1、精选ppt根据病程根据病程l急性：急性：388周周精选ppt 普通感冒普通感冒 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 急性鼻炎急性鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 变应性鼻炎变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重精选ppt 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流精选ppt 定义定义 严重程度评价严重程度评价 咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响 慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理 慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断程序精选ppt 广义广义 狭义狭义精选ppt包括两个部分包括两个部分
2、常规胸部影像学检查异常 常规胸部影像学检查正常精选ppt 持续持续 8周周 常规常规X线检查阴性线检查阴性 肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有周）或职业性有害气体或粉尘暴露史害气体或粉尘暴露史 8周内无呼吸道感染史周内无呼吸道感染史精选ppt 咳嗽积分法咳嗽积分法 自我划线法自我划线法 咳嗽敏感性检测咳嗽敏感性检测 咳嗽频率监测咳嗽频率监测精选ppt分值日间咳嗽夜间咳嗽0无咳嗽无咳嗽无咳嗽无咳嗽11-2次短暂咳嗽次短暂咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽22次以上短暂咳嗽次以上短暂咳嗽因咳嗽导致醒觉因咳嗽导致醒觉1次或
3、早醒次或早醒3频繁咳嗽，但不影响日常活动频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁醒觉因咳嗽导致夜间频繁醒觉4频繁咳嗽，影响日常活动频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间咳嗽夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡严重咳嗽不能入睡精选ppt 以分为刻度的以分为刻度的10分线，分线，10为最严重为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线精选ppt咳嗽激发试验咳嗽激发试验l辣椒素作为刺激物辣椒素作为刺激物l引起引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为次咳嗽的刺激物浓度，称为C2l引起咳嗽引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为次或以
4、上刺激物浓度，称为C5lC5作为咳嗽的阈值，正常健康人作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L精选ppt 记录每日咳嗽总次数、时相、特征记录每日咳嗽总次数、时相、特征 监测方法复杂，影响因素多，尚未普监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床遍应用于临床精选ppt 通常诊为通常诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”，反，反复各种检查，大量抗菌药物使用复各种检查，大量抗菌药物使用精选ppt 影响机体生理功能影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影
5、响工作、学习和生活影响工作、学习和生活 心理障碍心理障碍精选ppt 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 ACEI所致咳嗽所致咳嗽 变应性咳嗽变应性咳嗽精选ppt理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因n=102 美 国精选pptFujimura M,et al.Respirology 2005;10:201-207.理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本精选ppt马洪明,等.中华结核和呼吸杂
6、志.2003;26(11):675-8.广州呼吸疾病研究所专科门诊广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86精选ppt慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所2005精选pptCVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI111
7、3.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院精选pptCVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院精选ppt精选pptl无诱导痰检查，不能诊断无诱导痰检查，不能诊断EBEBl仅用文字叙述，无诊断流程仅用文字叙述，无诊断流程,可操可操作性不强作性不强精选ppt定定 义义:1989年年Gibson首先提出，约占慢性首先提出，约占慢性咳嗽的咳嗽的1022%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎性支气管炎
8、精选ppt 慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素感，可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难无喘息和呼吸困难精选ppt 慢性咳嗽慢性咳嗽 X线胸片正常线胸片正常 肺通气功能正常肺通气功能正常 PEF日间变异率正常日间变异率正常 气道反应性正常气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞诱导痰嗜酸性粒细胞3%排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效精选ppt 糖
9、皮质激素糖皮质激素吸入吸入 250-500g/d 4w口服口服 强的松强的松10-20mg/d 1w精选ppt定定 义义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽入声门或气管导致咳嗽精选pptPNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%精选ppt 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适清喉、咽痒不适 可伴有
10、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史通常发病前有上呼吸道感染病史精选ppt 病因病因 诊断标准诊断标准精选ppt 季节性过敏性鼻炎季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎感染后鼻炎 真菌性鼻炎真菌性鼻炎 普通感冒普通感冒 副鼻窦炎副鼻窦炎精选ppt 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来较少因咳嗽而醒来 鼻后滴流和鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎
11、等病史有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 鼻窦平片或鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚6mm、气液、气液平面或窦腔模糊不清或有液平平面或窦腔模糊不清或有液平 针对性治疗咳嗽缓解针对性治疗咳嗽缓解精选ppt精选ppt喉咽部呈鹅卵石样观喉咽部呈鹅卵石样观精选ppt精选ppt 50%50%患者无鼻后滴流感患者无鼻后滴流感 70%70%患者无鹅卵石样外观患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂诊断标准较复杂PNDs 鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎精选ppt 第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充
12、血剂 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果流综合症具有良好治疗的效果 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效症治疗有效 改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效 血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺
13、剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定精选ppt 急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过不超过3周，抗菌药物，必要时周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖鼻吸入糖皮质激素皮质激素+减充血剂减充血剂 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎抗菌药物抗菌药物 3W抗组胺剂抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3W鼻用减充血剂鼻用减充血剂20%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其他原因所致的慢性咳嗽排除其他原因所致的慢性咳嗽精选ppt 2受体激动剂（吸入或口服）受体激动剂（吸
