1、癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗与与PCA PCA 技术的应用技术的应用 癌性疼痛的治疗在我国尚未受到医学教育以及临床治疗和社会公众的普遍的、足够的重视。癌性疼痛是现代医学中癌性疼痛是现代医学中的重要课题。的重要课题。基本的影响因素：对癌性疼痛的可防可治性缺乏认识 对麻醉性镇痛药物的成瘾性和依赖性的偏见；药品管理措施的限制与使用不当。一癌性疼痛的产生癌或肿瘤本身产生的疼痛癌或肿瘤本身产生的疼痛神经管腔脏器脉管系统骨 神经 癌瘤压迫或侵犯所在部位的神经是引起癌性疼痛的主要原因。癌瘤侵犯神经纤维所产生的这种疼痛与多种因素有关：1.如神经纤维被牵张、扭曲或交锁；2.致痛物质的刺激作用；3.神经营养血管供
2、血不足或受阻。临床表现有两大类：临床表现有两大类：一类是以神经痛形式为主要特征（如锐痛）可向体表神经分布范围放射性传导。多见于癌瘤侵犯椎骨、肋骨、腹膜或胸膜等组织。另一类以脏器神经纤维疼痛为特征，表现为钝痛，部位不确切，通常伴周期性发作和持续性加重。常见于癌瘤侵犯到空腔或实质性器官的交感神经纤维或神经丛（如腹腔、肠系膜、骶神经丛）。管腔脏器 肿瘤在管腔脏器内生长过程中，由于其占位而造成腔道堵塞可引起疼痛。这种疼痛通常无明确定位，且周期性发作，并伴有恶心、呕吐、冷汗等不适。腹腔内肿瘤累及管腔壁平滑肌时，疼痛部位一般表现在腹部正中线上。管腔内生长或管腔外生长的肿瘤一旦引起胆道、胰腺管、输尿管以及胃
3、肠道等狭窄或梗阻时，可表现为剧烈而持续的疼痛。脉管系统 骨包括血管、淋巴管等。由于骨膜或骨髓中感觉神经纤维受累，常表现为剧烈疼痛。癌性疼痛治疗措施引发的疼痛癌性疼痛治疗措施引发的疼痛 手术操作可使体表或内脏神经纤维损伤而导致新的疼痛；放射治疗过程中对肿瘤周围血管、淋巴管的损伤可造成组织肿胀和炎症反应而引起疼痛。患者精神或心理因素的影响患者精神或心理因素的影响 不良的心理因素（如自卑、失落、孤独或对疾病以及死亡的恐惧和不安）能增加对疼痛的敏感性。二癌性疼痛治疗的意义1.1.提高病人生存质量提高病人生存质量 晚期癌症病人的生存质量正受到越来越多的重视，对这些病人提供包括疼痛治疗在内各种相应的治疗和
4、关怀措施正是基于这一目标而努力的。生存质量 两个方面：一是生命时间的延长；二是生活质量的保证。是医护人员应尽的责任，是医护人员应尽的责任，也是临终关怀治疗的重要内容。也是临终关怀治疗的重要内容。在这一时期内，在这一时期内，疼痛的缓解和控制具有积极的作用。疼痛的缓解和控制具有积极的作用。使病人使病人2.2.缓解病人的痛苦缓解病人的痛苦 减轻病人自身痛苦 为病人获得更多的与亲朋交流的机会或活动 尊重并体现病人自身的价值观 使病人的生活充满更多的积极因素。3.3.医护人员的责任医护人员的责任 癌性疼痛是可以预防，也可以通过治疗而得以缓解，这一点医护人员应首先认识到。应消除病人及亲属对疼痛的恐惧和无奈
5、感，并采取积极的治疗措施。合理管理和应用药品。三三疼痛的测定和疗效的评判疼痛 是主观知觉的体验，并受以往经验、暗示、情绪、心理状态、环境等诸多因素影响。临床实际中，对疼痛强度的量化或测定是了解治疗效果所必需的，但又是十分困难的。常用的方法有三大类。1.根据病人的体验与主观感觉进行评估：根据病人的体验与主观感觉进行评估：这类方法属于单维性，不能充分反映疼痛的多种因素。有些方法虽能量化但不能排除疼痛的情绪、心理或感情因素的干扰。按病人的自我感觉分级记录（VRS、CS、NRS）：通常依据病人的描述分为4-5级：不痛 微痛 中等疼痛 严重疼痛等 或用数字表示：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4，5
6、 5，6 6，7 7，8 8，9 9，1010 这类方法较为简单，但粗糙、原始，个体之间难以比较视觉模拟评分法（VAS）：取一定长度的直线，两端分别代表无痛和剧痛。由病人根据感觉在直线上标出相应位置，然后量取其长度作为疼痛的强度。长度增加提示疼痛加重，长度向 0 接近提示疼痛减轻。0痛整合累计量表或整合评分法（IS）：将24h内疼痛的变化用数值化表示并累计整合。即：将疼痛分为5级。轻度=1分 中等=2.5分 重度=5分 剧痛=7.5分 不能忍受的剧烈疼痛=10分 无痛不计分。然后分别乘以相应的时间，再计总和。2.2.根据问卷调查表评估：根据问卷调查表评估：这类方法通过编制的各种问卷调查表，收集
