雾化吸入在哮喘防治中的作用儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志，46（10）：745温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属
2、二院、育英儿童医院一、支气管哮喘的定义一、支气管哮喘的定义可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解二、儿童支气管哮喘的诊断二、儿童支气管哮喘的诊断温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘的诊断标准（哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应
3、原、冷空气、物反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发清晨发作或加剧作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘诊断标准（哮喘诊断标
4、准（2）：无典型症状者）：无典型症状者临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：（无明显喘息或体征）：一一 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二二 同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效支气管舒张试验阳性；吸入速效 2 2受体激动剂后受体激动剂后15min15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量增加增加1212抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘治疗有效：使用支气
5、管舒张剂和口服(或吸入或吸入)糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1-21-2周周后，后，FEVFEV1 1增加增加1212最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率(连续监测连续监测1-21-2周周)20)20温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应
6、症表现，也无家族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院识别出高危持续性哮喘患儿的重要性识别出高危持续性哮喘患儿的重要性8080以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3 3岁前岁前持续性哮喘的持续性哮喘的肺
7、功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期早期干预早期干预有利于疾病的控制有利于疾病的控制温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险因素项主要危险因素或或2项次要危险因素项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘
8、 规范治疗主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院儿童喘息的诊断性治疗和评估儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗治疗26周后进行再评估周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然学龄前喘息儿童大部
9、分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期缓解，必须定期(36个月个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（诊断依据（1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件）：）：1.1.咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作或加重，以
10、干咳为主清晨发作或加重，以干咳为主2.2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.3.抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.5.支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测1 12 2 周周)20)206.6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查
11、肺功能检测肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV12d/周或2d/周但多次出现有2次/周有正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制未控制在任何1周内出现3项“部分控制”中的特征3次/年温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短气短走路时说话时休息时体位体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁
12、嗜睡、意识模糊呼吸频率呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（奇脉（kPa）不存在 80608060或治疗效应维持2h88,可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.90三、儿童支气管哮喘的治疗三、儿童支气管哮喘的治疗温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院治疗的目标治疗的目标1.达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力维持正
13、常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院防治原则防治原则防治原则：防治原则：越早越好越早越好长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合治疗包括：治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复防止
14、症状加重和预防复发，并做好自我管理发，并做好自我管理温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁丙酸倍丙酸倍氯米松氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟丙酸氟替卡松替卡松100 250100 200500500500500布地奈德布地奈德雾化悬液雾化悬液250 50010001000控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮
15、质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：控制药物：白三烯调节剂白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和白三烯合成酶（）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用可单独应用于轻度持续哮喘的治疗
16、，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高高ICS的疗效的疗效有证据表明有证据表明LTRA可减少可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可