14、入或口服）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 联合治疗联合治疗 精选ppt精选ppt定定 义义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。精选ppt 典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有夜间症状夜间症状精选pptGER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端反流远端反流气道粘膜
15、损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症精选ppt GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）广州呼研所精选pptlIrwinsIrwins等观察等观察75%GERC75%GERC缺乏反流症状缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999Am J Gastroe
16、nterol 1999 l广州呼研所的的研究结果提示：广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对进食相关的咳嗽对GERCGERC的诊断具有重要的价值的诊断具有重要的价值 55%GERC55%GERC患者伴随有反流相关症状患者伴随有反流相关症状精选pptl诊断诊断GERCGERC最敏感、最特异的方法最敏感、最特异的方法 敏感性敏感性89%89%，特异性，特异性100%100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 l同步记录胃酸反流与咳嗽事件同步记录胃酸反流与咳嗽事件 明确反流与咳嗽的关系明确反流与咳嗽的关系精选ppt精选pptUser def.SleepMealHeart
17、burnArtifact15:309:301.02.03.04.05.06.07.08.09.0pH17:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:001:002:003:004:005:006:007:008:00 ch#1(pH)ch#2(pH)GERC食道pH值监测结果精选pptl依从性依从性l检查费用较高检查费用较高l不能诊断非酸性反流不能诊断非酸性反流精选ppt诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者 不能确定反流与咳嗽的关系精选pptDemeester总评分总评分 24h食管食管PH5min的次数的次数 最长返流时间最长返流时
18、间 总、立、卧位食管总、立、卧位食管PH4时间时间占监测时间占监测时间的百分比的百分比 精选ppt 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。流时相、次数与咳嗽的关系。精选ppt 慢性咳嗽，以日间咳嗽为主慢性咳嗽，以日间咳嗽为主 24小时食管小时食管PH监测监测Demeester积分积分14.72（国人（国人12.70)反流与咳嗽症
19、状相关概率反流与咳嗽症状相关概率SAP75%排除排除CVA、EB、鼻炎、鼻炎/鼻窦炎等疾病鼻窦炎等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失精选ppt 生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头 制酸药制酸药 H2拮抗剂拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑 促胃动力药促胃动力药 伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治
20、疗伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗 少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术精选pptGER-C患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分精选ppt 定定 义义:咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反常见的副反应，其实际发生率约在应，其实际发生率约在10%-30%精选ppt 停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊精选ppt 基本治疗：停用药物基本治疗：停用药物 通常停药通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失周后咳嗽明显减轻或消失精选ppt 定定 义义:由于患者严重心理问题或有意由于患者严重心
21、理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心因性咳嗽相对常见小儿心因性咳嗽相对常见精选ppt 日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽 常伴焦虑症状常伴焦虑症状 专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣精选ppt 系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）精选ppt 暗示疗法（儿童）暗示疗法（儿童）短期应用止咳药物短期应用止咳药物 心理咨询或精神干预（成人）心理咨询或精神干预（成人）适当应用抗焦虑药物适当应用抗焦虑药物精选ppt定定 义义 具有一些特应病的因素具有一些特应病的因素 气道反应
22、性正常气道反应性正常 不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性支气管炎支气管炎 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效精选ppt 刺激性干咳，多为阵发性刺激性干咳，多为阵发性 油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发精选ppt 慢性咳嗽慢性咳嗽 肺通气功能正常肺通气功能正常 气道反应性检测阴性气道反应性检测阴性 具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总性、血清总IgE或特异性或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增增高、外周血嗜酸细胞增加、咳嗽敏感
23、性增高加、咳嗽敏感性增高 诱导痰嗜酸性粒细胞正常诱导痰嗜酸性粒细胞正常 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效精选ppt 大部分患者对抗组胺药物治疗有效大部分患者对抗组胺药物治疗有效 必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间12周周精选ppt 支气管扩张症支气管扩张症 支气管内膜结核支气管内膜结核 肺间质病肺间质病 心源性咳嗽心源性咳嗽 精选ppt 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查重视病史，包括
24、耳鼻喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查，检查由简单到复根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病杂，先常见病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征进行诊断性条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗治疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查再选择有关检查精选pptChest,1998;114(2）：166s精选pptChest,1998;114(2）：168s精选pptEur Respir J,2004;24:483精选pptEur Respir J,2004;24:484精选pptEur Respir J,2004;24:4
25、84精选pptEur Respir J,2004;24:487精选ppt 慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 精选ppt 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。管炎，以对症治疗为主。慢性咳嗽的病因复杂，以咳嗽变异型哮喘、慢性咳嗽的病因复杂，以咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合症（鼻炎鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎）、胃食管反鼻窦炎）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽最为常见咳嗽最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%90%以患者获以患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。得病因诊断，并取得良好的治疗效果。精选ppt
