1、.1慢性心力衰竭 .2 充血性心力衰竭充血性心力衰竭E.Braunwald“”.3心排血量减少心排血量减少(每分钟泵出血量每分钟泵出血量)心脏泵功能受损心脏泵功能受损收缩性收缩性左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)40%(LVEF)5y/CAD/MI/心肌病等病史劳累性气促/体力活动能力 /夜间呼吸困难HT5y/CAD/MI/心肌病等病史无临床症状 心超检查EF55mm收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭EF45%舒张功能降低E/A1.0舒张性心功能不全舒张性心功能不全判断心功能分级判断心功能分级进行规范的药物治疗进行规范的药物治疗.18在评价心力衰竭患者时应考虑的诊断手段在评价心力衰竭患者时应考
2、虑的诊断手段 有氧运动耐力试验 胸部 X 线检查 心电图 最大运动时的氧利用率 X 线透视 动态心电图 运动开始至缺氧阈值的时间 CT 电生理检查 心导管检查 磁共振成象 主动脉造影 超声心动图 PET 冠状动脉造影 M-型 肺功能检查 血流动力学测定 脉冲多普勒 放射性核素心脏造影 心室造影 二维 放射性核素灌注检查 .19 运动耐力运动试验 运动时间及MET为运动耐力指标 基础代谢需氧量1个MET 1个MET耗氧3.5mlO2/kg/min 运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 VO2max 18ml/kg/min为低危 VO2max=1018ml/kg
3、/min为中危 高危患者心功能储备差，一年内死亡率70.20 运动耐力6分钟步行 方法安全、简便、易行 6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD 试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行 距离长 距离短 P死亡率 10.23%2.99%0.01心衰住院 22.16%1.99%0.0001.21超声心动图超声心动图 最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜 判断是收缩性还是舒张性功能不全 LVEF100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 ACC/AHA心力衰竭指南（2001）.23脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭.
4、24脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别.25脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度.26脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-BNP与PCWP的关系.27 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 .28 .29 AMI-AMI-再血管化、溶栓、再血管化、溶栓、PCI(PTCAPCI(PTCA、支架、支架)、CABG.CABG.高血压急症高血压急症-迅速控制血压迅速控制血压.2 2、个体化的用药原则、个体化的用药原则:吸氧吸氧 吗啡吗啡 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 -体位、利尿剂、血管扩张剂体位、利尿剂、血管扩张剂(硝酸硝酸 甘油、硝普钠、乌拉地尔甘油、硝普
5、钠、乌拉地尔)正性肌力药正性肌力药 多巴胺、西地兰。多巴胺、西地兰。.30慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗.31 .32CHF的治疗进展的治疗进展 ACEIb b-blocker细胞因子阻滞剂细胞因子阻滞剂 .33心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA IIV级)b-阻滞剂(NYHA IIV级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定
6、)地高辛(NYHA IIIV级)(用以控制症状).34.35 CHF药物治疗的建议（中华医学会心血管分会药物治疗的建议（中华医学会心血管分会.2002年）年）心功能分级心功能分级 治治 疗疗 建建 议议 NYHA ：控制CHF危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHA ：ACEI、利尿剂、-阻滞剂、（地高辛）NYHA ：ACEI、利尿剂、-阻滞剂、地高辛NYHA ：ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂（-阻滞剂）中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002；30（1）：）：23.36I II III IV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛b阻滞剂（达利全
