1、不育的规范化诊断与治疗不育的规范化诊断与治疗郁郁 琦琦现代医学的诊疗模式现代医学的诊疗模式需要解决的问题需要解决的问题疾病的定义疾病的定义生理及病理生理基础生理及病理生理基础病因检查和确定病因检查和确定针对病因制定治疗方案针对病因制定治疗方案治疗过程治疗过程治愈或无效治愈或无效循证医学循证医学A A 1a1a随机对照临床试验随机对照临床试验(RCT)(RCT)系统综述系统综述 1b1b个别个别RCTRCTB B 2a2a队列研究系统综述队列研究系统综述2b2b个别队列研究个别队列研究3a3a病例对照研究系统综述病例对照研究系统综述3b3b个别病例对照研究个别病例对照研究C C 4 4病例系列报
2、道病例系列报道D D 5 5专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估,或根据生理或实验室研究或根据生理或实验室研究价值医学价值医学诊断和治疗方法的有效性诊断和治疗方法的有效性循证医学循证医学方法的应用时机和必要性方法的应用时机和必要性性价比性价比诊治策略诊治策略诊治的哲学思考诊治的哲学思考医生的能力的构成医生的能力的构成方法学的掌握方法学的掌握25%25%临床策略的制定临床策略的制定75%75%不育治疗的连续性和长期性不育治疗的连续性和长期性患者顺应性的维护患者顺应性的维护个体化方案与依据统计的大众策略个体化方案与依据统计的大众策略最终无法妊娠的可能性最终无法妊娠的可能性医学的局限性医学的局限
3、性任何可能性都存在任何可能性都存在任何可能性都不是任何可能性都不是100%100%的的不育与患者本身的健康无关不育与患者本身的健康无关不育的定义不育的定义同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分类：分类：原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者年未避孕未妊娠者不育的发病率不育的发病率受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响件影响发病率发病率全球各地区报告不育发病率为全球各地
4、区报告不育发病率为2 23232，一，一般为般为1010美国：美国：19651965至至19851985年已婚夫妇中占年已婚夫妇中占13%13%我国，津京沪地区约我国，津京沪地区约5%5%，西北地区约，西北地区约20%20%桑葚胚桑葚胚8 8细胞细胞4 4细胞细胞2 2细胞细胞合子合子受精受精发育中的卵泡发育中的卵泡子宫后壁子宫后壁子宫内膜子宫内膜子宫肌层子宫肌层成熟卵泡成熟卵泡排卵排卵卵母细胞卵母细胞卵管伞卵管伞胚盘胞胚盘胞不育的病因不育的病因排卵障碍排卵障碍生殖道异常生殖道异常精子异常精子异常种植过程异常种植过程异常其它其它排卵障碍排卵障碍下丘脑功能障碍下丘脑功能障碍 （38%38%）神经
5、性厌食神经性厌食营养不良引起的过度消瘦营养不良引起的过度消瘦精神紧张、极度劳累或剧烈运动精神紧张、极度劳累或剧烈运动垂体功能障碍垂体功能障碍 （17%17%）高泌乳素血症高泌乳素血症空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征希恩氏综合征希恩氏综合征卵巢功能障碍卵巢功能障碍 （45%45%）卵巢早衰卵巢早衰多囊性卵巢综合征多囊性卵巢综合征生殖道异常生殖道异常宫颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常宫颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫内膜异常（损伤、病变）子宫内膜异常（损伤、病变）卵管因素：不通、机能异常（伞端）卵管因素：不通、机能异常（伞
6、端）严重的盆腔粘连严重的盆腔粘连种植过程异常种植过程异常受精卵早期发育缺陷受精卵早期发育缺陷胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常男方因素男方因素无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎促性腺激素缺乏促性腺激素缺乏高泌乳素血症高泌乳素血症输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精自家免疫性疾病自家免疫性疾病药物、紧张或全身性疾病等药物、紧张或全身性疾病等子宫内膜异位症与不育的关系子宫内膜异位症与不育的关系育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为2-5%2-5%不育患者中子宫内膜异位症发病
7、率为不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-4025-40子宫内膜异位症妇女中不育发病率为子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-5030-50约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫内膜异位病灶内膜异位病灶轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期2 25 5子宫内膜异位症导致不育的原因子宫内膜异位症导致不育的原因卵母细胞质量下降卵母细胞质量下降受精率低受精率低胚胎发育异常胚胎发育异常盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子子宫：着床率低子宫：着床率低重度子宫内膜异位症盆腔解
8、剖异常导致输卵管功能重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致输卵管功能异常异常不育的检查不育的检查任何一个或几个环节异常即可影响生育过程任何一个或几个环节异常即可影响生育过程不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成全面分析夫妇双方不育的原因，制定切实可行的全面分析夫妇双方不育的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提治疗方案是有的放矢治疗不育的前提不育的基本检查不育的基本检查病史采集病史采集不育相关问题不育相关问题月经史月经史不育检查治疗史不育检查治疗史一般检查一般检查身高、体重身高、体重第二性征发育第二性征发育有无多毛、泌乳有无多毛、泌乳妇科检查
