1、治疗型糖尿病联合用药的实施策治疗型糖尿病联合用药的实施策略略2型糖尿病联合药物治疗策略型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则口服降糖药物解析口服降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析2型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平5010
2、0150200250300350空腹血糖餐后 血糖微血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病药物联合治疗的原则型糖尿病药物联合治疗的原则以血糖为中心以血糖为中心全面控制代谢异常及多种危险因子全面控制代谢异常及多种危险因子UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-65UKPDS:超重糖尿病患者HbA1c的变化年-0.259876HbA1c(%)0246810 常规饮食治疗 格列苯脲 二甲双胍 胰岛素 氯磺丙脲 UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲单用格列本脲、氯磺丙脲(A A组组)、胰岛素、胰岛素(B B组组)、二、二甲双胍甲双胍(肥胖肥胖)(
3、)(C C组组)HbA1c控制在控制在7%以下病例 A(%)B(%)C(%)3年年 5047446年年 3437349年年 242813联合和单独用药在联合和单独用药在HbA1c达标率的比较达标率的比较3.75/735 mg1796 mg7.6 mg患者百分比平均最终剂量平均HbA1c值8.8%8.5%8.7%Garber AJ,et al.J Clin Endocrinol Metab.2003;88(8):3598-604.UKPDS：2型糖尿病治疗的经验型糖尿病治疗的经验UKPDS单一药物长程治疗的效果单一药物长程治疗的效果 磺脲类磺脲类、胰岛素胰岛素、二甲双胍二甲双胍 第第1 1年效果
4、最佳，空腹血糖年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)下下降显著降显著 以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升 至第至第6年回复到开始治疗前水平年回复到开始治疗前水平传统的磺脲传统的磺脲+双胍联合治疗不能满足达标治疗要求双胍联合治疗不能满足达标治疗要求血糖升高与大血管血糖升高与大血管/微血管并发症关系密切微血管并发症关系密切降低血糖可降低并发症发病率降低血糖可降低并发症发病率单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采用联合药物治疗用联合药物治疗UKPDS：UK Prospective Diabetes StudyUKPDS以后
5、，以后，2型糖尿病降糖治疗的进展型糖尿病降糖治疗的进展血糖控制目标的强化血糖控制目标的强化 空腹血糖空腹血糖 100 mg/dl,126 mg/dl 餐后血糖餐后血糖 140 mg/dl HbA1c 6.5%,7.0%强调及早联合用药强调及早联合用药降糖药新品种、新剂型问世降糖药新品种、新剂型问世各型联合用药经验的积累各型联合用药经验的积累1Standerd of Medical Care in Diabetes.American Diabetes Association.Diabetes care 2005;28(Suppl.1):S4-S36.2American Diabetes Asso
6、ciation.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.5中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南.北京大学医学出版社 P72-73.NA110150睡前血糖 140 180餐后血糖 11090130空腹/餐前血糖生化指标 AACE3ADA1,2IDF4(欧洲)mg/dlmmol/lm
7、g/dlmmol/lmg/dlmmol/l 6.05.07.2 10.0 110 6.0NANA6.08.3 7.8NANANAADA,AACE、IDF 及中国血糖控制目标HbA1c(%)7 6.5 6.5中国5 7.5%联合应用作用机制不同的药物联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点发挥不同类型药物的优点避免避免/减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性提高药物疗效和安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物联合用药中按血糖状况选药联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考按不同血糖控制要求选
8、药的参考同时改善空腹及餐后高血糖同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类、双胍类、格列酮类、每日磺脲类、双胍类、格列酮类、每日 2 2 次预混胰岛素次预混胰岛素主要改善餐后高血糖主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈类糖苷酶抑制剂，格列奈类快速胰岛素：快速胰岛素：Lispro，Aspart主要改善空腹血糖主要改善空腹血糖睡前睡前NPH、Glargine、Detemir不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性非结局性指标非结局性指标(临床及实验室临床及实验室)血糖控制良好程度血糖控制良好程度基础及餐后血糖全面控制基础及餐后血糖全面控制能否长期维持血糖稳定能否长期维
