1、从关注血压晨峰到管理清晨高血压清晨血压临床管理的中国专家指导建议解读内容提要专家建议背景?血压晨峰与心血管风险预测?临床应用存在的问题临床应用存在的问题?从关注血压晨峰到管理清晨高血压建议的内容要点?清晨高血压诊断、评估?清晨高血压治疗有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉睡高秀敏猝于2005年8月18日凌晨王小波猝于1997年4月11日凌晨马季猝于2006年12月20日清晨白一冰*猝于2014年11月22日清晨*解放军第309医院微创骨科主任，我国著名微创脊柱内镜专家未控制的清晨高血压：心血管事件心血管事件“早高峰早高峰”幕后推手幕后推手血管损伤靶器官损伤事件晨峰血压内皮功能障碍左室肥厚、蛋白尿颈
2、动脉内膜增厚心肌梗死、卒中、死亡“晨峰血压事件链”1.Lehmann MV,et al.Int J Cardiol.2013;168(3):2255-63.2.Redn J,et al.Blood Pressure Monitoring 2002,7:111-116清晨急性心梗和卒中事件分别占全天的76%1和37%26:000:0012:0018:00Muller et al.N Engl J Med1985;313:1315 1322;Marler et al.Stroke 1989;20:473 476.020406080100120140160180脑卒中/2小时051015202530
3、35404550心梗/小时小时Stroke(n=1,167)Myocardial infarction(n=2,999)Time of the day清晨：脑卒中及心梗发生率较高的时段6清晨是心脑血管事件的“早高峰”1.张修伟等.中华内科杂志.2009;48:818-820.2.Elliott WJ.Stroke.1998;29:992-996.?清晨发生急性心梗占全天的清晨发生急性心梗占全天的76%?76%?37%?清晨发生卒中占全天的清晨发生卒中占全天的37%7清晨：一天之中血压较高的时段觉醒觉醒入睡入睡中午晚饭午夜午夜血压晨峰血压晨峰SBPKario K.Hypertension 201
4、0;56:765-773.8Kario教授首次报道:血压晨峰与脑卒中风险Kario K.Circulation 2003;107:1401-1406.519 名老年患者平均年龄72岁随访44个月44例中风事件MS vs non-MS19%vs 7.3%血压晨峰与死亡及心血管终点事件研究发表时间第一作者血压晨峰定义研究人群随访时间结局变量1999Staessen清晨血压上升速率393 个高血压患者4.4 年死亡率和心血管事件2004Gosse起床晨峰507 个未治疗高血压患者7.7 年心血管事件2006Metoki觉醒晨峰、睡眠-谷晨峰1430 个社区居民10.4 年 中风2008Dolan觉醒
5、晨峰11291 个未治疗高血压患者5.3 年心血管死亡2009Amici睡眠-谷晨峰10 个正常血压者和32个老年高血压患者5.0 年心血管事件国际合作IDACO:血压晨峰和心血管事件Li Y,et al.Hypertension.2010;55:1040-1048.DenmarkBelgiumJapanSwedenUruguayRussian FederationCzech RepublicIrelandItalyPolandChina动态血压与心血管预后的国际合作研究数据库(IDACO)Adjusted for cohort,sex,age,BMI,24-h MAP,smoking,alc
6、ohol intake,serum cholesterol,previous CVD,diabetes,use of antihypertensive drugs and the night-to-day SBP ratio.Li Y.et al.Hypertension 2010;55:1040-1048.IDACO:睡眠睡眠-谷血压晨峰和心血管风险谷血压晨峰和心血管风险(十分位数十分位数 vs.平均风险平均风险)血压晨峰增大显著增加心脑事件风险事事件件风风险险增增加加血压晨峰增大（血压晨峰增大（37 vs 37 mmHg37 vs 37 mmHg），心脑血管事件），心脑血管事件风险显著增加
7、风险显著增加Li Y,et al.Hypertension 2010;55:1040-1048.13血压晨峰临床应用的困难和问题Kario.Hypertension.2010;56：765-773.1.缺乏对定义和诊断阈值的共识2.测量和计算复杂Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.3.重复性较差血压晨峰临床应用的困难和问题从关注血压晨峰转到清晨高血压?血压晨峰=清晨血压 夜间最低血压(起床前2h平均血压)?研究问题:血压晨峰哪一个组分与心血管风险增高有关？IDACO:睡眠-谷血压晨峰和心血管风险死亡总数(785)心血管死亡(287)非心血管死
8、亡(473)致死和非致死性事件心血管事件(611)心脏事件(317)脑卒中(281)HR(95%CI)*P Value0.0150.680.0080.0330.01.02.01.011.531.311.491.081.320.0140.98*Adjusted for cohort,sex,age,BMI,24-h MAP,smoking,alcohol intake,serum cholesterol,previous CVD,diabetes,use of antihypertensive drugs and the sleep-trough pressure.Li Y.et al.IDAC