7、）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的规范化治疗.37 心力衰竭的常规治疗心力衰竭的常规治疗:治疗指南治疗指南 全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。.38ACE抑制剂：剂量和期限抑制剂：剂量和期限 起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利 6.25 3/d 2550 3/d依那普利 2.5 1/d 10 2/d培哚普利 2 1/d 4 1/d雷米普利 1.25 1/d 2.55 2/d苯那普利 2.5 1/d 510 2/d福辛普利 10 1/d 2040 1/d西拉普利 0.5 1/d 12.5 1/d赖
8、诺普利 2.5 1/d 520 1/d.39ACE抑制剂：剂量和期限抑制剂：剂量和期限 起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利 6.25 3/d 2550 3/d依那普利 2.5 1/d 10 2/d培哚普利 2 1/d 4 1/d雷米普利 1.25 1/d 2.55 2/d苯那普利 2.5 1/d 510 2/d福辛普利 10 1/d 2040 1/d西拉普利 0.5 1/d 12.5 1/d赖诺普利 2.5 1/d 520 1/d.40ACE抑制剂：剂量和期限抑制剂：剂量和期限 ACEI的剂量不根据患者症状是否改善来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即长
9、期维持应用。但不应超过目标剂量。.41 carvedilol -US Carvedilol Study 1993-1995 metoprolol -MERIT-HF 1997-1998 bisoprolol -CIBIS-II 1995-1998.42受体阻滞剂治疗慢性心衰临床试验一览轻度轻度轻中度轻中度重度重度(NYHA)(NYHA-)(NYHA -)(NYHA)CARMENCAPRICORNCOPERNICUS达利全达利全达利全达利全达利全达利全US Carvedilol Program达利全达利全比美托洛尔组比美托洛尔组COMET达利全达利全MERIT-HF美托洛尔美托洛尔CIBIS 比
10、索洛尔比索洛尔.43 b b受体阻滞剂治疗心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭 所有 慢性收缩性心衰，NYHA IIV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用b受体阻滞剂 b受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）从小剂量开始，2周倍增。改善常在23月后出现 应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用.44.45-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用.46.47Impact of Conventional b Blockadeon Renal Blood Flow in HF.48Impact of Carvedilol on Renal Blood Flow
11、in HF.49b b-阻滞剂治疗心力衰竭的阻滞剂治疗心力衰竭的剂量剂量Metoprolol 缓释片12.5mgQd 200mg/Day (MERIT-HF)Bisoprolol 1.25mgQd 10mg/Day (CIBISII)Carvedilol(达利全）3.125mgBid 50mg/Day （CAPRICORN，US Carvediol Program，COPERNICUS).50达利全(卡维地洛）b1/b2选择性约7倍；b1/1选择性约23倍，具有中度血管扩张作用。、b同时阻滞 b阻滞剂开始的抑制反应 抗氧化作用，为Vit E的1000倍 细胞因子不利作用，凋亡起始治疗或加量时，
12、应注意体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。.51 改善症状改善症状 提高生活质量提高生活质量 降低死亡率和病残率降低死亡率和病残率 避免不良反应避免不良反应 功能评判功能评判-NYHA分级分级-标准化运动试验标准化运动试验-6分钟步行试验分钟步行试验 生活质量生活质量问卷调查问卷调查 死亡率死亡率-LVEF-hospital readmission rates 不良反应不良反应治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的clinicalevidence考核指标考核指标.52有益有益ACE 抑制剂抑制剂血管紧张素血管紧张素II 受体阻断剂受体阻断剂Digoxin(在在ACE抑制剂和利尿剂的
