1、毛静远毛静远首届黄河心血管病防治论坛首届黄河心血管病防治论坛2010.12.25 郑州郑州2汇报提纲汇报提纲p高血压复杂的前景和背景高血压复杂的前景和背景p综合评估危险因素是综合防治的前提综合评估危险因素是综合防治的前提p血压达标是综合防治首要指标血压达标是综合防治首要指标p保护靶器官、降低相关死亡是综合防治主要目标保护靶器官、降低相关死亡是综合防治主要目标p以健康的生活方式为基础的综合干预策略以健康的生活方式为基础的综合干预策略p特殊人群的综合治疗特殊人群的综合治疗p中医药应当可以中医药应当可以“被综合被综合”吗？吗？p重视高血压健康教育及社区综合防治重视高血压健康教育及社区综合防治3高血压
2、复杂的前景和背景高血压复杂的前景和背景4心脑血管心脑血管死亡死亡终末期心脏病终末期心脏病脑损害脑损害&痴呆痴呆终末期终末期肾病肾病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病内皮内皮功能障碍功能障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再发卒中再发卒中肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿心肌梗死心肌梗死&卒中卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心室扩大心室扩大充血性心衰充血性心衰重塑重塑B期期C期期D期期A期期今天今天 明天明天 马儿慢些走？马儿慢些走？721经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化中死亡率的变化 1900-1
3、996 美国美国标化死亡率标化死亡率(1/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病100200300400500019001920194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病2.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6561.中国心血管病报告中国心血管病报告2005高血压危害的不仅仅是国民健康，甚至严重高血压危害的不仅仅是国民健康，甚至严重影响国家的实力和民族的未来！影响国家的实力和民族的未来！60%以上的脑中以上的脑中风与高血压有关风与高血
4、压有关89高血压的发病背景高血压的发病背景p遗传因素：家族历史遗传因素：家族历史p不可抗力：年龄增加，疾病影响不可抗力：年龄增加，疾病影响p自然环境：生态破坏，空间狭小自然环境：生态破坏，空间狭小p社会环境：竞争激烈社会环境：竞争激烈p心理因素：紧张焦虑心理因素：紧张焦虑p不良生活方式：烟、酒、盐、脂，肥胖少动不良生活方式：烟、酒、盐、脂，肥胖少动p中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者比不中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者比不饮酒者，饮酒者，4 4年发生高血压的危险增加年发生高血压的危险增加40%40%。10各种版本的高血压指南不断更新各种版本的高血压指南不断更新p中国高血压
5、防治指南中国高血压防治指南20042004年发布，年发布，20052005年修订；年修订；p中国高血压防治指南中国高血压防治指南（20092009年基层版）已由中国高血压联盟、年基层版）已由中国高血压联盟、人民卫生出版社联合授权人民卫生出版社联合授权中国医学前沿杂志（电子版）中国医学前沿杂志（电子版）20102010年第年第1 1期（期（3 3月月2020日）全文发布；日）全文发布；p美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7 7次报告（次报告（JNC JNC 7 7）和美国国家胆固醇教育计划（）和美国国家胆固醇教育计划（NCEPNCEP）成人治
6、疗组第）成人治疗组第3 3次指南次指南（ATP ATP）等都面临更新，预计于）等都面临更新，预计于20112011年完成；年完成；pESCESC高血压指南预计将于高血压指南预计将于20122012或或20132013年修订完成。年修订完成。无不强调综合防治！无不强调综合防治！11综合评估是综合防治的前提综合评估是综合防治的前提12全面了解病史及病况全面了解病史及病况p基本要求基本要求：血压测量、身高血压测量、身高 体重体重/腰围测量，询问年龄、吸烟状况、血脂情况、腰围测量，询问年龄、吸烟状况、血脂情况、体力活动情况、早发家族史、心脑血管病病史、糖尿病等。体力活动情况、早发家族史、心脑血管病病史
7、、糖尿病等。p常规要求常规要求：空腹血糖、血脂、肌酐、血常规、尿常规、心电图、空腹血糖、血脂、肌酐、血常规、尿常规、心电图、X X胸片、超声胸片、超声检查，尽可能完成尿微量白蛋白、眼底、动脉僵硬度（检查，尽可能完成尿微量白蛋白、眼底、动脉僵硬度（PWVPWV）等检）等检查。查。p要强调的是，按基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者要强调的是，按基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查。检查。2009年基层版中国高血压防治指南13靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十