17、用于1岁以上儿童。温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：吸入型控制药物：吸入型长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和包括沙美特罗和福莫特罗福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘岁儿童哮喘的联合治疗的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用鉴于临床有效性和安全性
18、的考虑，不应单独使用LABA温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：控制药物：茶碱茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用用温州医学院附
19、属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：控制药物：长效口服长效口服2受体激动剂受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：全身用糖皮质激素控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于
20、重症未控制的哮喘患者，尤长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用长期使用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：抗控制药物：抗IgE抗体抗体对对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的素无法控
21、制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：抗过敏药物控制药物：抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状和湿疹等患儿的过敏症状温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院控制药物：变应原特异性免疫治疗控制药物：变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏预防对
22、其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克过敏性休克)和哮喘严重发作和哮喘严重发作温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院缓解药物：短效缓解药物：短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林有沙丁胺醇和特布他林可吸入给
23、药或口服、静脉或透皮给药：可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物作为运动性哮喘的预防药物 口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童儿童 静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院缓解药物：全身型糖皮质激素缓解药物：全身型糖皮质激素早期
24、加用口服或静脉糖皮质激素适用于：早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院缓解药物：吸入抗胆碱能药物缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与常与2受体激
25、动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院缓解药物：缓解药物：茶碱茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘应的重度哮喘使用时应在使用时应在ECG监测下使用监测下使用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院教育内容教育内容1.哮喘的本质、发病机制哮喘的本质、发病机制
26、2.避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法3.哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法4.自我监测，掌握自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案选择合适的治疗方案5.了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策的预防和处理对策 6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用心理因
27、素在儿童哮喘发病中的作用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院门诊门诊教育教育集中集中教育教育定点定点教育教育媒体媒体宣传宣传网络网络教育教育医生医生教育教育儿童哮喘儿童哮喘防治教育防治教育 通过广播、电视、报纸、科普杂志等推广哮喘知识 与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育 通过座谈、交流会、哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育 最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育 普及哮喘知识，提高哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班 应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治建议网等教育方式教育方式温州医学
28、院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院哮喘管理哮喘管理1.建立医生与患者及家属间的伙伴关系：建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触：确定并减少与危险因素接触：减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量2.建立哮喘专科病历：建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(13个月个月)随访随访3.评估、治疗和监测
29、哮喘：评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制评估哮喘控制的手段是肺功能及评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定的测定哮喘控制评估工具如哮喘控制评估工具如C-ACT和和ACQ，患者可在就诊前或就诊期间完成自，患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估我评估温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院20092009年哮喘之家年哮喘之家20042004年哮喘之家年哮喘之家20062006年哮喘之家年哮喘之家温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院20052005年哮喘日年哮喘日20022002年
30、哮喘日年哮喘日20012001年哮喘日年哮喘日20072007年哮喘日年哮喘日20092009哮喘日哮喘日温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院20022002年哮喘日年哮喘日五、激素雾化吸入在哮喘防治中的作用五、激素雾化吸入在哮喘防治中的作用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院儿童哮喘吸入装置的选择儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置吸入装置适用年龄适用年龄吸入方法吸入方法注意点注意点压力定量气雾剂压力定量气雾剂(pMDI)7岁岁缓慢地深吸气缓慢地深吸气(30L/min或或35s)随后屏气随后屏气10s吸吸ICS后必须漱口后必须漱口pMDI加储