13、基础上加用，可降低病残率抑制剂和利尿剂的基础上加用，可降低病残率)b b受体阻滞剂受体阻滞剂螺内酯：严重心力衰竭患者螺内酯：严重心力衰竭患者可能有益可能有益多种措施同时干预多种措施同时干预运动运动胺碘酮胺碘酮植入性心脏除颤器（植入性心脏除颤器（ICDs）可能无益可能无益钙钙拮抗剂拮抗剂尚未明确尚未明确抗凝抗凝治疗治疗抗抗血小板治疗血小板治疗不利不利正性肌力正性肌力药物药物(非非洋地黄类洋地黄类)抗心律失常药物（胺碘酮除外）抗心律失常药物（胺碘酮除外）心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用clinicalevidence.53历时最长规模最大的慢
14、性心力衰竭临床试验历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验COMET 研究研究 达利全达利全和美托洛尔欧洲研究和美托洛尔欧洲研究.54COMETCOMET研究目的研究目的COMETCOMET是为了论证：是为了论证：达利全达利全与传统的选择性与传统的选择性1 1受体阻滞剂美托洛受体阻滞剂美托洛尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰患者的生存差异患者的生存差异.55参与研究的组织机构参与研究的组织机构 指导委员会指导委员会 PA Poole-Wilson(Chairman).K Swedberg,JGF Cleland,A Di Lenarda,P Hanr
15、ath,M Komadja,M Metra,WJ Remme,C Torp-Pederson 安全监督局安全监督局 J Lubsen(Chairman),L Wilhelmsen,H Just临床事件评估委员会临床事件评估委员会 JGF Cleland,L Erhardt,WJ Remme独立数据分析中心独立数据分析中心 A Skene,A Charlesworth发起单位发起单位 F.Hoffmann-La Roche GlaxoSmithKline.56研究设计研究设计入选了入选了30293029例轻、中、重度心衰患者均已接受包括例轻、中、重度心衰患者均已接受包括ACEACE抑制剂抑制剂的
16、标准心衰治疗的标准心衰治疗轻、中、重轻、中、重度心衰患者度心衰患者随机化随机化达利全达利全25mg bid(n=1511)25mg bid(n=1511)美托洛尔美托洛尔50mg bid(n=1518)50mg bid(n=1518)直至发生直至发生10201020次致死事件时结束次致死事件时结束筛选期筛选期剂量递增期剂量递增期剂量维持剂量维持(约约4-64-6年年).57主要入选主要入选4 4周标准周标准 接受标准治疗的症状性慢性心衰（接受标准治疗的症状性慢性心衰（NYHA IIIVNYHA IIIV级）级）患者患者 利尿剂治疗利尿剂治疗22周周 入组前入组前ACEIACEI治疗治疗44周周
17、 左室射血分数左室射血分数35%35%入组前的入组前的2 2年内因心血管疾病住院者年内因心血管疾病住院者.58主要排除标准主要排除标准 2 2月内发生中风、急性心肌梗死活不稳定性心绞痛者月内发生中风、急性心肌梗死活不稳定性心绞痛者 无法治疗的瓣膜病或心率失常无法治疗的瓣膜病或心率失常 患有其他威胁生命的疾病患有其他威胁生命的疾病 存在存在受体阻滞剂治疗的禁忌症受体阻滞剂治疗的禁忌症心率心率60次分次分SBP85mmHg房室传导阻滞，除非已安置起搏器房室传导阻滞，除非已安置起搏器哮喘或慢性阻塞性肺病哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)病史病史不稳定性胰岛素依赖型糖尿病不稳定性胰岛素依赖型糖尿病.59
18、主要终点主要终点 所有原因死亡率所有原因死亡率 所有原因死亡率或所有原因住院率所有原因死亡率或所有原因住院率.60入组患者流程图入组患者流程图随机分组随机分组30293029例例达利全达利全组组15111511例例接受药物治疗至少一片接受药物治疗至少一片美托洛尔组美托洛尔组15181518例例退出研究退出研究失访失访1010例例3 3例例退出研究退出研究失访失访1818例例2 2例例.61COMETCOMET研究中目标剂量的达利全研究中目标剂量的达利全(50mg/(50mg/天天)和和美托洛尔（美托洛尔（100mg/100mg/天）对天）对1 1受体阻滞的程度相同受体阻滞的程度相同0 0-10
19、-10-20-20-30-30-40-4025255050757510010015015020020012.512.5252537.537.550507575100100美托洛尔美托洛尔达利全达利全每日总剂量每日总剂量COMETCOMET研究中的目标剂量研究中的目标剂量增加美托洛尔剂量（直到增加美托洛尔剂量（直到200mg200mg天）对天）对1 1受体阻滞的程度并不相应增加，也不受体阻滞的程度并不相应增加，也不可能产生更大的生存获益可能产生更大的生存获益运动心率的变化比例（）运动心率的变化比例（）Clin Pharmacol Ther 1994;55:329-37.62入组日期入随访时间入组
