1、 NSTE ACS抗凝治疗策略抗凝治疗策略无锡人民医院无锡人民医院 心脏中心心脏中心 羊镇宇羊镇宇 NSTE ACS治疗的重要环节治疗的重要环节血运重建血运重建抗缺血治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗长期管理长期管理Eur Heart J.2007,28:15981660 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关抗凝相关)Pollack CV,et al.The Journal of Emergency M
2、edicine.2008(34)4:417-428 AMIAMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主91例透壁心肌梗死患者的尸解资料例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓血小板血栓 15%(14 of 91)以血小板为主的混合血栓以血小板为主的混合血栓 5%(4 of 91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80%(73 of 91)K.Peter Rentrop,MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation.2000;101:1619
3、.)Sinapius D.Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben.Dtsch Med Wochenschr.1972;97:544551.这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要 UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态的状态For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events(CURE)Study InvestigatorsEuropean Heart Journa
4、l(2002)23,1771-779 OldgrenOldgren,J.et al.,J.et al.ArteriosclerArterioscler ThrombThromb VascVasc BiolBiol 2001;21:1059-1064 2001;21:1059-1064Probability of death during long-term follow-up:median,29 months;minimum,12 Probability of death during long-term follow-up:median,29 months;minimum,12 months
5、;and maximum,50 months in relation to baseline(months;and maximum,50 months in relation to baseline(pretreatmentpretreatment)levels of)levels of the respective coagulation markerthe respective coagulation marker凝血指标与远期预后的关系凝血指标与远期预后的关系死亡可能性 法国一项针对急性心肌梗塞患者法国一项针对急性心肌梗塞患者PCIPCI术前使用抗凝药物的研究术前使用抗凝药物的研究Fra
6、ncois Schiele,et al.Circulation.2009;120:S951-S952.spo.escardio.org/eslides/view-ESC2009未抗凝组&UFH组,根据ACT调整UFH用量.患者使用enoxaparin 8h,PCI 术中依诺肝素0.3mg/kg患者使用磺达肝癸钠,PCI术中UFH50U/kg PCIPCI术前使用抗凝药物术前使用抗凝药物STEMISTEMI，NSTMINSTMI两类患者均有获益两类患者均有获益 凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在 20112011年年ESCESC非非STST段抬高段抬高A
7、CSACS诊治指南诊治指南所有患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗Anticoagulation is effective in addition to platelet inhibition and that the combination of the two is more effective than either treatment alone-P23 European Heart Journal 2011 Sep 21.Epub ahead of print 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 其
8、他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)“不仅仅关注不仅仅关注抗凝抗凝疗效和缺血并发症疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.N Engl J Med 2006;354:1524-7收益收益 血栓事件血栓事件风险风险 出血出血应使用已知在应使用已知在保证抗凝疗效保证抗凝疗效的同时的同时 可可降低出血风险降低出血风险的药物的药物 Mackman N.NATURE.2008;451:914-918 OASIS 8:研究设计研究设计NSTEACSFonda 2.5 mg sc
9、造影 无PCI随访30 天造影并PCIR标准剂量普通肝素标准剂量普通肝素(85 U/kg 或或 60 U/kg 联用联用 GP IIb/IIIa)ACT 监控*随访30 天低剂量普通肝素低剂量普通肝素(50 U/kg 不考虑不考虑GP IIb/IIIa)无 ACT监控随访30 天符合以下至少两项:年龄60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。PCI术中抗凝治疗双盲登记*ACT 监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIJAMA.2010;304(12)OASIS 8：Fonda+标准剂量UFH OASIS 8 OASIS 8 与