8、分重要的，故应仔靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。细寻找靶器官损害的证据。14中国高血压指南（中国高血压指南（2009 2009 基层版）基层版）15综合考虑（简化）危险分层综合考虑（简化）危险分层p简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危，简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危，因为高危与很高危治疗原则是一样的，都是立即给予药物治疗。因为高危与很高危治疗原则是一样的，都是立即给予药物治疗。p低危低危：高血压：高血压1 1级，无其他危险因素；级，无其他危险因素；p中危中危：高血压：高血压2 2级，或高血压
9、级，或高血压1 1级伴级伴1212个危险因素；个危险因素；p高危高危：高血压：高血压3 3级，或高血压级，或高血压1212级伴级伴3 3个危险因素，或伴靶器官损个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。2009年基层版中国高血压防治指南16血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891级高血压SBP 140-149或DBP 90-992级高血压SBP 160-170或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平
10、均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危低危低危:30%低危低危:8%MS：代谢综合征；代谢综合征；OD：亚临床器官损害亚临床器官损害17高血压的诊断和评估原则高血压的诊断和评估原则p建议正常成人每建议正常成人每2 2年至少测量血压年至少测量血压1 1次，并利用各种机会次，并利用各种机会筛查；筛查；p对对3535岁以上人群首诊测血压；岁以上人群首诊测血压；p高血压易患人群建议每半年测量血压高血压易患人群建议每半年测量血压1 1次；次；p对初次发现血压增高者应随访评估
11、，多次测量血压，以对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断；明确诊断；p诊断与评估：非同日诊断与评估：非同日3 3次测量血压，血压次测量血压，血压140140和和/或或90mmHg90mmHg可诊断为高血压。非同日可诊断为高血压。非同日3 3次，一般是指间隔次，一般是指间隔2 2周测量一次，不是指今、明、后天的非同日。周测量一次，不是指今、明、后天的非同日。1819p危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高；p不同的危险分层决定不同的治疗方案：不同的危险分层决定不同的治疗方案：初诊高血压评估为初诊高血压评估为 3 3级高血压或伴发心脑
12、血管病等高危患者，立级高血压或伴发心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；即开始药物治疗；12 12级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患。官损害及伴发临床疾患。p一些危险因素是可以改变的如：肥胖、吸烟、高胆固醇血症等。一些危险因素是可以改变的如：肥胖、吸烟、高胆固醇血症等。20血压血压(mmHg)其他危险因其他危险因素，素，OD或疾或疾病病正常血压正常血压SBP 120129或或DBP 8084正常高值血压正常高值血压SBP 130
13、139或或DBP 85891级级HTSBP 140159或或DBP 90992级级HTSBP 160179或或DBP 1001093级级HTSBP180或或DBP110无其他危险无其他危险因素因素不需干预不需干预不需干预不需干预改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方改变生活方式式+立即药立即药物治疗物治疗12个危险因个危险因素素改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变
14、生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方改变生活方式式+立即药立即药物治疗物治疗3个危险因个危险因素，素，MS，OD或或DM改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式并考虑药物治并考虑药物治疗疗改变生活方式改变生活方式+药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方改变生活方式式+立即药立即药物治疗物治疗糖尿病糖尿病改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗明确