9、持血糖稳定(HbAHbA1c1c)对血胰岛素水平的影响对血胰岛素水平的影响明显增加，中度增加，影响不明显明显增加，中度增加，影响不明显使胰岛素下降使胰岛素下降对HOMA 细胞功能测验长期的影响细胞功能测验长期的影响 对血脂谱的影响对血脂谱的影响TC，LDL-C，HDL-C，TG 对血游离脂肪酸的影响对血游离脂肪酸的影响轻度降低，显著降低轻度降低，显著降低联合降糖疗法的评价标准联合降糖疗法的评价标准对体重的影响对体重的影响 明显增加，轻度增加明显增加，轻度增加 不变，稍减不变，稍减低血糖低血糖 发生率发生率 严重程度严重程度对器官损害的危险因子的影响对器官损害的危险因子的影响 尿白蛋白排量，血尿
10、白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等反映炎症因子的指标反映炎症因子的指标 C-C-反应性蛋白反应性蛋白(CRP)CRP)血基质金属蛋白血基质金属蛋白-9(-9(MMP-9)MMP-9)等等不同联合疗法在血糖控制相同条件对糖尿病结局发生率的影响不同联合疗法在血糖控制相同条件对糖尿病结局发生率的影响糖尿病相关死亡率糖尿病相关死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率微血管病变发生率微血管病变发生率 肾脏：明显蛋白尿，肾衰肾脏：明显蛋白尿，肾衰 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变心血管病变心血管病变(大血管病变大血管病变)心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 外周血管病变外周血管病变药物联合方案的选择药
11、物联合方案的选择近期收益：血糖达标控制患者依从性等治疗成本、不良反应远期收益：致死、致残率下降 IGT阶段心血管危险已经显著增加阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高血冠心病、心肌梗死、高血压患者大多合并高血糖压患者大多合并高血糖 亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多(DECODA研研究、上海社区人群调查等究、上海社区人群调查等)餐后高血糖是重要的心血管危险因素餐后高血糖是重要的心血管危险因素-基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系-流行病学研究：流行病学研究：Funagata
12、Diabetes Study/DIS研究研究/RIAD研究研究/檀檀香山研究香山研究/临床荟萃分析等临床荟萃分析等-干预研究：干预研究：STOP-NIDDM研究、研究、MeRIA研究研究 控制餐后血糖是血糖全面达标控制的重要部分2型糖尿病联合药物治疗策略型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则口服降糖药物解析口服降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析降血糖药物按作用机制分类降血糖药物按作用机制分类胰岛素及类似物胰岛素及类似物磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类二甲双胍二甲双胍u-糖苷酶抑制剂u 格列酮类比较成熟
13、的新型降糖药u GLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂u PPAR双靶点(、)制剂促胰岛素分泌促胰岛素分泌/释放剂释放剂皆作用于皆作用于K KATPATP钾通道钾通道应用时只选其中一个品种，必要时可换品种应用时只选其中一个品种，必要时可换品种不合用不合用 2 2 种磺脲、种磺脲、2 2 种格列奈或磺脲格列奈类种格列奈或磺脲格列奈类如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点促胰岛素分泌/释放剂磺酰脲类格列奈类磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂格列齐特，缓释剂格列吡嗪，控释剂格列吡嗪，控释剂格列美脲格列美脲磺脲类受体磺
14、脲类受体(SUR)SUR)结合位点的差别结合位点的差别结合及解离速度的差别结合及解离速度的差别不同组织不同组织SURSUR结合的选择性结合的选择性SUR1SUR1细胞，高血糖时关闭细胞，高血糖时关闭K KATPATP，分泌胰岛素分泌胰岛素SUR2ASUR2A心肌细胞，缺血时心肌细胞，缺血时K KATPATP开放，保护心脏免因动作开放，保护心脏免因动作电势缩短受损电势缩短受损SUR2BSUR2B血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时K KATPATP开开放，血管舒张放，血管舒张对心血管潜在不良影响的差别对心血管潜在不良影响的差别磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类
15、新品种、新剂型、新认识节省胰岛素效果节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少对体重的中性作用对体重的中性作用重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少降血糖的降血糖的“胰外作用胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作，不依赖于促胰岛素释放的作用用降糖以外的效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）降糖以外的效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）格列奈类格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈作用机制：关闭作用机制：关闭KATP通道通道与磺脲类差别与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短作用更快，持续时间更短 恢复餐后早