9、O.Unpublished data.IDACO:IDACO:不同时间窗的不同时间窗的SBPSBP与心血管风险与心血管风险Li Y.et al.IDACO.Unpublished data.终点事件白天睡眠觉醒前清晨晚间总死亡0.99(0.99-1.01)1.02*(1.01-1.03)1.00(0.99-1.01)1.01*(1.00-1.01)0.99(0.98-1.00)心血管死亡1.01(0.99-1.02)1.02*(1.01-1.04)1.00(0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)0.99(0.98-1.00)总心血管事件1.00(0.99-1.01)1.02*(1
10、.01-1.03)1.00(0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)1.00(0.99-1.01)心脏0.99(0.97-1.00)1.02*(1.00-1.03)0.99(0.98-1.01)1.02*(1.00-1.03)1.01(0.99-1.02)中风1.01(1.00-1.02)1.02*(1.00-1.03)1.00(0.99-1.02)1.00(0.99-1.02)1.00(0.99-1.01)*Adjusted for cohort,sex,age,BMI,smoking,alcohol intake,serum cholesterol,previous CVD,d
11、iabetes,use of antihypertensive drugs.KarioKario的研究的研究:清晨清晨SBPSBP与心血管风险与心血管风险Kario.Hypertens Res 2006;29 581587519个老年患者，平均年龄72岁,随访41个月，44 个中风事件Ohasama人群研究:家庭自测清晨SBP与心血管风险Asayama K.et al.Hypertension.2013:61:61-69.Morning SBP(mmHg)?前瞻性队列研究?2005.1-2010.12期间，瑞金医院上海市高血压研究所连续招募门诊及住院病人。?存在2种以上心血管危险因子的高血压患
12、者，并且愿意进行头颅CTA检查及长期随访。颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的多中心颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的多中心前瞻性队列研究前瞻性队列研究(INCREASE)INCREASE:患者基本特征Chen CT,et al.Hypertension.2014;63:61-67.无狭窄组(n=630)颅内动脉狭窄组(n=127)男性,n(%)373(59.2)71(55.9)年龄,y59.011.767.112.2?BMI,kg/m225.23.226.03.3*动态SBP,mmHg24小时126.315.8136.714.9?清晨126.419.0141.619.2?白天130.516.1
13、139.016.5?夜间128.318.1137.517.4?睡眠117.118.7129.718.6?Compared to patients without stenosis,*P0.01；?P0.001INCREASE:清晨SBP和颅内动脉狭窄Chen CT,et al.Hypertension.2014;63:61-67.INCREASE:清晨SBP和颅内动脉狭窄Chen CT,et al.Hypertension.2014;63:61-67.李燕李燕等，诊断理论与实践等，诊断理论与实践.2012;11:212-215.中华心血管病杂志，2014；42(9):721-725.26?清晨
14、血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义有效控制清晨血压具有重要的临床意义?清晨血压是血压管理从关注降压的量，转变为降压的清晨血压是血压管理从关注降压的量，转变为降压的质，是进入血压管理时代的标志之一质，是进入血压管理时代的标志之一?提高对清晨血压的认识提高对清晨血压的认识.可降低各种心脑血管并发症的可降低各种心脑血管并发症的发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势清晨血压管理的中国专家指导建议2014公布有效控制清晨血压具有重要的临床意义中华医学会心血管病分会
15、高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.27内容提要内容提要专家建议背景?血压晨峰与心血管风险预测?临床应用存在的问题临床应用存在的问题?从关注血压晨峰到管理清晨高血压建议的内容要点?清晨高血压诊断、评估?清晨高血压治疗清晨血压清晨血压中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.29清晨血压测量清晨血压测量?家庭血压家庭血压觉醒后1小时内、早餐及服药前进行2-3次血压测量，连续测量5-7天。?24小时动态血压监测起床后2小时内或6AM-10AM?诊室血压（清晨6AM-10AM）Omron 7051,JapanSpaceLabs 90