10、与 OASIS 5 OASIS 5 大出血事件发生率比较大出血事件发生率比较(PCIPCI后后48 h)48 h)大出血发生率(95%CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH1.2%1.5%3.6%FUTURA 低剂量UFH1.4%Steg PG,Jolly SS,Mehta SR,et al.JAMA 2010;304:1339-1349.磺达肝癸钠+标准剂量UFH 大出血发生率显著低于依诺肝素标准剂量UFH：85IU/kg；或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂)低剂量UFH：50IU/kg，无论是否
11、联用GP b/a受体拮抗剂 20112011年年ESCESC非非STST段抬高段抬高ACSACS诊治指南诊治指南推荐推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日 s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性APCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整B磺达肝癸钠+UFH指南I级推荐的策略European Heart Journal 2011 Sep 21.Epub ahead of print 2022-10-14总结用药方案总结用药方案术前术前术中术中术后术后紧急紧急PCIPCI术术(120(
12、120分钟分钟)_ _UFH UFH 常规剂量使常规剂量使用用安卓安卓2.5mg2.5mg每日每日一次，直至出院一次，直至出院早期早期PCI(72PCI(72小时小时)安卓安卓2.5mg2.5mg每日每日一次，一次，1-31-3天天UFH 50-UFH 50-100IU/kg100IU/kg安卓安卓2.5mg2.5mg每日每日一次，直至出院一次，直至出院择期择期PCIPCI安卓安卓2.5mg2.5mg每日每日一次，一次，4-74-7天天PCIPCI术术(UFH 50-(UFH 50-100IU/kg)100IU/kg)或造或造影影安卓安卓2.5mg2.5mg每日每日一次，直至出院一次，直至出院
13、或不用药物或不用药物保守治疗保守治疗入院即处方安卓入院即处方安卓2.5mg2.5mg每日一次每日一次,直至出院直至出院PCI术后鞘管移除至少3小时后恢复安卓用药 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)ACSACS患者患者PCIPCI术中术中抗凝药物选择抗凝药物选择普通肝素普通肝素比伐卢定比伐卢定依诺肝素依诺肝素PCI手术期间70-100IU/kg，根据ACT调整(250s-350s)；50-60IU/kg,(联用GP b/
14、a受体拮抗剂),根据ACT调整(200s-250s)单独使用:根据APTT调整(50s-70s)NSTE-ACS：0.5mg/kg i.v.bolus(+0.3mg/kg if needed)increase to 1.75mg/kg/h before PCISTE-ACS:0.75mg/kg bolus(+0.3mg/kg if needed)followed by 1.75mg/kg/hGFR30-60ml/min/1.73m2:1.0mg/kg/h术前末次依诺肝素12小时:0.75-1.0 mg/kg i.v.提示:术前需按患者公斤体重计算给药患者75岁,1mg/kg q12h sc.患
15、者75岁,0.75mg/kg q12h sc.Ccr30ml/min,1mg/kg qd sc.2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,2010年ESC心肌血运重建指南Lovenox Label-FDA 2008 revised 比伐卢定、依诺肝素、普通肝素比伐卢定、依诺肝素、普通肝素防止心导管内血栓形成的作用比较防止心导管内血栓形成的作用比较Thromb Haemost 2008;100:693-6982008年,德国,Martin Luther-University.10位健康志愿者,7组不同抗凝药物.服用Asprin 500mg后2小时抽取50ml静脉血.重复取血7次.37度恒温下:
16、将静脉血和抗凝药物混合后,在6F导管中持续循环60分钟或直至导管因血栓堵塞.用减重法测量血栓重量.灌洗导管后,用电子显微镜观察附着在心导管内壁的血小板,纤维蛋白和红细胞 灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似导管经灌洗后导管经灌洗后,附着于内壁的的纤维蛋白及红细胞评估：附着于内壁的的纤维蛋白及红细胞评估：UFHUFH，比伐卢定优于依诺肝素，比伐卢定优于依诺肝素 7组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：UFHUFH，BivalirudinBivalirudin避免心导管内细胞附着作用确切避免心导管内细胞附着作用确切扫描电镜:LEO1530 scanning
17、 electron microscope,Gatech,Georgia,USAThromb Haemost 2008;100:693-698 2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCICirculation.2011;124:UFH和Bivalirudin是导管室抗凝药物的首选 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)LMWH是是ACS患者抗凝的常患者抗凝的常规选择规选择PCI术中使用术中使用UF
18、H是绝大多数是绝大多数中国医生的选择中国医生的选择围围PCI手术期出现了手术期出现了LMWH与与UFH交叉的问题交叉的问题SYNERGY研究表明交替使研究表明交替使用用LMWH和和UFH会增加出血会增加出血风险风险指南指出指南指出LMWH与与UFH不能不能交叉使用交叉使用是否会增加出血风险？是否会增加出血风险？循证与指南循证与指南现状现状 SYNERGYSYNERGY研究研究:ACSACS治疗中治疗中LMWHLMWH与与UFHUFH交叉使用：交叉使用：增加出血风险增加出血风险TIMI 大出血GUSTO 严重出血(n=8873)JAMA:2004.292:45-54依诺肝素普通肝素P=0.008