15、的明确的CV疾疾病或肾脏疾病或肾脏疾病病改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方改变生活方式式+立即药立即药物治疗物治疗21降压达标是综合防治的首要目标降压达标是综合防治的首要目标2220052005年中国高血压防治指南降压目标年中国高血压防治指南降压目标p降压获益首先来源于降压本身，降压治疗要达标，降压获益首先来源于降压本身，降压治疗要达标，不同的人群不同的人群目标值不目标值不同：同：一般高血压人群降压的目标值为一般高血压人
16、群降压的目标值为140/90mmHg140/90mmHg；糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。基层指南强调以下。基层指南强调如能耐受如能耐受，以上全部患者血压，以上全部患者血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以以 下；下；老年高血压患者血压目标收缩压应当老年高血压患者血压目标收缩压应当 150mmHg150mmHg，这部分患者存，这部分患者存在较重的动在较重的动脉硬化脉硬化，在多
17、种联合用药方案下血压能够，在多种联合用药方案下血压能够140mmHg140mmHg的概率少。的概率少。但如果可能，应当尽量将其收缩压降至病人能够耐受的但如果可能，应当尽量将其收缩压降至病人能够耐受的140mmHg140mmHg以下。以下。23保护靶器官、降低相关死亡保护靶器官、降低相关死亡是综合防治主要目标是综合防治主要目标24605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 130140to 150150to
18、160160to 170170to 180180112 121 126130133 136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events(%)CV events(%)Cardiac events(%)CV events(%)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment DBP(mmHg)25J J型曲线给降压目标带来的综合思考型曲线给降压目标带来的综合思考p最近最近ACCORDACCORD的、的、INVESTI
19、NVEST以及以及ONTARGETONTARGET研究均显示，对于确诊糖尿病合研究均显示，对于确诊糖尿病合并冠心病患者，将收缩压控制在并冠心病患者，将收缩压控制在140 mmHg140 mmHg以下能够显著降低心血管风以下能够显著降低心血管风险，但是降至险，但是降至130 mmHg130 mmHg以下并无更多益处。提示以下并无更多益处。提示血压存在最低阈值，血压存在最低阈值，低于该值心血管风险将升高，高危人群血压并非越低越好；低于该值心血管风险将升高，高危人群血压并非越低越好；p20092009年年ESCESC指南工作组形成初步共识：指南工作组形成初步共识：血压和心血管事件的关系存在血压和心血
20、管事件的关系存在平台，血压越低并不能带来更多绝对益处平台，血压越低并不能带来更多绝对益处；p需要正视需要正视J J型曲线的存在，应该关注晚期心血管病或老年高血压的个型曲线的存在，应该关注晚期心血管病或老年高血压的个体化降压目标。体化降压目标。26以健康的生活方式为基础的综合干预策略以健康的生活方式为基础的综合干预策略27健康的生活方式健康的生活方式p合理膳食合理膳食：减少钠盐，每天不超过：减少钠盐，每天不超过6g6g；减少膳食脂肪，适量补；减少膳食脂肪，适量补充蛋白质，多吃蔬菜、水果，注意补充钾和充蛋白质，多吃蔬菜、水果，注意补充钾和 钙，如绿叶菜、鲜奶、钙，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等，要求奶每
21、日豆制品等，要求奶每日250g250g，蛋类每周，蛋类每周3-43-4个，少吃糖类、甜食。少个，少吃糖类、甜食。少吃动物内脏、盐腌制品等；吃动物内脏、盐腌制品等；p适量运动适量运动：对中老年人可选择步行、：对中老年人可选择步行、慢跑、太极拳、门球等。运动慢跑、太极拳、门球等。运动强度须因人而易，一般要求每周运动强度须因人而易，一般要求每周运动3 35 5次，每次持续次，每次持续20206060分钟分钟即可；即可；p戒烟限酒戒烟限酒；p心理平衡心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态，避免情绪过大波动；：减轻精神压力，保持乐观心态，避免情绪过大波动；p保持适当的体重，避免超重、肥胖，建议体重指数保持