7、反映病人感觉、情绪，以及评估等多方面的因素，利用数字和量化处理过的词汇描述综合代表整体的总疼痛强度。这种多维性评估方法是临床对疼痛及其治疗效果测定常用的方法，并且便于个体或实验组之间的对比研究及统计学处理。马克盖尔疼痛问卷调查表 （MPQ）英语国家适用。简明疼痛量表（BPQ）。）。多维疼痛调查表（WHYMPI）疼痛经历、程度、对生活和工作能力影响状况；病人对疼痛的反应；疼痛的发作频率。19851985年由KernsKerns提出，包括 52 52 个项目，分为三部分：该表对心理的检测较MPQMPQ表使用简便。交叉匹配法交叉匹配法（CMMCMM）表示疼痛强度的单位为多尔（dol），1Dol=2J
8、ND。即最小可觉性差别或辨别阈。用热刺激引起实验性疼痛强度与病理性疼痛相匹配，也可用光的强度、颜色深浅、线段长度、握力等与病理性疼痛相匹配。行为评估法行为评估法 面部表情 哭啼声 常用于小儿 3.3.根据客观生理指标测定值评估根据客观生理指标测定值评估疼痛是一种机体对不良刺激的反应，可以通过心率、血压、呼吸、脉搏、出汗等植物神经变化以及血中某些物质含量的变化而反映。癌性疼痛是一种慢性疼痛，对植物神经的影响并不明显或者并非单一因素所为，这类顽固而难治的疼痛常常涉及到高层次的抑郁和焦虑。四癌性疼痛的药物治疗癌性疼痛的治疗采用各种对症疗法缓解疼痛非药物疗法 外科手术治疗 （如病灶切除术、神经切断术、
9、血管栓塞术等）精神和心理治疗 针灸，理疗 放射治疗 气功疗法等 药物疗法 通过多种途径应用药物进行治疗是主要措施（一）癌性疼痛治疗常用药物（一）癌性疼痛治疗常用药物 1.解热消炎镇痛药 吡唑酮类吡唑酮类：氨茶碱 安乃近 匹拉比妥 水杨酸类水杨酸类：阿司匹林 复方乙酰水杨酸等 非那西丁类非那西丁类：非那西丁 抗炎症药抗炎症药：消炎痛2.麻醉性镇痛药：盐酸吗啡：盐酸吗啡：5-10mg，哌替啶：哌替啶：50-100mg 可待因：可待因：开始剂量30mg/次，间隔4-6h。最大剂量为130mg/次。Brompton合剂：合剂：吗啡5-20mg 可卡因10mg 1次用量 乙醇2ml 口服 糖浆剂3ml
10、1次/4-8h 水5ml，共10ml 多数病人可在意识多数病人可在意识清楚的情况下保持无痛清楚的情况下保持无痛状态状态 个别病人可出现恶个别病人可出现恶心、呕吐、浅睡眠和便心、呕吐、浅睡眠和便秘等副作用秘等副作用3.麻醉药拮抗性镇痛药：麻醉药拮抗性镇痛药：镇痛效果强而呼吸抑制作用少。镇痛新 双氢埃妥非4.4.中枢性镇痛药：中枢性镇痛药：曲马多（曲马多（Tramadol）芬太尼。芬太尼。5.5.局部麻醉药：局部麻醉药：6.6.辅助用药：辅助用药：具有增强镇痛效果，减少吗啡用量及其不良反应的作用 如抗精神病药（丙米嗪）、氟哌啶醇、氯丙嗪、阿米替林、安定等（二）常用给药途径：（二）常用给药途径：脑神
11、经阻滞 肋间神经阻滞 腹腔神经丛阻滞 痛点阻滞1、神经阻滞疗法：1）末梢神经阻滞：2）神经根阻滞：3）硬膜外阻滞法 酚甘油阻滞法 乙醇阻滞法 局部麻醉药注入法4）蛛网膜下腔阻滞：5）交感神经阻滞：2.口服法：3.静脉注射法：4.持续皮下注药法：5.舌下及粘膜给药：10-30mg硫酸吗啡片，含服。3-4h可重复用药。6.直肠给药：用于不宜口服的病人，疗效与口服时相似。7.吸入法：适用于挥发性药物。持续滴注法：微量泵输注法：五病人自控镇痛技术（Patient Controlled AnalgesiaPatient Controlled Analgesia，PCAPCA）PCA 是指通过病人对疼痛的
12、体验自行决定注射预定小剂量药物进行镇痛的方法。采用这种方法，病人可以根据疼痛程度，自行间断少量给药，从而可以避免血药浓度与止痛程度的波动，以较少的总药量维持最佳的镇痛效果。PCAPCA装置的种类装置的种类根据给药途径：根据驱动方式：根据注药方式：电动泵手动泵弹簧泵囊性泵静脉用泵硬膜外泵单次注射泵持续注射泵单次+背景联合注射泵 PCAPCA的给药途径的给药途径 静脉 皮下 肌肉 硬膜外腔PCAPCA的设置参数的设置参数1.负荷剂量（Loading dose）：指在于迅速达到镇痛所需的血药浓度（也称为最小有效镇痛浓度），使病人达到无痛状态而先行注入的药量。开始PCA治疗前是否给予负荷量？主要取决于
