1、急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略（优选）急性心肌梗死伴心源性休克的治（优选）急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略疗策略心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌梗死绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起引起 大面积大面积MI(占左室面积占左室面积40%以上以上)，由左，由左室衰竭引起占室衰竭引起占74.5%乳头肌断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占8.3%室间隔穿孔占室间隔穿孔占4.6%单独右室梗死占单独右室梗死占3.4%心脏破裂填塞占心脏破裂填塞占1.7%心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因(2)非非MI引起引起 主主A狭窄狭窄 急性心肌炎急性心肌炎 肺栓塞肺栓塞
2、重度主狭、二狭重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常快速心律失常(AF、VT)急性发作急性发作 药物性药物性(非非DHP-CCB、阻滞剂阻滞剂)心源性休克的流行病学心源性休克的流行病学v NRMI registry 1995-2004年年775家美国医疗中家美国医疗中心的心的293，633例例STEMI或新发或新发LBBB患者，有患者，有25,311例例CS，其中的其中的29%出现在就诊时。出现在就诊时。v Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，约年，约7.5%。v Gusto-1 1995年，约年，约7.2%。Ba
3、baev et al,JAMA 2005,294-448Goldberg RJ,NEJM 1991;325:1117Holmes DR JACC 1995;26:668心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况发病情况u 6%8%的的STEMI 发生心源性休克，发生心源性休克，是是STEMI第一死亡原因第一死亡原因u 急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%80%u 有效
4、的溶栓治疗使病死率下降到约有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60%u 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50%Hamza HA,Frederick AA,Joel MG,et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes:Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events.Am Heart J,2012;163:963-971.最大流量 4L/minute心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）Baba
5、ev et al,JAMA 2005,294-448保守策略：急性期仅处理 IRACardiogenic shock complicating acute coronary syndromes:Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events.Tandem Heart1975-1988年，约7.1975-1988年，约7.GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%80%Hochman Circ 2003:107:298-指南支持-结果良好，有望达成共
6、识增加心排量，减轻LV负荷优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50%IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。无禁忌症的伴有心源性休克的急性心梗行PCIAMI伴心源性休克的临床表现86%患者置入IABP！v 高龄高龄v 女性女性v 糖尿病或脑卒中史糖尿病或脑卒中史v 三支血管病变三支血管病变v 左主干左主干v 心肌梗死心肌梗死p 前壁心肌梗死前壁心肌梗死p 再发心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素
7、急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素AMI伴心源性休克的病理生理变化伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩10AMI伴心源性休克的临床表现伴心源性休克的临床表现v SBP 30 mm Hgv HR 100 bpmv 脉搏细速脉搏细速v 心音减弱心音减弱v 皮肤湿冷皮肤湿冷v 尿量尿量75 岁患者急诊再灌注治疗（岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（IMS）p=0.01p=0.01遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 IRA IRAv 男性，男性，46岁，岁，“突发胸痛伴大汗突发胸痛伴大汗1小时小时”，
8、ECG：V1V5导联导联ST段抬高约段抬高约0.3mv,有高血压史有高血压史v 急诊行急诊行CAG:多支血管病变，多支血管病变，LAD、LCX闭塞，闭塞，RCA长段病变长段病变遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 IRA IRAv 患者患者BP 90/60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入，考虑合并心源性休克，植入IABPv LAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架介入治疗，植入支架v 患者术后血压逐渐升高，病情稳定，患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院后好转出院STEMIST
9、EMI并心原性休克并心原性休克PCI-PCI-非非 IRA IRA如何处理如何处理PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence:B)In patients with multivessel disease,revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusionIIIa
10、IIbIIIBSTEMISTEMI合并合并MVDMVD非非 IRA IRA 血运重建的阶段性血运重建的阶段性PCIPCI策略策略v v 指南对急性期非指南对急性期非 IRA处理原则已有界定处理原则已有界定（类适应证），类适应证），依据只是大多数专家的共识依据只是大多数专家的共识,证证据级别为据级别为C或或B，缺乏足够的循证医学证据，缺乏足够的循证医学证据v目前目前STEMI合并合并MVD非非 IRA 血运重建策略血运重建策略仍存在争议仍存在争议v回顾回顾2010以前关于以前关于“STEMI合并合并MVD非非 IRA PCI血运重建血运重建”的的17篇主要文献：篇主要文献：三种重建策略三种重建策
11、略保守策略：急性期仅处理保守策略：急性期仅处理 IRA -指南支持指南支持激进策略：急性期同时处理激进策略：急性期同时处理 IRA和非和非IRA -存在争议，仅适合特殊病情存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶，围术期阶 段性处理段性处理 非非IRA -结果良好，有望达成共识结果良好，有望达成共识 v 完全血管化完全血管化 多处大于多处大于90%的狭窄的狭窄 不稳定斑块不稳定斑块v 未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率事件发生率 J Am Coll Cardiol 2009;5