16、期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果好控制餐后高血糖的效果好食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 主要改善胰岛素抵抗的药物主要改善胰岛素抵抗的药物胰岛素增敏剂双胍类格列酮类作用机制及重点有别二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出格列酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性此二类药联合应用明显强于单用其中一类二甲双胍二甲双胍以抑制肝糖输出为主以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后血糖作用均有作用降低空腹及餐后血糖作用均有作用对血
17、脂谱也有改善对血脂谱也有改善不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌单用甚少引起低血糖单用甚少引起低血糖降低降低PAI-1PAI-1等炎症指标等炎症指标不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著著格列酮类：罗格列酮、匹格列酮格列酮类：罗格列酮、匹格列酮通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPARPPAR调控多种与糖、脂代谢调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录等有关基因转录(增强或抑制增强或抑制)，而明显提高胰岛素，而明显提高胰岛素敏感性敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、降低空腹及餐后血糖，降低血清
18、胰岛素、C C肽、胰岛肽、胰岛素原水平素原水平降糖作用可维持降糖作用可维持 2 23 3 年不减弱年不减弱HOMA-HOMA-细胞功能细胞功能 2 23 3 年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升明显降血游离脂酸作用，可改善脂毒性明显降血游离脂酸作用，可改善脂毒性改善血脂谱改善血脂谱多项指标提示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节省减少餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节省胰岛素胰岛
19、素/减轻减轻细胞负担细胞负担单独应用或联合用药可保持降糖作用至少达单独应用或联合用药可保持降糖作用至少达5 5年年单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖不增加体重，反可降低体重不增加体重，反可降低体重阿卡波糖特点及进展阿卡波糖特点及进展促进进餐后期促进进餐后期(60240分钟分钟)肠道分泌肠道分泌GLP-1，对对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显阿卡波糖不影响血管阿卡波糖不影响血管
20、K KATPATP钾通道，提示不具有类似钾通道，提示不具有类似磺酰脲类药物对心血管系统的潜在不良影响磺酰脲类药物对心血管系统的潜在不良影响阿卡波糖应用于阿卡波糖应用于2 2型糖尿病的全过程并奏效型糖尿病的全过程并奏效u糖耐量低减（IGT）阶段预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量/减少心血管并发症u糖尿病早期血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效u糖尿病中后期可与各类降糖药联合用药取得效果胰岛素用于胰岛素用于2 2型糖尿病型糖尿病对空腹血糖达对空腹血糖达250270 mg/dl，显示葡萄糖毒性状态，立即用显示葡萄糖毒性状态，立即用胰岛素控制血糖，以迅速改善胰岛素抵抗及胰岛素控制血糖，以迅速改善胰岛素
21、抵抗及细胞功能，数月细胞功能，数月以后可能改用或合用口服降糖药以后可能改用或合用口服降糖药重症监护病人呈高血糖者，应激高血糖，原潜隐糖尿病，强化重症监护病人呈高血糖者，应激高血糖，原潜隐糖尿病，强化胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物Lispro或或Aspart用于餐前，超长效类似物用于餐前，超长效类似物Glargine或或detemir作为基础补充可模拟生理性基础胰岛素分作为基础补充可模拟生理性基础胰岛素分泌泌口服降糖药效果不佳口服降糖药效果不佳(1(1种或种或2 2种种)及时合用睡前及时合用睡前NPHNPH，按需调量，按需调量，必要时
22、全天用胰岛素，有利于改善必要时全天用胰岛素，有利于改善细胞功能细胞功能据临床特点考虑据临床特点考虑LADALADA，有条件时多测有条件时多测GADGAD抗体，以合理采用胰抗体，以合理采用胰岛素治疗岛素治疗不同口服降糖药的总结不同口服降糖药的总结作用特点降糖不良反应对心血管系统的影响治疗评价磺酰脲类降低空腹血糖为主+低血糖体重增加第一代对心血管无明显收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一线药物苯甲酸类起效迅速,降低餐后血糖+低血糖体重增加缺乏大型相关研究非肥胖2型糖尿病一线药物二甲双胍降低体重;不引起低血糖+乳酸酸中毒 胃肠道不适UKPDS证实减少心血管死亡肥胖2型糖尿病一线
23、药物噻唑烷二酮类（格列酮类）改善胰岛素抵抗;+肝脏损害;液体瀦留;水肿；体重增加可改善临床指标；但缺乏对临床终点的研究肥胖2型糖尿病一线药物糖苷酶抑制剂降低餐后血糖;改善心血管危险因子+胃肠道不适降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件发病危险糖尿病基础治疗（无论肥胖或非肥胖；不同疾病阶段）-糖苷酶抑制剂 拜唐苹促胰岛素分泌药物磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类胰岛素双胍类2 2型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势OAD combination therapy Glucovance Avandamet AvandarylOAD plus insulin One shot，