22、保持适当的体重，避免超重、肥胖，建议体重指数保持20202424；p高血压患者的非药物治疗，是所有高血压患者及血压为正常高值者高血压患者的非药物治疗，是所有高血压患者及血压为正常高值者都应该做到的。都应该做到的。28健康生活方式的益处健康生活方式的益处p平均体重下降平均体重下降510510公斤，收缩压可下降公斤，收缩压可下降520mmHg520mmHg；p体重减少体重减少10%10%，可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左，可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善；心室肥厚改善；p食盐摄入水平：高食盐摄入水平：高-150mmol/d-150mmol/d；中等；中等-100mmol/d-1
23、00mmol/d；低；低-50mmol/d50mmol/d29健康生活为基础早期综合治疗的益处健康生活为基础早期综合治疗的益处p有研究表明，采取健康生活方式，可减少有研究表明，采取健康生活方式，可减少 55%55%的高血压发病率；的高血压发病率；p对高血压的早期和规律治疗，又可使高血压的严重并发症再减少对高血压的早期和规律治疗，又可使高血压的严重并发症再减少50%50%；p说明说明75%75%的高血压及其并发症是可以预防和控制的。的高血压及其并发症是可以预防和控制的。p我国著名心血管病专家我国著名心血管病专家方圻教授方圻教授特别强调：特别强调：7070的高血压通过减轻体的高血压通过减轻体重、戒
24、烟、戒酒，可以得到一定程度改善。坚持适量体力活动，膳食重、戒烟、戒酒，可以得到一定程度改善。坚持适量体力活动，膳食适当限制钠盐，减少脂肪摄入量，增加蔬菜、水果等，都有助于保持适当限制钠盐，减少脂肪摄入量，增加蔬菜、水果等，都有助于保持血压正常。血压正常。p“所有的高血压患者，以及处于正常高值者，都应该也必须认真改变所有的高血压患者，以及处于正常高值者，都应该也必须认真改变生活方式。生活方式。”30 降压治疗过程中的综合管理降压治疗过程中的综合管理p降血压不宜过快、过低，以避免心脑供血不足的加重，降血压不宜过快、过低，以避免心脑供血不足的加重，应在应在数日、数周，或数月内逐渐降低为好；数日、数周
25、，或数月内逐渐降低为好；1212级高血压争取在用级高血压争取在用药药412412周血压逐渐达标，并坚持长期达标；但耐受性差或老周血压逐渐达标，并坚持长期达标；但耐受性差或老年的患者血压达标时间可适当延长。年的患者血压达标时间可适当延长。p不要自己随便换药、加药或突然停药，如果要更改治疗方案，不要自己随便换药、加药或突然停药，如果要更改治疗方案，一定要在医生指导下；一定要在医生指导下；p坚持服药，维持血压平稳；坚持服药，维持血压平稳；p避免其他因素影响（如大量饮酒等），以提高疗效。避免其他因素影响（如大量饮酒等），以提高疗效。31姚泰主编，姚泰主编，生理学生理学，人民卫生出版社，人民卫生出版社，
26、2001王正华王正华,徐爱芝徐爱芝,邢洪科邢洪科.含服硝苯地平诱发大面积心肌梗死含服硝苯地平诱发大面积心肌梗死.临床误诊误治临床误诊误治，2007，20（8）：）：102-103心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素快速起效快速起效 心率增加心率增加 心血管事件心血管事件32降压治疗过程中的综合降压治疗过程中的综合“维稳维稳”p血压不稳，即血压波动大，不仅会引起病人的一系列症状，而且容血压不稳，即血压波动大，不仅会引起病人的一系列症状，而且容易诱发心脑血管急症发作。血压波动可表现为：清晨、下午、晚上易诱发心脑血管急症发作。血压波动可表现为：清晨
27、、下午、晚上或夜间血压高，或血压阶段波动。或夜间血压高，或血压阶段波动。p造成血压不稳定的原因：造成血压不稳定的原因：没有按血压波动规律服药；没有按血压波动规律服药；使用短使用短效降压药；（效降压药；（3 3）生活工作环境变化；（）生活工作环境变化；（4 4）季节气候变化。）季节气候变化。p如何使血压稳定？如何使血压稳定？尽量使用长效降压药物；尽量使用长效降压药物；按血压波动规律按血压波动规律服药，每天的第一次降压药物在起床时服（服药，每天的第一次降压药物在起床时服（6 67 7点），如果是中效点），如果是中效降压药物，第二次就应在下午降压药物，第二次就应在下午4 45 5点服用。点服用。p因
28、人、因药、因时、因环境、因季节动态管理、调整治疗方案，是因人、因药、因时、因环境、因季节动态管理、调整治疗方案，是降压治疗综合管理的重要内容降压治疗综合管理的重要内容。33顽固高血压的综合分析和再评估顽固高血压的综合分析和再评估p血压控制不良的患者一定要找心血管专科医生分析原因，具体情况血压控制不良的患者一定要找心血管专科医生分析原因，具体情况综合分析。可能有以下原因：综合分析。可能有以下原因：病人仍然高盐饮食、过量饮食，吸烟或服用某些药物；病人仍然高盐饮食、过量饮食，吸烟或服用某些药物；抗高血压药物选择不合理；抗高血压药物选择不合理；有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来；有一些引起高血压的疾病
29、尚未诊断出来；高血压肾脏损害，影响高血压治疗等，只有血压控制到目标水高血压肾脏损害，影响高血压治疗等，只有血压控制到目标水平，才能做到对平，才能做到对 心、脑、肾的保护。心、脑、肾的保护。34药物联合的综合治疗药物联合的综合治疗p为提高血压达标率，指南强调了联合治疗：为提高血压达标率，指南强调了联合治疗：1.1.初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如第一步药物治疗后血。如第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药。如果血压达标，则维压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药。如果血压达标，则维持用药。推荐使用长效降压药，平稳有效控