19、 SYNERGY研究研究:ACS抗凝治疗中抗凝治疗中LMWH与与UFH交叉使用交叉使用:死亡死亡/梗死率增加梗死率增加(n=9978)(n=9180)(n=798)JAMA:2004.292:45-54依诺肝素（n=4993）普通肝素（n=4985）30天死亡/心梗%死亡/心肌梗死OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09 SynergySynergy研究亚组分析结论研究亚组分析结论Overall,it appears that changing antithrombin therapy durin
20、g the treatment course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险.SYNERGY Trial Investigators.JAMA.2004;292(1):45-54 STACKENOXSTACKENOX研究研究依诺肝素和依诺肝素和UFHUFH不宜交叉使用不宜交叉使用研究方案检测指标ACT:活化凝血时间，反应内源性凝血，常
21、用于体外循环监测肝素抗凝效果。Anti Xa activities:抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH,测凝血指标 皮下注射依诺肝素后皮下注射依诺肝素后4,6,104,6,10小时静脉添小时静脉添UFH(70IU/kg)UFH(70IU/kg)均导致均导致ACTACT无法探查的过度抗凝无法探查的过度抗凝添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围ACT处于治疗范围Drouet L,et al.Am Heart J.2009
22、 Aug;158(2):177-84.In NSTE-ACS patients pre-treated with enoxaparin,Crossing over to another anticoagulant during PCI is strongly discouragedIII,BP26,28European Heart Journal 2011 Sep 21.Epub ahead of printCirculation.2011;1242011年年ESC非非ST段抬高段抬高ACS诊治指南诊治指南2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCIPatients
23、treated with SC enoxaparin within 12h of PCI should not receive additional treatment with UFH during PCIClassIII:Harm;LOE:B.-page14普通肝素勿与依诺肝素交叉使用普通肝素勿与依诺肝素交叉使用 20112011年年ESCESC非非STST段抬高段抬高ACSACS诊治指南诊治指南推荐推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日 s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性APCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联
24、用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整B指南推荐磺达肝癸钠+UFHEuropean Heart Journal 2011 Sep 21.Epub ahead of print Benefit thrombotic eventsRiskbleeding Bivalirudin Fondaparinux Thrombin receptor antagonists(?)A paradigm shiftBalancing Risk and Benefit Aspirin ADP antagonist GPIIb/IIIa antagonist Enoxaparin 20112011年年ESCESC
25、非非STST段抬高段抬高ACSACS诊治指南诊治指南抗凝部分抗凝部分推推 荐荐ClassLevelAnticoagulation is recommended for all patients in addition to antiplatelet therapyAThe anticoagulation should be selected according to both ischaemic and bleeding risks,and according to the efficacy-safety profile of the chosen agent.ICFondaparinux（2
26、.5mg s.c.daily）is recommended as having the most favourable efficacy-safety profile with respect to anticoagulation.AIf the initial anticoagulant is fondaparinux,a single bolus of UFH(85IU/kg adapted to ACT,or 60IU in the case of concomitant use of GP b/a receptor inhibitors)should be added at the t
27、ime of PCIBEnoxaparin（1mg/kg twice daily）is recommended when fondaparinux is not availableBIn a purely conservative strategy,anticoagulation should be maintained up to hospital dischargeIADiscontinuation of anticoagulation should be considered after an invasive procedure unless otherwise indicatedIIaCCrossover of heparins(UFH and LMWH)is not recommendedB 小结小结对于ACS患者,第一时间接受抗凝治疗和抗血小板治疗同样重要目前UFH是PCI术中广泛使用的抗凝药物,依诺肝素应避免与其交叉使用磺达肝癸钠联合UFH,是结合了循证,指南和临床实践的抗凝方案