24、one pill糖尿病前期的联合用药糖尿病前期的联合用药 NAVIGATOR、DREAM2型糖尿病联合药物治疗策略型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则降糖药物解析降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹）可与任何其他降糖药联合应用奏效可与任何其他降糖药联合应用奏效阿卡波糖加其他口服药或胰岛素阿卡波糖加其他口服药或胰岛素阿卡波糖具有独特的作用机制，可与任何其它降糖药联合应用奏效联合用药方式阿卡波糖磺脲类阿卡波糖二甲双胍阿卡波糖胰岛素（包括不同的类似物）阿卡波糖噻唑烷二酮类阿卡
25、波糖格列奈类4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素（U/ml)理想的胰岛素分泌、吸收模式8:0012:008:00时间基础胰岛素胰岛素作用时间示意图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素 起效1/2h，高峰1-3h持续6-8h中效胰岛素 起效2h，高峰4-12h 持续18-24h 预混胰岛素 起效1/2h，高峰2-8h 持续24h阿阿卡波糖与胰岛素联合使用的优势卡波糖与胰岛素联合使用的优势优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效 餐后高血
26、糖、餐前低血糖餐后高血糖、餐前低血糖 夜间低血糖、清晨高血糖夜间低血糖、清晨高血糖发挥胰岛素降糖以外的保护作用和阿卡波糖降低心血管发挥胰岛素降糖以外的保护作用和阿卡波糖降低心血管事件发病危险的双重收益事件发病危险的双重收益起到起到“节约胰岛素分泌节约胰岛素分泌”的作用的作用对体重影响不明显对体重影响不明显阿卡波糖与胰岛素联合使用阿卡波糖疗效 0.7%1.1%0.7%0.4%安慰剂组治疗后HbA1c值研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.6%Rybka21990,6 月n=65,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量150-600 mg
27、8.7%Kelley31998,6月,n=145,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.8%Chiasson41994,1 年,n=91,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量3 x 100-200 mg7.7%(治疗前)1:Diab Care 22(6):960-64,2:Drug Invest 2(4):264-67,3:Diab Care 21(12):2056-61,4:Ann Intern Med 121(12):929-355.506.006.506.755.756.25治疗前后24周 HbA1c变化(p=0.0001)HbA1c(%)Coniff RF et al.,Diab
28、 Care 1995;6:1-4胰岛素治疗的基础上联合使用阿卡波糖的HbA1c变化阿卡波糖组 n=1036.586.445.876.41安慰剂组 n=104-0.57-0.17饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖Kelley DE et al.,Diab Care 1998;21:2056-61n=195,2型糖尿病,BMI 31 kg/m2,饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖(阿卡波糖组胰岛素剂量:62.0 U;安慰剂组:60.2 U)两组基线值 A PlHbA1c 8.8 8.7%2h血糖 305.7 305.3 mg/dL时间:6 月剂量:阿卡波糖 12 周剂量滴定至 3x50
29、-100mg;保持胰岛素剂量不变HbA1c变化(%)2小时血糖变化(mg/dL)饮食+胰岛素+安慰剂饮食+胰岛素+阿卡波糖饮食+胰岛素+安慰剂饮食+胰岛素+阿卡波糖p 0.0001+0.1 0.6p 0.000100,50,51,0+6.5 55.310100203040205060阿卡波糖与赖脯胰岛素的联合使用阿卡波糖与赖脯胰岛素的联合使用血糖AUC0-240分(mmol.min/L)胰岛素AUC0-240分(U.min/ml)Hermanns N,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2004 Jun;112(6):310-4 P=0.002P=0.001阿
30、卡波糖与瑞格列奈联合使用阿卡波糖与瑞格列奈联合使用血糖(mg/dl)胰岛素分泌AUC(小时 x pmol/L)Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab.2004 Jun;17(3):137-42.P0.001P7%二甲双胍 2-3 x 850 mg01.00.50.51.0+0.2 0.7020101020+19.8 25.23030p 0.01p 0.0001二甲双胍+安慰剂二甲双胍+阿卡波糖二甲双胍+安慰剂二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的2型糖尿病患者Phillips P,et al.,Diabetes Care.2003 Feb;26(2):2