30、制血压。对持用药。推荐使用长效降压药，平稳有效控制血压。对2 2级及以上高血压一级及以上高血压一开始用小剂量联合治疗。开始用小剂量联合治疗。实施个体化治疗。实施个体化治疗。2.2.常用降压药：常用降压药：CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿剂、利尿剂、阻滞剂为常用降压药。阻滞剂为常用降压药。以上以上5 5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。择药物。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。3 3降压药的选择：基层医生首先要掌握药
31、物治疗的禁忌证和适应证，降压药的选择：基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿结合经济承受能力选择适合该患者的药物。根据病情和患者意愿结合经济承受能力选择适合该患者的药物。4 4联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARB，ACEI/ARB+ACEI/ARB+小剂量利尿剂，小剂量利尿剂，CCB+CCB+小剂量利尿剂。小剂量利尿剂。p 5.5.对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理有些争议，但因其有对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理有些争议，但因其有明确的降压作用，且价格低廉，故
32、仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种明确的降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种选择。使用中需注意相应组分的禁忌证和不良反应。选择。使用中需注意相应组分的禁忌证和不良反应。35首选联合首选联合 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 2007;25:110587血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCBs)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂其它可能的联合其它可能的联合利尿剂利尿剂36 1、Coch
33、rane Database Syst Rev.2009 Jul 8;(3):CD001841.2、PATS Collaborative Group.Post-stroke antihypertisive treatment study:A preliminary result.Clin Med J108:710-717,19953738血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 左心室肥厚左心室肥厚 心房纤颤心房纤颤 糖尿病肾病糖尿病肾病 代谢综合代谢综合征征 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿 非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病 颈动脉粥样
34、硬化颈动脉粥样硬化血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 左心室肥厚左心室肥厚 心房纤颤心房纤颤 糖尿病肾病糖尿病肾病 代谢综合代谢综合征征 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI 导致的干咳导致的干咳3940特殊人群的综合治疗特殊人群的综合治疗414243p5大类降压药物均可大类降压药物均可预防心血管并发症预防心血管并发症p联合治疗中联合治疗中总应总应包括包括RAS系统阻滞剂系统阻滞剂，因为它对肾病，因为它对肾病有很好的有很好的预防预防效应；效应；p糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐血压在正常高糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐血
35、压在正常高值阶段开始初始治疗；值阶段开始初始治疗；p降压与降糖要同步。降压与降糖要同步。44p降压是硬道理；降压是硬道理；pACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂；能须合用袢利尿剂；pCCB有助于降压达标及降低蛋白尿。有助于降压达标及降低蛋白尿。45l一级预防：一级预防：低剂量阿司匹林对低剂量阿司匹林对 5 0岁以上、血岁以上、血 肌酐水平中度升高或肌酐水平中度升高或 l 0年总心血管事件风险大于年总心血管事件风险大于 2 0 的的高血压患者有益；高血压患者有益；血压控制稳定血压控制稳定(l 5 0 9 0 m mH g)、合并、合并 1项