31、雾罐加储雾罐各年龄各年龄同上，需重复吸药多次同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电同上，避免塑料储雾罐静电的影响，的影响，5岁岁快速深吸气快速深吸气(理想流速为理想流速为60L/min)吸吸ICS后必须漱口后必须漱口雾化器雾化器各年龄各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气深吸气选用合适的口器选用合适的口器(面罩面罩)；如；如用氧气驱动，流量用氧气驱动，流量6L/min;普通超声雾化器不适用于哮普通超声雾化器不适用于哮喘治疗喘治疗温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院影响雾化吸入取得良好
32、疗效的三大因素影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素 雾化装置：能产生足够量达下呼吸道雾化装置：能产生足够量达下呼吸道3-5mm3-5mm颗粒颗粒 能吸入：足够的通气量及适宜的呼吸模式能吸入：足够的通气量及适宜的呼吸模式 药物药物 ：须能很快进入局部细胞内；须有局部强抗炎力：须能很快进入局部细胞内；须有局部强抗炎力温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院雾化器种类雾化器种类超声雾化器体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒气动雾化器(喷射式)体积小，耐用不加热，能雾化各种药物(包括激素)提供的药粒直径
33、适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院呼吸流量呼吸流量-时间曲线时间曲线温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院 呼吸波形呼吸波形-婴幼儿应尽量在安静状态下吸入婴幼儿应尽量在安静状态下吸入50温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院药物要求药物要求 水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合 细胞膜：脂质双层膜 皮质激素受体：在胞浆内 脂溶性：无法雾化 因此要求药物必须既水溶又一定脂溶性普米克令舒（布地奈德雾化溶液）是目前唯一的雾化吸入激素普米克令舒（布地奈德雾化溶液）是目前唯一的雾化
34、吸入激素温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘 对轻、中、重度哮喘均有明确疗效对轻、中、重度哮喘均有明确疗效 明显改善哮喘症状明显改善哮喘症状 明显改善肺功能明显改善肺功能 减少哮喘急性发作次数减少哮喘急性发作次数 减少全身激素的使用减少全身激素的使用 具有良好的安全性具有良好的安全性温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘 轻度哮喘轻度哮喘:0.25mg-0.5mg,qd0.25mg-0.5m
35、g,qd 中度哮喘中度哮喘:0.5mg,bid0.5mg,bid或或1 1mg,qdmg,qd 重度哮喘重度哮喘:1:1mg,bidmg,bid温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院 吸入糖皮质激素是哮喘急性加重治疗的有效药物；联合使用大剂量的吸入性糖皮质激素和沙丁胺醇比单用沙丁胺醇有更显著的支气管扩张效果；吸入性糖皮质激素（2.4mg/d）在防止复发方面与口服糖皮质激素（40mg强的松龙）一样有效。大剂量ICS对哮喘急性发作的儿童有一定帮助，选择雾化吸入布地奈德悬液1 mg次，每68小时用1次。雾化吸入布地奈德治疗急性发作儿童哮喘雾化吸入布地奈德治疗急性发作儿童哮喘
36、温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院糖皮质激素作用机制的经典理论：糖皮质激素作用机制的经典理论：基因组机制基因组机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCS GRE:糖皮质激素糖皮质激素反应元件反应元件温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院糖皮质激素的
37、基因组机制糖皮质激素的基因组机制 传统上认为是糖皮质激素的主要甚至是唯一的作用机制 是指南推荐控制性药物应当每日、长期使用的理论依据 不能解释全身糖皮质激素（特别是在短期大剂量使用）的即刻效应 不能解释某些吸入性糖皮质激素的早期效应温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院目前认为目前认为GCs的作用存在二种机制的作用存在二种机制 经典机制基因组机制(genomic mechanism)胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor,intracellular glucocorticoid receptor,iGR)需要数日或周起效,
38、可持续控制气道炎症.非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism)膜受体(membrane glucocorticoid receptor,membrane glucocorticoid receptor,mGR)介导的特异性作用 快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院激素快速起效的机理：激素快速起效的机理：非经典作用学说非经典作用学说温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院ICS非基因途径快速平喘的主要病理生理非基因途径快速平喘的主要病理生理改变改变引起气道粘膜
39、血管收缩引起气道粘膜血管收缩减轻气道粘膜水肿减轻气道粘膜水肿减少气道黏液分泌减少气道黏液分泌 有助于快速平喘止咳有助于快速平喘止咳温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径通过细胞膜糖皮质激素受体介导通过细胞膜糖皮质激素受体介导激素与细胞膜非特异性相互作用激素与细胞膜非特异性相互作用快速作用快速作用温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院激素通过膜受体的非经典作用途径激素通过膜受体的非经典作用途径Nongenomic Membrane Actions of Glucocorti
40、coids in Vertebrates,TEM Vol.11,No.10,2000温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院两种两种GR受体的比较受体的比较Powell,et al.1999 EndocrineiGR mGR定定 位位 胞浆胞浆 细胞膜细胞膜分分 子子 量量 70-97 kD 97-150 kD数数 量量 75%-90%10%-25%解离常数解离常数*19.5 nM 239 nM*Scatchard 分析分析,地塞米松地塞米松分分 布布 成熟细胞成熟细胞 未成熟细胞未成熟细胞所以起始所以起始用足量疗用足量疗效更可靠效更可靠温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院总结总结 哮喘是儿童最常见的气道慢性炎症性疾病哮喘是儿童最常见的气道慢性炎症性疾病 要根据病史结合全面检查诊断哮喘要根据病史结合全面检查诊断哮喘 要根据哮喘的严重程度规范化治疗和管理要根据哮喘的严重程度规范化治疗和管理 吸入疗法是哮喘的基本治疗方法吸入疗法是哮喘的基本治疗方法 反复喘息的婴幼儿应给予早期干预反复喘息的婴幼儿应给予早期干预 足量吸入激素能有效缓解哮喘急性发作足量吸入激素能有效缓解哮喘急性发作温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院 谢谢谢谢大大家家