31、69-73.HbA1c 变化(%)空腹血糖值(mmol/L)n=83采用二甲双胍治疗不满意的超重2型糖尿病患者基线值:A+M P+MHbA1c 8.05%7.82%空腹血糖 9.97 9.41(mmol/L)治疗时间:24周阿卡波糖日剂量:3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mg01.00.50.51.0+0.7 0.3204224+1.36+0.0866p 0.0001p=0.0395二甲双胍+安慰剂二甲双胍+阿卡波糖二甲双胍+安慰剂二甲双胍+阿卡波糖Willms B,Ruge D,Diab Med 1999;16(9):755-61阿卡波糖与二甲双胍联合用于此前使用SU+饮食控制
32、不满意的患者n=622型糖尿病;采用SU+饮食控制不满意的患者基线值:HbA1c 10.6%时间:12 周剂量:阿卡波糖 3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mgHbA1c变化:A 比 M:p=0.65A+M 比 P:p 0.01 1.01.00 2.0HbA1c 变化(%)1.3强化饮食控制 2.3 2.5+SU+安慰剂+SU+阿卡波糖+SU+二甲 双胍强化饮食控制 3.5 1.0体重变化(kg)+SU+阿卡波糖+SU+二甲双胍 1.00 3.0 4.0 2.0 3.02.01.0阿卡波糖用于此前采用二甲双胍+饮食控制不满意的患者Rosenstock J et al.,Diab C
33、are 1998;21(12):2050-55n=148 2型糖尿病;此前二甲双胍+饮食控制不满意基线值:A 安慰剂组HbA1c 8.5 8.2%2小时血糖 283273 mg/dL时间:6 月剂量:阿卡波糖9周内剂量滴定至 3 x 50-100 mg二甲双胍 2000 or 2500 mgHbA1c变化(%)2小时血糖变化(mg/dL)10100203040p 0.0001+0.08 0.57p 0.0001饮食+二甲双胍+安慰剂饮食+二甲双胍+阿卡波糖00.50.51.0+5.9 36.520饮食+二甲双胍+安慰剂饮食+二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖用于SU控制不满意的患者Costa B et
34、 al.,Diab Res&Clin Pract 1997;38:33-40HbA1c 变化(%)餐后1小时 血糖水平(mg/dL)10100203040p 001 0.3 1.1p 10 mg/日血糖控制不满意基线值:A 安慰剂组HbA1c 9.0 8.8%2小时血糖 214 223 mg/dL时间:6 月阿卡波糖剂量第一月:3 x 50 mg 第2-6月:3 x 100 mg磺脲类药物维持不变如平均 14.3 mg2型糖尿病联合药物治疗策略型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则降糖药物解析降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用
35、药中的应用案例分析案例分析病例一病例一男，72岁因发现血糖升高15年，口干、多饮、多尿、消瘦10月入院体检：BP 180/80 mmHg，BMI 22.5 kg/m2随机血糖 23.5 mmol/L，ket 0.1g/LA1c 12.1%，FA 923 umol/L标馒-C肽释放实验：均166 pmol/LICA、IAA、GAD：（）入 院 后 予 每 日 四 次 胰 岛 素 皮 下 注 射 血糖控制理想Humulin30/70 20U、6U 早晚餐前皮下注射格华止 0.5 tid FBG 8.1mmol/L，夜间低血糖Humulin30/70 20U 早餐前皮下注射格华止 0.5 tid 拜
36、糖苹 100mg 晚餐时 FBG 8.0mmol/L，PBG 7.8mmol/L，睡前8.4mmol/LHumulin N 16U 6U 早餐前、睡前皮下注射格华止 0.5 tid 拜糖苹 50mg 晚餐时 FBG 4.5mmol/L，PBG 6.7mmol/L，睡前6.2mmol/L历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一
37、条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运
38、与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上
39、飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折
40、，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家
41、，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，
42、阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通
43、建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地
44、的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中
45、国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工
46、具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及
47、时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的
48、火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动
49、中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到
50、各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的