36、高危因素高血压患者项高危因素高血压患者 使用阿司匹林林使用阿司匹林林。l二级预防：必须使用二级预防：必须使用lH e r mi d a等等 研究显示研究显示，对于轻度高血压患者，睡前服用，对于轻度高血压患者，睡前服用 阿司匹林具有轻度有降压作用阿司匹林具有轻度有降压作用。l没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险年心血管估测危险20%的病人，如果总胆固醇的病人，如果总胆固醇 3.5 mmol/L的，应当接受他汀类药物治疗。的，应当接受他汀类药物治疗。l大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史
37、,2型糖尿病病人，如果总胆固醇型糖尿病病人，如果总胆固醇 3.5mmol/L(135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。的，应给予他汀类降脂治疗。l国家国家“十一十一 五五”科技支撑项目科技支撑项目“高血压综合防治研究高血压综合防治研究”是一项联合降压治疗、调脂治疗是一项联合降压治疗、调脂治疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国境内的临床试验尚和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国境内的临床试验尚未开展。未开展。l有研究显示降压联合调脂、有研究显示降压联合调脂、抗血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生抗血小板治疗能进一步降低高血压患
38、者脑卒中的发生 率率，没有增加高血压，没有增加高血压 患者脑出血的发患者脑出血的发 生率生率 中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2 0 0 5年修订版年修订版）2 0 0 5年中国阿司匹林专家年中国阿司匹林专家 共识共识He r mi d a RC，A y a l a DE，Ca l v o C，e l a 1 Ad mi n i s t r a t i o n t i me de p en de nt e f f e c t s of a s pi r i n o n bl oo d pr e s s u r e i n u n t r e a t e d h y p e r t e n
39、 s i v e p a t i e n t s l J Hy p e r t e n s i o n，2 0 0 3,4l(6)：1 2 5 9 1 2 6 7 He r mi d a RC，A y a l a DE，Ca l v o C，e t a l As p i r i n a d mi n i s t e r e d a t be d t i me，b u t no t o n a wa ke ni n g，ha s a n e f f e c t o n a mb ul at o r y b l o o d p r e s s u r e i n h y p e r t e n s
40、 i v e p a t i e n t s J J Am Co ll Ca r d i o l，2 0 0 5，4 6(6)：9 7 5 9 8 3 张文召张文召,周红平周红平,杨珍霞杨珍霞.降压联合降脂、降压联合降脂、抗血小板预防高血压性脑卒中临床效果观察抗血小板预防高血压性脑卒中临床效果观察.中国煤炭工业医学杂志中国煤炭工业医学杂志.2005，8(10)：112846中医药可以中医药可以“被综合被综合”吗？吗？47481980年年2004年年12月国内生物医学期刊发表月国内生物医学期刊发表 的有关中的有关中 医药治疗医药治疗 原发性高血压原发性高血压 的随机对照研究文献。的随机对照研究文
41、献。p纳入标准纳入标准 l主要干预措施为中医药治疗原发性高血压的临床随机对照试验；l明确诊断 为原发性高血压；l干预措施类型为中药、中成 药、针灸、气功等中医药疗法，及其以上疗法 合并西医、西药的中西结合疗法，对照组为单纯西 医、西药治疗的阳 性对照试验；l疗效评价指标为计量指标(血压值)。p文献质量评价和提取：文献质量评价和提取：Cochrane协作网等相关方法协作网等相关方法p结结 果：果：共纳入共纳入11个研究个研究1010例患者例患者中医药对原发性高血压的中医药对原发性高血压的 降压治疗和西药比较降压治疗和西药比较可能有可能有 相似疗效？相似疗效？中医药治疗原发性高血压随机对照试验的中