20、日期入随访时间第第1 1例患者入组日期：例患者入组日期：19961996年年1212月月1 1日日最后一例患者入组日期：最后一例患者入组日期：19991999年年1 1月月1515日日共入组患者：共入组患者：30293029例例卡维地洛：卡维地洛：15111511例例美托洛尔：美托洛尔：15181518例例最短随访（月）：最短随访（月）：4747最长随访（月）：最长随访（月）：7171平均随访（月）：平均随访（月）：5858所有患者累计随访时间：所有患者累计随访时间：175,447175,447月（月（=14,621=14,621年）年）20022002年年1111月月1515日之前死亡数：日
21、之前死亡数：11121112例例.63基线特征基线特征达利全达利全 （n=1511n=1511）美托洛尔美托洛尔 （n=1518n=1518）年龄（岁均数）年龄（岁均数）性别（男性女性）性别（男性女性）病因（特发性心脏疾病）病因（特发性心脏疾病）心衰患病时间（月均数）心衰患病时间（月均数）心率（次分）心率（次分）收缩压（收缩压（mm Hgmm Hg）舒张压（舒张压（mm Hgmm Hg）NYHANYHA分级（）分级（）/级级房颤房扑（）房颤房扑（）糖尿病（）糖尿病（）61.661.662.362.3797980805151545442.642.642.242.28181818112612612
22、61267777777748/48/348/48/349/47/449/47/42121191924242424.64主要终点死亡率主要终点死亡率0 010102020303040400 01 12 24 43 35 5美托洛尔美托洛尔达利全达利全危险比危险比0.83,95%0.83,95%可信区间可信区间0.74-0.930.74-0.93P=0.0017P=0.0017 时间（年）时间（年）151115111366136612591259115511551002100238338315181518135913591234123411051105933933352352美托洛尔美托洛尔达利全
23、达利全危险患者数危险患者数死亡率（）死亡率（）.65主要终点主要终点达利全达利全主要终点主要终点死亡率或所死亡率或所有原因住院率有原因住院率年死亡率年死亡率死亡率死亡率美托洛尔美托洛尔95%95%可信可信区间区间危险比危险比512/1511512/151134%34%P P600/1518600/151840%40%8.38.31116/15111116/151174%74%1160/15181160/151876%76%0.940.940.740.740.930.930.830.8310.010.00.860.861.021.020.1220.1220.00170.0017.66不良事件及退
24、出研究不良事件及退出研究达利全达利全至少发生一次不良事件的患者至少发生一次不良事件的患者至少发生一次心血管严重不良事件的患者至少发生一次心血管严重不良事件的患者美托洛尔美托洛尔77%77%57%57%96%96%76%76%76276248148175%75%55%55%94%94%74%74%827827483483至少发生一次严重不良事件的患者至少发生一次严重不良事件的患者至少发生一次心血管不良事件的患者至少发生一次心血管不良事件的患者因各种原因退出研究的患者因各种原因退出研究的患者除外死亡而退出研究的患者除外死亡而退出研究的患者1518151815111511.67心率心率0 01 12
25、 23 34 45 565657070757580808585心率（次心率（次/分）分）竖线代表竖线代表1 1个标准误个标准误*P=0.0022,P=0.0034,P=0.0040P=0.0022,P=0.0034,P=0.0040*美托洛尔美托洛尔达利全达利全.68COMET-COMET-历时最长规模最大的慢性历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验心力衰竭临床试验随访（病人年）随访（病人年）3,4413,4413,9913,9918,8638,86312,05012,05014,64614,646CIBIS-CIBIS-MERIT-HFMERIT-HFSOLVDSOLVDATLASATLAS
26、COMETCOMET0 03,0003,0006,0006,0009,0009,00012,00012,00015,00015,000.69总结总结COMETCOMET是第一个直接比较是第一个直接比较2 2个个受体阻滞剂对慢性心衰受体阻滞剂对慢性心衰死亡率影响临床研究死亡率影响临床研究COMETCOMET随访了至少随访了至少1400014000病人年，使其成为观察时间最病人年，使其成为观察时间最长，规模最大的慢性心衰研究长，规模最大的慢性心衰研究COMETCOMET证明：达利全证明：达利全（卡维地洛）组的生存益处显著（卡维地洛）组的生存益处显著高于美托洛尔组，达高于美托洛尔组，达17%(p=0.0017)17%(p=0.0017)COMETCOMET证明了具有全面的证明了具有全面的1 1、2 2和和1 1 受体阻滞作用受体阻滞作用的达利全的达利全（卡维地洛）优于传统的选择性（卡维地洛）优于传统的选择性1 1受体阻受体阻滞剂滞剂COMETCOMET论证了达利全论证了达利全（卡维地洛）是慢性心衰应用（卡维地洛）是慢性心衰应用受体阻滞剂时的最佳选择受体阻滞剂时的最佳选择