9、妇科检查排卵的检查排卵的检查基础体温（基础体温（BBTBBT）：）：双相：有排卵双相：有排卵单相：不排卵单相：不排卵黄体中期血清孕激素水平测定黄体中期血清孕激素水平测定B B超声监测卵泡：超声监测卵泡：卵泡大小卵泡大小子宫内膜厚度子宫内膜厚度后穹隆有无积液后穹隆有无积液l不能鉴别不能鉴别LUFLUFl不能预测不能预测男方精液检查男方精液检查精子浓度为精子浓度为202010106 6/ml/ml以上以上活率为活率为5050以上以上活力（射精后活力（射精后6060分钟内）活力：分钟内）活力：快速向前运动（快速向前运动（a a级）级）25%25%以上以上向前运动（向前运动（a a级和级和b b级）级
10、）50%50%以上以上白细胞少于白细胞少于1 110106 6/ml/ml不育的输卵管检查不育的输卵管检查输卵管通液输卵管通液子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影腹腔镜腹腔镜输卵管通液输卵管通液优点：优点：简单、安全、有效，准确性可达简单、安全、有效，准确性可达7070 缺点：缺点：不能区分一侧通或双侧通不能区分一侧通或双侧通无助于病因的诊断无助于病因的诊断宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象子宫输卵管造影子宫输卵管造影优点优点全面显示子宫腔及输卵管腔内部全面显示子宫腔及输卵管腔内部
11、有助于病因诊断：宫腔粘连、生殖道畸形、有助于病因诊断：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核可摄片长期保存可摄片长期保存缺点缺点不能准确反映盆腔病变不能准确反映盆腔病变不能准确反映粘连程度不能准确反映粘连程度检查前应做碘过敏试验检查前应做碘过敏试验腹腔镜检查腹腔镜检查优点优点准确性可达准确性可达9090以上以上可取活体组织送病理检查可取活体组织送病理检查进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔巢打孔缺点缺点手术并发症手术并发症
12、手术失败手术失败卵管检查方法的选择卵管检查方法的选择原则上：通液原则上：通液-子宫碘油造影子宫碘油造影-腹腔镜腹腔镜某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查一项检查如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连，可以优先如果怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜考虑腹腔镜手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精胚胎移植（精胚胎移植（IVFIVFETET）不育的处理原则不育的处理原则不育是男女双方的问题，检查需男女双方同
13、时进行不育是男女双方的问题，检查需男女双方同时进行根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方案案一些检查同时具有一定的治疗作用一些检查同时具有一定的治疗作用输卵管检查后输卵管检查后6060的妊娠发生于检查后半年内的妊娠发生于检查后半年内男方精液检查必不可少男方精液检查必不可少任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗治疗必需双方同时配合治疗必需双方同时配合与月经有关的不育检查项目与月经有关的不育检查项目月经月经 早卵泡期早卵泡期 月经月经2-42-4天：天：FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E E2 2、T T0 0
14、卵泡期卵泡期 B B超监测卵泡超监测卵泡和子宫内膜和子宫内膜卵管检查卵管检查 排卵期排卵期 B B超监测卵泡超监测卵泡和子宫内膜和子宫内膜交媾实验交媾实验 黄体期黄体期 B B超子宫内膜超子宫内膜E E2 2、P P0 0促排卵方案促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵 芳香化酶抑制剂？芳香化酶抑制剂？IVFIVF用促排卵用促排卵长方案长方案短方案短方案 克罗米芬促排卵机理克罗米芬促排卵机理克罗米酚是一种抗雌激素克罗米酚是一种抗雌激素具有与雌二醇相似的结构具有与雌二醇相似的结构可以竞争占领雌二
15、醇受体，但又只起微弱的雌激素作可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用用促进垂体卵泡刺激素分泌增加促进垂体卵泡刺激素分泌增加给垂体传达雌激素不足的信号给垂体传达雌激素不足的信号利用副反馈机制刺激利用副反馈机制刺激FSHFSH分泌分泌达到促卵泡发育的目的达到促卵泡发育的目的克罗米芬的特点克罗米芬的特点不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率娠率弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育排卵率排卵率70-75%70-75%；妊娠率；妊娠率20-30%20-30%；多胎率
16、；多胎率5-8%5-8%不增加流产率和胎儿先天异常率不增加流产率和胎儿先天异常率只对有内源性雌激素产生者有效只对有内源性雌激素产生者有效常规用法常规用法月经第月经第3 35 5天起每日服用克罗米酚天起每日服用克罗米酚5050150mg150mg，共共5 5天天一种剂量确实无效加量一种剂量确实无效加量基础体温测定明确患者是否有排卵基础体温测定明确患者是否有排卵 合并使用雌激素合并使用雌激素长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常和内膜发育的异常雌二醇贴片雌二醇贴片1 12 2片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）片、戊酸雌二醇（