12、4:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231.Am J Cardiol 2009;104:50713.Eur Heart J 2011;32:396403.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733左主干急性闭塞并心源性休克左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略策略且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。Am Heart J,2012;163:963-971.IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。-指南支持0型：经动脉侧直径21F；PCI is recommended for
13、patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence:B)两组心指数和全身炎症反应无差异。A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。1975-1988年，约7.急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）Hemodynamic support device for patients with cardiogenic shock
14、after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological therapy室间隔穿孔占4.一项STEMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。Hochman Circ 2003:107:298Blood outletImpella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。增加心排量，减轻LV负荷v LM病变病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好前应做好心脏辅助装置的植入或预备好v IABP是解决是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持病
15、变急性期泵衰竭的强力支持v 男性，男性，56岁，岁，“突发胸痛伴大汗突发胸痛伴大汗4小时小时”，ECG：V1V5导联导联ST段压低约段压低约0.2mvv 急诊行急诊行CAG:多支血管病变，多支血管病变，LM闭塞闭塞v 植入植入IABP，抽吸血栓，植入支架，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复血流恢复v 患者病情稳定，患者病情稳定，10d后出院后出院心肺血流动力学支持发展史心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持经皮心肺循环支持）90s80s70s00sIABP和左室辅助装置比较和左室辅助装置比
16、较导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量LV无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析：和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善血液动力学指标改善IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异天死亡率无差异IABP的客观评价的客观评价v IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关
17、动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。再灌注，以降低死亡率。v IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现出现“气囊依赖性气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。能提供很小的循环支持。再灌注治疗:SHOCK 研究目前STEMI合并MVD非 IRA 血运重建策略仍存在争议In patients with multivessel disease,revascularization of
18、the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusionClass I/B IIa/B大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.研究主要终点:30 day 死亡率Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes:Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events.初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。2010 Jan;38(1):152
19、-60.IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）保守策略：急性期仅处理 IRA最大流量 4L/minute2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 及再灌流治疗指南IABP并未降低CS患者30天死亡率IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力
20、。放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间HR 100 bpm大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.充气时机：在心脏舒张期充气时机：在心脏舒张期充气益处充气益处升高舒张压力升高舒张压力,增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增加体循环灌注放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处放气益处 减少后负荷减少后负荷 缩短等容收缩期（缩短等容收缩期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 TT&IABPTT AloneGUSTO Kovack
21、SHOCK NRMI TACTICSI&III30-Day 1 Year In-hospital In-hospital 6 Months02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p0.001p 100 bpmIABP-SHOCK I研究Pressure LumenHochman Circ 2003:107:298GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS2010 Jan;38(1):152-60.放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间乳头肌断裂，急性二闭占8.由股动脉逆行插管
22、至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷”工作。有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60%除外科领域外应用较少。IABP是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。患者BP 90/60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABPIABP并未降低CS患者30天死亡率再灌注治疗:SHOC