42、医药治疗原发性高血压随机对照试验的Meta分析分析 49中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机双盲对照临床试验双盲对照临床试验TCM group:TCM group:降压胶囊联降压胶囊联合尼莫地平模拟剂合尼莫地平模拟剂Integrative group:Integrative group:降降压胶囊联合尼莫地平压胶囊联合尼莫地平WM group:WM group:尼莫地平联合尼莫地平联合降压胶囊模拟剂降压胶囊模拟剂李浩，刘龙涛，赵文明等，中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机双盲对照临床试验李浩，刘龙涛，赵文明等，
43、中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机双盲对照临床试验J，中国中西医结合学报，中国中西医结合学报，2010；8,（5）:410-41550邢之华，蔡昌龙，谭海彦，等.天麻钩藤饮对原发性高血压患者疗效和生活质量的影响.中国临床康复，2004，8（1 5）：2880-2881孙敬和.天麻钩藤饮对自发性高血压大鼠心肌纤维化的影响J.广州中医药大学学报,2008,25(5):-38-441唐毅.天麻钩藤饮对老年人脑血流量等指标的影响J.辽宁中医杂志,2004,31(3):216-217林展增 邢之华 刘卫平 刘青娥.天麻钩藤饮对肝阳上亢型高血压患者抗氧化及颈动脉硬化的影响J.河北北方学院
44、学报：医学版,2009,26(4):18-2051l养生理论丰富、有效：饮食有节、起居有常、加强体育锻炼、增强体质、调摄精养生理论丰富、有效：饮食有节、起居有常、加强体育锻炼、增强体质、调摄精神、舒畅身心。神、舒畅身心。l养生保健方法多样：药膳、食疗、针灸、推拿、按摩等，对高血压病的预防有效养生保健方法多样：药膳、食疗、针灸、推拿、按摩等，对高血压病的预防有效的，且便于大面积推广。的，且便于大面积推广。l易患体质干预：痰湿质、阴虚质、气虚质是最容易发生原发性高血易患体质干预：痰湿质、阴虚质、气虚质是最容易发生原发性高血 的体质类型。的体质类型。通过中药内服、外用等，优化生活方式，有效地改善偏颇
45、体质，预防高血压的发通过中药内服、外用等，优化生活方式，有效地改善偏颇体质，预防高血压的发生发展。生发展。l整体人群干预：发挥中医养生、保健优势，加强健康生活方式宣讲；注重整体人群干预：发挥中医养生、保健优势，加强健康生活方式宣讲；注重“未病未病”识别，加强中医调理。识别，加强中医调理。l一些轻型高血压完全可以通过中医的养生保健、汤药应用等手段治愈。一些轻型高血压完全可以通过中医的养生保健、汤药应用等手段治愈。l协同降压，更好提升生活质量协同降压，更好提升生活质量l更多靶点器官保护更多靶点器官保护l关于心脑肾等器官保护的药物研究较多，干预视网膜病变的研究较少，而中医药关于心脑肾等器官保护的药物
46、研究较多，干预视网膜病变的研究较少，而中医药天麻钩藤饮干预视网膜病变方面有优势天麻钩藤饮干预视网膜病变方面有优势l减少或抵消降压药物不良反应减少或抵消降压药物不良反应朱燕波，王琦，邓棋卫等朱燕波，王琦，邓棋卫等.中医体质类型与高血压的相关性研究中医体质类型与高血压的相关性研究J.中西医结合学报，中西医结合学报，2010，8（1）：）：40-45张隽，左立镇张隽，左立镇.天麻钩藤饮加味治疗阴虚阳亢型视网膜静脉阻塞临床观察天麻钩藤饮加味治疗阴虚阳亢型视网膜静脉阻塞临床观察J.河北中医，河北中医，2009，31（5）：）：739-74152p中医药治疗高血压的不足中医药治疗高血压的不足l对重度高血压
47、降压效果差，降压起效慢，半衰期短，对重度高血压降压效果差，降压起效慢，半衰期短，需多次给药，依从性差；需多次给药，依从性差；l多靶点多靶点，单味药研究较多，但欠深入；，单味药研究较多，但欠深入；l整体疗效评价有待提升。整体疗效评价有待提升。p单纯降压不是中医药治疗高血压的优势？单纯降压不是中医药治疗高血压的优势？53重视高血压健康教育及社区综合防治重视高血压健康教育及社区综合防治54高血压健康教育及社区综合防治高血压健康教育及社区综合防治p健康教育能促进高血压患者健康生活方式转变，提高治疗依从性，健康教育能促进高血压患者健康生活方式转变，提高治疗依从性，降低高血压发病率，使高血压高危人群减缓或
48、不进入高血压病人行降低高血压发病率，使高血压高危人群减缓或不进入高血压病人行列。列。p高血压作为一种终身性疾病，高血压作为一种终身性疾病，需要长期服药控制，需长期监需要长期服药控制，需长期监 测，需测，需要管理，谁来管理？要管理，谁来管理？p高血压人群的早期识别很重要，靠谁来识别？高血压人群的早期识别很重要，靠谁来识别？基层医生是治疗高血基层医生是治疗高血压患者的主要力量压患者的主要力量。p社区防治效果好，效益成本比高：社区防治效果好，效益成本比高：天津市开展的慢性病社区综合干预项目天津市开展的慢性病社区综合干预项目顾东风顾东风 进一步重视和加强高血压的防治进一步重视和加强高血压的防治 中华全科医师杂志中华全科医师杂志，2 0 0 2，1：6 5-6 7 黄童，杜娟，许京华黄童，杜娟，许京华.加强管理提高高血压患者血压控制率和服药率。中国健康教育，加强管理提高高血压患者血压控制率和服药率。中国健康教育，2003，19：125-126田惠光田惠光,郭则宇郭则宇,宋德桂等宋德桂等.J.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制,2000,8(5):196-197,221.5556谢 谢！