16、207/217,US30清晨血压测量清晨血压测量中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.31清晨高血压诊断清晨高血压诊断?诊室血压：140/90 mmHg?家庭血压或24h动态血压：135/85 mmHg 32狭义和广义清晨高血压狭义和广义清晨高血压?狭义：仅在清晨时段高，其他时段正常，属于一种隐匿性高血压。?广义：清晨 和/或 其他时段高血压。专家建议主要采用广义的概念。33诊室血压达标患者，清晨血压达标率不足40%西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入290例原发性高血压患者，接受相同降压例原发性高血压患者，接受
17、相同降压治疗至少 2个月，在清晨服药前测量诊室血压和动态血压监测个月，在清晨服药前测量诊室血压和动态血压监测Blood Pressure Monitoring 2002,7:111-116.诊室血压达标的患者中，诊室血压达标的患者中，醒后2h动态血压达标（动态血压达标（135/85）比例）比例34?自2009年8月起，共17个省59家医院参与了这项登记研究。?截止到2015年2月，共募集了4946个研究对象，其中，2891个患者的数据已电子化。中国中国24小时动态血压和家庭血压登记研究小时动态血压和家庭血压登记研究(ABPR)China-ABPR:基本特征(1)男(n=1511)女(n=138
18、0)年龄,y55.314.258.311.6*身高,cm1725.61605.0*体重,kg74.811.461.69.3*BMI,kg/m225.33.324.23.4吸烟,%30.90.6*饮酒,%29.50.9*组间比较 P0.05China-ABPR:高血压和糖尿病男(n=1511)女(n=1380)自述高血压病史，%80.281.3服用高血压药物，%69.471.0自述糖尿病病史，%12.512.4服用降糖药物，%12.011.7China-ABPR:药物使用情况男(n=1049)女(n=980)CCB,%70.766.7ACEI,%20.717.7ARB,%42.947.8*Bet
19、a-blocker,%30.431.6Diuretics,%17.019.0*组间比较 P30h6h13h常见RAASi半衰期半衰期6-9h1115h12h美国FDA网站的药品说明书:www.fda.gov雅施达药理学特性更优 脂溶性更高1.美国FDA培哚普利说明书2.Postgraduate Medicine.2013;125:154-168组织亲和力*DD5010-11培哚普利 喹那普利 雷米普利 依那普利 福辛普利 卡托普利FDA:培哚普利拉在血浆中的大部分在培哚普利拉在血浆中的大部分在 3到到10小时内被清除，余下部分从血浆小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部位缓慢解离，因此
20、，延长的终末消除半衰期为30-120小时。145清晨血压降低一小步，预后改善一大步?1.ASCOT ABPM 亚研究，纳入亚研究，纳入1905例例ACSOT研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访5.5年，比较氨氯地平培哚普利和阿年，比较氨氯地平培哚普利和阿替洛尔苄氟噻嗪两组治疗前后替洛尔苄氟噻嗪两组治疗前后9:00AM21:00PM及及1:00AM6:00AM平均血压降幅差异。平均血压降幅差异。?2.ASCOT-BPLA研究，纳入研究，纳入19257例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿
21、替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访5.5年后评价两种年后评价两种降压策略的心血管保护疗效。降压策略的心血管保护疗效。1.ASCOT Investigators.Journal of Hypertension 2009,27:876885.2.Bj?rn Dahl?f,et al.Lancet.2005;366:895 906.氨氯地平雅施达 vs.阿替洛尔苄氟噻嗪46611 例清晨高血压患者,随访6个月Kario K,et al.J Hypertens 2008;26:1257-1265.日本清晨高血压研究JMS-1:降压效应睡前多沙唑嗪 vs.安慰剂Kario K,et al.J Hypertens
22、2008;26:1257-1265.日本清晨高血压研究日本清晨高血压研究JMS-1:保护肾脏保护肾脏睡前多沙唑嗪睡前多沙唑嗪 vs.安慰剂安慰剂日本靶器官保护研究J-TOP:尿ACR 变化(坎地沙坦睡前服 vs.白天服用)Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.450 Hypertensive patients,FU 6 months结论结论?血压晨峰是心血管终点事件的独立预测因子。然而，一些问题限制了其在临床实践中的应用。?清晨高血压与心血管风险升高和靶器官损害密切相关，并且可通过家庭血压测量、24h动态血压监测进行诊断，进一步深化并解释了血压晨峰与心血管风险之间的关系。我们可以通过清晨高血压的管理将血压晨峰的概念更广泛的用于临床实践。?清晨高血压的治疗应选择长效、心脑获益临床证据充分、长期安全的药物。Thank You谢谢