23、K 研究LAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架左主干急性闭塞并心源性休克PCINRMI registryv 2009年年6月月-2012年年3月，月，600例心源性休克患者，接受早期例心源性休克患者，接受早期再血管化（再血管化（PCI或或CABG）。随机分为：）。随机分为：IABP 组组(n=301)；对照组对照组(n=299)。v 主要终点结果显示主要终点结果显示IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率。天死亡率。v 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量
24、及使用时间，肾功能均无显著差异。，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。ESC 2012IABP-SHOCK II研究研究IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率天死亡率安全性指标安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症败血症 发生率均无显著差异发生率均无显著差异支持支持IABP不支持不支持IABP一一项项STEMI应应用用IABP的的Meta分析：分析：我我们们是否是否应应当修当修订订指南？指南？Class I/C IIb/B2012年之后年之后2012年之前年之前Class I/B IIa/B人工心
25、脏辅助循环装置人工心脏辅助循环装置v 1962年，年，Dennis 等发明左心房等发明左心房-股动脉旁路技术股动脉旁路技术v 自自1990年年Glassman 等报告等报告TandemHeart的研制和应用结的研制和应用结果以来，左心辅助装置（果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入）的研究及应用不断深入，主要有：，主要有：Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。独或同时作为右心室辅助。Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。环。A-Med
26、 Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。，体外心脏辅助循环泵。体外膜氧合器（体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。人工心脏辅助循环装置应用的客观评价人工心脏辅助循环装置应用的客观评价v优点：心脏代谢降低，增加心排出量（优点：心脏代谢降低，增加
27、心排出量（CO）和心）和心脏指数（脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。，提高细胞修复和生存能力。v缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小最小12F，费用高。，费用高。心脏辅助泵（心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）v 左房左房股动脉股动脉 LVAD：通过股：通过股静脉插管穿过房间隔插管到静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再周
28、动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。逆灌至腹大动脉和胸大动脉。v 最大流量最大流量 4L/minute。v IABP相比，相比，Tandem系统有系统有助于改善患者的血流动力学助于改善患者的血流动力学参数参数。Impella 辅助泵辅助泵Pressure LumenMotor Blood outletBlood Inletv操作更为简单操作更为简单v增加心排量，减轻增加心排量，减轻LV负荷负荷vLP 2.5型：经动脉侧直径经动脉侧直径12F；最大流量；最大流量 2.5L/minutevLP 5.0型：经动脉侧直径经动脉侧直径21F；最大流量；最大流量 5L/minutev由股动脉逆
29、行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷无负荷”工作。工作。A-Med Systems pLVADv泵在体外。泵在体外。v可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。需重新置换导管系统。v除外科领域外应用较少。除外科领域外应用较少。1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉
30、通路而增加了心脏后负荷。1995年，约7.Tandem HeartWorcester Heart Attack StudyEur Heart J 2011;32:396403.主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放气，达到辅助循环的作用(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起Hamza HA,Frederick AA,Joel MG,et al.初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSIABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。男性
31、，56岁，“突发胸痛伴大汗4小时”，ECG：V1V5导联ST段压低约0.肥厚性心肌病流出道梗阻再灌注治疗:SHOCK 研究Am J Cardiol 2009;104:50713.乳头肌断裂，急性二闭占8.1975-1988年，约7.In patients with multivessel disease,revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion体外膜氧合器（体外膜氧合器（ECMO）v特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到特点是有良好的氧合作用，但不
32、能真正直接做到心脏心脏无负荷无负荷工作。工作。v且因在外周血管建立了静脉且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增动脉通路而增加了心脏后负荷。加了心脏后负荷。v适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。体外膜氧合器（ECMO）TandemHeart急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减
33、少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放气，达到辅助循环的作用最大流量 5L/minute单独右室梗死占3.Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。Holmes DR JACC 1995;26:6682010 Jan;38(1):152-60.优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。血液动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心
34、脏泵血功能；Am Heart J,2012;163:963-971.HR 100 bpm可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733SBP 90 mm HgIABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。血流动力学支持评价血流动力学支持评价装置装置方式方式血流动力学改善血流动力学改善IABP主动脉内气囊通过与主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放心动周期同步的充放气，达到辅助循环的气，达到辅助循环的作用作用增加心输出量增加心输出量10%-20%Tandem Heart左房左房-主动脉主动脉左心室无负荷工作左心室无负荷工作最大流量最大流量 4L/minuteImpella左室左室-主动脉主动脉直接减少左室负荷直接减少左室负荷LP 2.5型最大流量型最大流量2.5L/minuteLP 5.0型最大流量型最大流量 5L/minute