13、病人当时的疼痛情况。不同药物或不同病人之间所需的最小有效血药浓度互不相同，因此应根据不同病人的镇痛效果确定负荷量的大小。通常将预计的负荷剂量分为2-3次,每间隔5-10min给药1次。2.单次给药剂量（Bolus）：PCA装置系由病人自行控制给药，其基本原理是采用小剂量、多次给药，目的在于维持一定的血药浓度，达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动并减少其副作用的效果。由于病人之间存在明显的个体性差异，因此应根据病人的情况对单次给药剂量进行调整和设定。过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果不佳。PCA 治疗开始时可以病人体重为参考值，随后酌轻加减。3.3.锁定时间（锁定时间（Lockout
14、timeLockout time）：）：指两次给药之间指两次给药之间PCA装置对病装置对病人再次给药指令不反应的时间。人再次给药指令不反应的时间。几乎所有PCA泵均有这一安全措施。设置该保护措施的目的在于防止病人在前一次给药尚为发挥作用或作用高峰时再次给药，从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险。锁定时间与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关，应根据这些条件合理设定（有些PCA泵此值为固定值）。4.最大用药量（maximal dose）：最大用药量限制是PCA装置的另一项安全保护设置。5.背景输注量 （basal infusion 或 background infusion
15、）：多数弹簧泵、囊性泵或电动泵均具有此项功能。通常可分为两种形式：连续给药法；连续给药+单次间断PCA。PCAPCA在癌性疼痛治疗中的应用在癌性疼痛治疗中的应用 有70%的肿瘤病人伴有不同程度的疼痛，并且需要镇痛的时间较长。PCA技术用于癌性疼痛病人，为病人提供了一种十分方便、有效、安全的镇痛手段 克服传统用药方法剂量大、镇痛效果波动大、操作次数多、副作用多等缺点;减少医护人员工作量;减少镇痛药物的总用量;镇痛效果稳定;加强病人对疾病治疗的参与性，提高病人的生活质量。1.PCA的临床优点：2.2.PCAPCA临床常用药物：临床常用药物：静脉PCA常用药物的应用药物 药物浓度（mg/kg）一次给
16、药量（mg）锁定时间（min）吗啡 1 0.5-2.0 5-10 哌替啶 10 5-25 5-10 芬太尼 0.01 0.01-0.02 3-10吗啡在硬膜外吗啡在硬膜外PCAPCA时的应用：时的应用：配方(1):(1):单纯的0.2mg/ml的吗啡 或加0.1-0.125%布比卡因负荷量：（吗啡）2-3 mg持续注入速率：0.4 mg/hPCAPCA 单次剂量：0.2 mg锁定时间：10 min硬膜外导管留置给药：硬膜外导管留置给药：配方(2)(2)：盐酸吗啡 10 mg10 mg氟哌利多 10 mg10 mg生理盐水至 50 ml50 ml锁定时间为 5 min5 min单次注药量 0.5
17、 ml0.5 ml用药量 10-15 ml/24h10-15 ml/24h硬膜外硬膜外PCAPCA的评价与注意事项的评价与注意事项:止痛效果满意，无呼吸、循环改变、皮肤瘙痒，胃肠功能及排尿正常。有报告维持时间可长达40天。由于需长期带硬膜外导管，因此为避免导管受压或折断，穿刺点以侧入法为佳。妥善固定，并定期消毒穿刺处和更换敷料，防止局部感染。与PCA有关的副作用及其防治1.恶心、呕吐：发生率约10%。在药物配方中 加氟哌利多5-10mg可改善。2.皮肤瘙痒：5%5%。3.镇静：5-10%5-10%。必要时可用纳络酮 （1-3ug/kg1-3ug/kg）静脉注射。4.呼吸抑制：1 1%。用纳络酮
18、可拮抗，用量为5-10 ug/kgug/kg。应常规监测SpO2和吸氧。PCA期间发生呼吸抑制的主要原因：是操作人员参数设置错误 或病人陪伴的过量操作 病人一般情况差 有时也可能由与机械故障所致与PCA有关的副作用及其防治5.药物耐受或成瘾性：虽然未见报导，但由于肿瘤病人用药时间极长，仍应注意其发生的可能性。必要时治疗期间可更换或交替使用其他药物。与PCA有关的副作用及其防治 PCAPCA技术在临床的推广和应用，使癌性疼痛的治疗方法产生了极大的革新，为肿瘤患者缓解和消除痛苦提供了完善的条件。PCAPCA技术在肿瘤病人关怀治疗中具有良好的应用前景。结束语人生有限人生有限 关怀无限关怀无限欢迎上网咨询: 大坪医院麻醉科大坪医院麻醉科