17、补佳乐或协坤）1mg1mg2mg2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌CCCC服用后开始每天服用后开始每天1 1次，连用次，连用2121天天GnGn促排卵适应征促排卵适应征用用CCCC无效无效垂体、下丘脑性闭经垂体、下丘脑性闭经多种不育因素，但尚无多种不育因素，但尚无IVFIVF必要必要年龄大年龄大轻度轻度EMEM输卵管一侧不通输卵管一侧不通用法用法正常月经第二四天晨抽血查正常月经第二四天晨抽血查FSHFSH、LHLH、E E2 2、P P、HCGHCG、PRLPRL及阴道超声及阴道超声予予FSH FSH 或或HMGHMG，根据需
18、要起始剂量，根据需要起始剂量1-21-2支，用药第四天复查支，用药第四天复查E E2 2和阴道超声，以后每隔和阴道超声，以后每隔1 12 2天复查天复查根据卵泡大小和数量增减根据卵泡大小和数量增减FSHFSH用量用量至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径1.8cm1.8cm，内膜厚度，内膜厚度0.8cm0.8cm时，予时，予HCG 10000IUHCG 10000IU，36 36 小时后行小时后行IUIIUI或指导同房或指导同房放弃周期放弃周期4 4个卵泡或更多个卵泡或更多14mm14mm1010个卵泡个卵泡10mm 10mm E E2 23000pmol/l3000pmol/l子宫内膜异位症的
19、治疗子宫内膜异位症的治疗双方全面检查：排卵情况、男方因素双方全面检查：排卵情况、男方因素结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗治疗尽量缩短诊断和治疗的间隔尽量缩短诊断和治疗的间隔治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案个体化（治疗方案个体化（1 1）所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗腔镜检查和治疗期子宫内膜异位症：一般期子宫内膜异位症：一般EFIEFI评分较高，病评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（灶去除较为完全，术后短期（3 3个月左右）观察，个月左右）观察，如
20、未怀孕，可如未怀孕，可COH/IUI 3COH/IUI 3周期，仍未成功则行周期，仍未成功则行IVFIVF治疗方案个体化（治疗方案个体化（2 2）期子宫内膜异位症：期子宫内膜异位症：如果手术剔除基本干净，术后如果手术剔除基本干净，术后GnRHaGnRHa治疗治疗3 3周期可行周期可行2 23 3周期周期COH/IUICOH/IUI，如果仍未妊娠，行，如果仍未妊娠，行IVFIVF如果病灶残留，术后如果病灶残留，术后GnRHaGnRHa治疗治疗3 3周期行周期行IVFIVF期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后有效手术后GnRHa
21、GnRHa治疗治疗3 3周期后周期后IVFIVF治疗方案个体化（治疗方案个体化（3 3）子宫内膜异位症复发：子宫内膜异位症复发：经阴道异位囊肿穿刺术经阴道异位囊肿穿刺术穿刺后行穿刺后行GnRHaGnRHa治疗治疗2 23 3个周期，进行个周期，进行IVFIVF子宫腺肌症：子宫腺肌症：妊娠率低，需向患者交代妊娠率低，需向患者交代如果为局限性病灶，行手术治疗后予如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHaGnRHa如为弥漫型，则直接行如为弥漫型，则直接行GnRHaGnRHa药物治疗，用药时间根据药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，
22、立即进行IVFIVF精液检查精液检查BBTBBT异常异常男方治疗男方治疗正常正常异常异常正常正常性激素测定性激素测定女方输卵管检查：女方输卵管检查：通液、通液、HSGHSG、LAPLAP促排卵促排卵IVFIVF通畅通畅不通不通男方无法治疗男方无法治疗少精少精严重少精严重少精无精无精AIDAIDICSIICSIIUIIUI指导同房争取妊娠指导同房争取妊娠通液通液通液通液失败失败失败失败失败失败IUIIUI精子选择或精子选择或睾丸穿刺睾丸穿刺HYSHYS男方男方女方女方辅助生育技术的适应症辅助生育技术的适应症（卫生部卫科教发（卫生部卫科教发20031762003176号文件）号文件）女方各种因素导
23、致的配子运输障碍女方各种因素导致的配子运输障碍排卵障碍排卵障碍子宫内膜异位症子宫内膜异位症男方少、弱精子症男方少、弱精子症不明原因的不育不明原因的不育输卵管通畅（腹腔镜）输卵管通畅（腹腔镜）男方精子正常男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠免疫性不育免疫性不育体外受精成绩的衡量体外受精成绩的衡量中心规模中心规模患者选择患者选择临床妊娠率临床妊娠率每开始每开始COHCOH周期？周期？每每ETET周期？周期？每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率工作模式工作模式历年新鲜胚胎移植总妊娠率历年新鲜胚胎移植总妊娠率历年冷冻复苏周期妊娠率历年冷冻复苏周期妊娠率每
24、取卵周期累计每取卵周期累计PRPR小结小结不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在疾病同时存在很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试否需要进行下一步检查，则需充分尝试各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行男性检查应首先进行，同时可行排卵检查男性检查应首先进行，同时可行排卵检查每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的
25、时间尝试的时间体外受精体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldinto a film to be used in a wider field
