1、第四节第四节 医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担和偿付费用分担和偿付一、医疗保险费用(fi yong)分担（一）扣除(kuch)保险（二）共付保险（三）限额保险（四）混合保险（五）巨额保险第一页，共34页。第四节第四节医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担和偿付费用分担和偿付一、医疗保险(y lio bo xin)费用分担扣除扣除(kuch)(kuch)保险保险所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被
2、称为起付线或起保线。第二页，共34页。扣除保险制度下医疗费用扣除保险制度下医疗费用(fi yong)(fi yong)分布示意图分布示意图发发生生概概率率0起付线起付线医疗医疗(ylio)(ylio)费用费用第三页，共34页。优点优点(yudin)(yudin)：管理(gunl)成本较少；增强被保险人费用(fi yong)意识；有利于保大病。第四页，共34页。关键关键(gunjin)(gunjin)即难点：即难点：起付线的确定(qudng)过低：费用约束(yush)力量弱过高：抑制需求，小病变大病第五页，共34页。存在存在(cnzi)(cnzi)的问题：的问题：按绝对(judu)公平原则制定起
3、付线会出现的问题；超过(chogu)起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。第六页，共34页。一、医疗保险一、医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担费用分担共付保险(boxin)共付保险(boxin)(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80，即个人支付80，保险机构支付20。第七页，共34页。共付保险制度下医疗费用共付保险制度下医疗费用(fi yong)(fi yong)分布示意图分布示意图发发生生概概率率0医疗医疗(ylio)(ylio)费用费用第八页，共34页。优点
4、优点(yudin)(yudin)：操作简单、易于(yy)管理；控制(kngzh)费用；降低供方医疗服务价格。第九页，共34页。图形图形(txng)(txng)分析分析P共付率共付率共付率共付率共付率共付率共付率共付率共付率共付率100%80%50%20%0%100ABCD80B50C20D0Q1Q2Q3Q4QmQ第十页，共34页。关键关键(gunjin)(gunjin)即难点：即难点：共付率的确定(qudng)；过高：抑制(yzh)需求过低：不利于费用控制第十一页，共34页。存在存在(cnzi)(cnzi)的问题：的问题：对不同人群(rnqn)制定相同的共付率，不符合垂直公平(gng png)
5、原则。解决：分级共付不同人群制定不同共付率第十二页，共34页。一、医疗保险一、医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担费用分担限额(xin)保险保险机构为被保险人医疗费用补偿(bchng)设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的费用分担方式第十三页，共34页。限额保险制度下医疗费用限额保险制度下医疗费用(fi yong)(fi yong)分布示意图分布示意图发发生生概概率率0封顶封顶(fn dn)(fn dn)线线医疗医疗(ylio)(ylio)费用费用第十四页，共34页。优点优点(yud
6、in)(yudin)：社会经济发展水平(shupng)较低时，保证基本医疗服务(fw)；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病。第十五页，共34页。存在存在(cnzi)(cnzi)问题：问题：与医疗保险的本质不符，需建立(jinl)其他保障形式(xngsh)第十六页，共34页。一、医疗保险费用一、医疗保险费用(fi yong)(fi yong)分担分担混合(hnh)保险混合保险就是(jish)将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。对费用控制力度较强。第十七页，共34页。混合保险制度下医疗混合保险制度下医疗(ylio)(ylio)费用分布示意图费用分布示意
7、图发发生生概概率率0起付线起付线封顶封顶(fn dn)(fn dn)线线医疗医疗(ylio)(ylio)费用费用第十八页，共34页。一、医疗保险一、医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担费用分担巨额(j)保险巨额保险也称高额(o)保险。是将少数人的大笔医疗开支包括在保险范围之内，只支付超过一定水平之后的医疗费用。多用于自愿性医疗保险或商业医疗保险。第十九页，共34页。巨额保险制度下医疗巨额保险制度下医疗(ylio)(ylio)费用分布示意图费用分布示意图发发生生概概率率少数人的大笔(d b)医疗开支0封顶封顶(fn dn)(fn dn)线线医疗费用医疗费用第二
8、十页，共34页。第四节第四节医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用分担和偿付费用分担和偿付二、医疗保险费用(fi yong)偿付医疗保险费用(fi yong)偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。第二十一页，共34页。三角交换三角交换(jiohun)(jiohun)关系关系保拨拨付付政府政府(zhngf)(zhngf)医医药药部分部分(b fen)(b fen)付费付费服务服务(售药售药)患患第二十二页，共34页。第四节第四节医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)(fi yong)分担
9、和偿付分担和偿付二、医疗保险费用(fi yong)偿付（一）按服务项目支付(zhf)（二）按人头付费制（三）总额预算制（四）按病种付费制（DRGS）（五）按定额付费第二十三页，共34页。二、医疗保险二、医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用偿付费用偿付按服务项目支付(zhf)(fee-for-service)由医疗保险(y lio bo xin)机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制)公费医疗、劳保医疗的报销制度第二十四页，共34页。特点特点(tdin)(tdin)：按服务数量支付(zhf)
10、，无封顶实际操作方便(fngbin)，适用范围较广支付者承担经济风险供方无风险选择行为可充分满足需方要求可调动供方积极性诱导需求（提供过度服务）项目复杂，合理定价困难第二十五页，共34页。二、医疗保险费用二、医疗保险费用(fi yong)(fi yong)偿付偿付按人头(rntu)付费制由医疗保险(y lio bo xin)机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。医院收入与服务人数成正比。第二十六页，共34页。特点特点(tdin)(tdin)：服务提供者承担(chngdn)经济风险预付制，控制(kngzh)费用效果较好
11、有利于开展预防工作，降低成本管理成本较低可能出现降低医疗质量的现象供方有风险选择行为第二十七页，共34页。二、医疗保险费用二、医疗保险费用(fi yong)(fi yong)偿付偿付总额(zng)预算制总额(zng)预算制(global budget)，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。(亏损部分医院自付)第二十八页，共34页。特点特点(tdin)(tdin)：控制(kngzh)费用效果较好费用结算(ji sun)简单，保险的管理费用低服务提供者有控制费用的动力医疗服务技术更新受限降低医院提供服务的积极性与主动性(数量与质量降低)第二十九页，共34页。二、医疗保险二、医疗保
12、险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用偿付费用偿付按病种付费制（DRGS）按病种付费(diagnosis related groups,DRGs)即根据国际(guj)疾病分类法将住院病人的疾病(jbng)按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。第三十页，共34页。优点优点(yudin)(yudin)：控制投保人每次住院费用，促使医院(yyun)提高工作效率，降低成本，缩短住院(zh yun)天数；提高医院的诊断治疗水平；有利于医院标准化管理；不存在风险选择；第三十一页，共34页。缺
13、点缺点(qudin)(qudin)：夸大病人(bngrn)病情诱导病人(bngrn)手术或住院；分解住院日数，增加住院次数；减少使用高新技术的机会；管理成本较高。第三十二页，共34页。二、医疗保险二、医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费用偿付费用偿付按定额(dng)付费也称按服务(fw)单元付费(flat rate)，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。第三十三页，共34页。特点特点(tdin)(tdin)：鼓励供方降低单位服务成本，提高(t go)工作效率(xio l)；有诱导需求行为会增加患者就诊次数(不利于缩短平均住院日，)；有风险选择行为。第三十四页，共34页。
