1、家庭医生团队培训 全科问诊惠环社区卫生服务中心 温伟航惠环社区卫生服务中心 给了你什么？荣誉榜 2016年度广东省百强社区卫生服务中心 2016年度惠州市基层岗位练兵和技能竞赛团体一等奖 2016年度广东省基层岗位练兵和技能竞赛团体二等奖 2016年度惠州市国家基本公共卫生服务项目考核第一名 惠州家庭医生骨干师资培训基地 2017年康城四季小区家庭医生签约服务团队获得仲恺高新区“精诚奖”优秀创新团队 什么是全科医生？全科医疗和专科医疗的关键区别目的获得充分的信息建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理意见提升能力的重要过程交谈的重要性最重要的内容是最重要的内容是-交谈，面谈是最强大，交
2、谈，面谈是最强大，有力，敏锐，灵活的仪器有力，敏锐，灵活的仪器医生与病人交谈是成本最低效益最大化医生与病人交谈是成本最低效益最大化诊断是通过交谈得出来的诊断是通过交谈得出来的66%of 66%of diagnosis are found from history alone.diagnosis are found from history alone.交谈的主要内容：病史的采集交谈的主要内容：病史的采集鼓励患者说出自己认为最重要的事情，促进患者描述自己的“故事”生物-心理-社会“故事”没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；疾病-病人感到沮丧和隔离。能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感，
3、这种感受也是一种心灵的良药病史采集的流程 采集病史前你做些什么 怎样获得病人主诉？现病史包括几个部分？系统回顾？既往史？个人史、家族史？病史采集前的准备 见病人之前：振作精神 穿戴整齐，舒适环境，查阅病人资料打招呼和房间的其他人握手和微笑与患者名字使用患者的同一水平上与病人的眼睛 坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭）介绍卡 赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相互尊重的关系会被加强。原则：a)清晰的角色是重要b)介绍卡可以提供二种沟通工
4、具怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制 3种类型：一句话 有前言然后讲细节，叙述。平均24秒钟，3-18秒被打断,90秒，两分钟不打断病人倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势为患者为中心的交流 目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白 50%目光交流 使用60/40规则：60%的时间听和40%的时间说 用自己的话重复 要表达对病人的同理心（感同身受地听）交接顺畅，不能出现沉默举例：谈谈有关你的胸痛。能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？“可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”现病史的采
5、集方法 一、症状的七大特征位置：症状位于何处？会放射、转移吗？性质：像什么？量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，1-10分）时间：何时开始？持续多久？频率如何？发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。现病史的采集方法 二、探讨病人的观念病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于医生及医疗的期待病人对于医生及医疗的期待问题对病人日常生活的影响问题对病人日常生活的影响个人或家人
6、过去有无类似的情形个人或家人过去有无类似的情形病人曾经试过的治疗方式病人曾经试过的治疗方式现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？触发和缓解由什么引发？什么因素会缓解和加重？性质怎样形容疼痛的感觉部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，现在？最痛？最轻？平均？时间/治疗疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有用吗？对你产生了副作用吗？理解/影响你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响？价值观你对疼痛控制的目标是什么？（0-10）还有没有其他想说的？三、疼痛病史采集现病史的采集方法使用可诱导分
7、级反应的提问使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：”你能爬多少阶梯，而不至于会呼吸难？”你爬楼梯会呼吸困难吗？”现病史的采集方法 四、关注“人”身心并重的患者照顾Reason：就诊的原因Idea：对疾病的理解、看法Concern：担忧、恐惧Expectation：诊疗的期望系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走时）、呼吸急促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是什么？呼吸、脚痛、胸痛？）呼吸系统胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度消化系统恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体/固体食物？）体重减轻（是否在减肥）
8、腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸神经系统头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风肌肉骨骼系统无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下楼梯生殖泌尿系统失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？）既往史既往用药物史Allergies过敏史Past Medical History既往病史Medical Histor
9、y病史Surgical History手术史Hospitalizations住院史Immunizations预防接种史，疾病筛查询问一系列的问题，一次问一个有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）个人及社会史 F=Food/Nutrition 食物营养 E=Exercise 锻炼 D=Drugs 毒品 T=Tobacco 烟草 A=Alcohol 饮酒 C=Caffeine 咖啡因 O=Occupation 职业 S=Sexual/Gyn History 性/妇科病史家庭史以家系图示出兄弟姐
10、妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或者他们死亡原因和年龄。记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾病等等总结你一直仔细的聆听着识别哪些是你所知或所不知的部分让患者提供更多的信息确认你所听到的内容是否正确整合临床的推理身体检查1、检查病人之前洗手，让病人看到、知道2、告诉病人检查什么及检查结果4、不断表达谢意3、尽量多和病人有肢体上的接触，接触是一剂良药（中医）身体检查诊断问题清单HIV精神病史产前保健糖尿病高血压胆固醇水平肾病心脏病疫苗哮喘牙科临终照顾 还有。诊断：全部问题罗列，鉴别诊断，给病人希望。治疗与咨询治疗：方案由病人选择健康教育：动机谈话抽烟：你认为怎么样？你的看法？对你的疾病有什
11、么影响？能不能不抽或少抽？如果你戒烟了，会给你带来的益处。使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息问诊技巧的建议克制自己提建议的欲望 O 采用开放的提问方式 A 肯定病人的优势 R 对病人讲话做出反应 S 归纳的方式 引导式话题肯定性评论总结性陈述开放性问题反应式倾听关键点强调以人为本共同参加医疗决策时间是诊断的一种重要工具，也是防范医疗纠纷的重要工具谢谢！1从人人自畏、噤若寒蝉的“文革十年”到新时期艺术家心情畅达、创作自由，其差别有如天壤，主要是因为当代艺术批评的失语与批评家的缺席。2在中国历史上，不乏艺术家特立独行的故事，也不乏统治者铲除异端的故事，这些与艺术家创作中重大主题表现不够、历史
12、进程描述不力的缺陷有很大关系。3令人遗憾的是，面对难以理出头绪的艺术界，面对令人眼花缭乱的艺术品，面对众多艺术学子的饥渴茫然的眼神，当代艺术批评却没有相应呼应。D有容之大，就是容得下天，容得下地，自然、也应该容得下那些个日夜不宁于创造的艺术灵魂。因此，对待艺术要放开手脚，任其发展。4.仿真编排系统在北京奥运会上的尝试，使科研人员开发出能实时渲染的仿真系统，与此同时，还形成大型文艺表演管理指挥的技术原型系统。5.在大型文艺表演上，仿真编排系统技术具有重要作用，而在动画制作、影视特效、游戏等文化创意产业上，该系统作用并不是那么大.人类在发展基因工程作物时没有充分考虑对人体和环境可能产生的长期影响，此方面研究有很大的欠缺。6这篇文章围绕一个“乐”字，先叙事后议论，语言如行云流水，洋洋洒洒，收纵自如，得心应手，颇有大家风范。7文章详写超然台的美景，是为了说明作者能在既有的景况下获得较大的快乐，突出了他的超然物外的思想。8 文化本身成了一种产业，许多文化产品有了商业属性，从一定意义上说，这是思想解放和市场经济使文化领域呈现出的繁荣景象。9 文学应该追求“精神属性”,“用自己那最鼓舞人心的成果，跑在人民的前面”，而不是去迎合低级趣味。10本文叙述和议论相结合，展现人物的精神面貌，突显人物的性格特征，语言流畅有感染力，也增强了传记文的可读性和情感力度。
