1、中南大学湘雅三医院呼吸内科中南大学湘雅三医院呼吸内科周妍周妍掌握掌握 常见呼吸疾病的诊断与鉴别诊断；常见呼吸疾病的诊断与鉴别诊断；呼吸疾病的康复指导呼吸疾病的康复指导熟悉熟悉 呼吸疾病三级预防的概念；转会呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征诊的指征 根据我国卫生部根据我国卫生部20112011年统计，在所有死年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第二位，在农村占第的死亡率在城市占第二位，在农村占第一位。一位。美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科全科/家庭医疗中家庭医疗中前三位前三位最常见的就最
2、常见的就诊原因之一是呼吸系统疾病或症状诊原因之一是呼吸系统疾病或症状 对呼吸疾病的诊治对呼吸疾病的诊治(Treatment)(Treatment)对呼吸疾病的预防对呼吸疾病的预防(Prevention)(Prevention)对呼吸疾病的康复对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)(Rehabilitation)鼻腔、咽腔或喉部的急性炎症。鼻腔、咽腔或喉部的急性炎症。最常见的病原体：病毒最常见的病原体：病毒 普通感冒：普通感冒：急性的鼻部卡他症状（喷嚏、急性的鼻部卡他症状（喷嚏、鼻塞、流清水样涕）伴有咽干、咽痒、鼻塞、流清水样涕）伴有咽干、咽痒、咳嗽或发热，血中白细胞正常或降低。咳嗽或
3、发热，血中白细胞正常或降低。流行性感冒：流行性感冒：流行季节，流行病学史，流行季节，流行病学史，全身中毒症状明显而卡他症状轻微。外全身中毒症状明显而卡他症状轻微。外周血周血WBCWBC正常或降低，淋巴细胞相对增加。正常或降低，淋巴细胞相对增加。急性咽炎和喉炎：急性咽炎和喉炎：急性咽痒和咽部灼热感，伴急性咽痒和咽部灼热感，伴有声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛和咳嗽，有声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛和咳嗽，咳嗽时咽痛加剧，体查可见咽喉部充血水肿，咳嗽时咽痛加剧，体查可见咽喉部充血水肿，局部淋巴结肿大和触痛。局部淋巴结肿大和触痛。急性疱疹性咽峡炎：急性疱疹性咽峡炎：咽痛、发热。体查可见软咽痛、发热。体
4、查可见软腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹及浅腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴有红晕，外周血表溃疡，周围伴有红晕，外周血WBCWBC正常或降低。正常或降低。注意与化脓性扁桃体炎区别。注意与化脓性扁桃体炎区别。急性咽结膜炎：急性咽结膜炎：发热、咽痛、畏光、流泪，发热、咽痛、畏光、流泪，咽和结膜明显充血，多发于夏季，游泳传咽和结膜明显充血，多发于夏季，游泳传播，儿童多见。播，儿童多见。急性咽扁桃体炎：急性咽扁桃体炎：急性咽痛伴有吞咽痛，急性咽痛伴有吞咽痛，伴有发热，咽部充血，扁桃体肿大，表面伴有发热，咽部充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，肺有脓性分泌物
5、，颌下淋巴结肿大压痛，肺部阴性。外周血部阴性。外周血WBCWBC升高。升高。过敏性鼻炎：过敏性鼻炎：也是鼻部卡他症状明显，但是喷也是鼻部卡他症状明显，但是喷嚏多为连续性喷嚏，或大量清涕，追问病史，嚏多为连续性喷嚏，或大量清涕，追问病史，病人常有反复类似症状发作。检查可发现鼻粘病人常有反复类似症状发作。检查可发现鼻粘膜苍白，鼻部分泌物嗜酸性粒细胞增高。膜苍白，鼻部分泌物嗜酸性粒细胞增高。传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症：类似上感症状，往往类似上感症状，往往伴有颈部淋巴结肿大，血中出现异常淋巴细胞伴有颈部淋巴结肿大，血中出现异常淋巴细胞增多，嗜异性凝集试验和增多，嗜异性凝集试验和EBEB
6、病毒病毒IgMIgM阳性。阳性。对症处理：对症处理：卡他症状明显者宜用新康泰卡他症状明显者宜用新康泰克、发热头痛症状者宜用含有解热镇痛克、发热头痛症状者宜用含有解热镇痛类药物的感冒药如泰诺，咳嗽症状明显类药物的感冒药如泰诺，咳嗽症状明显的可选用含咖啡因的感冒药如感康等；的可选用含咖啡因的感冒药如感康等；多饮水、休息等。多饮水、休息等。抗菌治疗：抗菌治疗：原则上不用，除非有白细胞原则上不用，除非有白细胞升高、咽部脓苔或脓痰等细菌感染的依升高、咽部脓苔或脓痰等细菌感染的依据时使用。不选用三代头孢。据时使用。不选用三代头孢。抗病毒治疗：抗病毒治疗：普通感冒免疫正常者通常普通感冒免疫正常者通常不需要使
7、用抗病毒药物，对有免疫缺陷不需要使用抗病毒药物，对有免疫缺陷者需早期使用。可选用利巴韦林和奥斯者需早期使用。可选用利巴韦林和奥斯他韦；流感患者需早期（他韦；流感患者需早期（48h48h）使用抗病）使用抗病毒药物奥斯他韦或扎那米韦。毒药物奥斯他韦或扎那米韦。中药治疗：中药治疗：可选用清热解毒和抗病毒作可选用清热解毒和抗病毒作用的中药。用的中药。急性的气管急性的气管-支气管黏膜炎症。支气管黏膜炎症。常见病原体：病毒、非典型病原体、肺常见病原体：病毒、非典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 上呼吸道感染病史；上呼吸道感染病史；咳嗽、咳痰症状为主而卡他症状较轻
8、；咳嗽、咳痰症状为主而卡他症状较轻；肺部体查可正常或有干湿啰音；肺部体查可正常或有干湿啰音；外周血外周血WBCWBC正常或升高；正常或升高；胸片正常或支气管纹理增多胸片正常或支气管纹理增多 对症处理：对症处理：干咳者：右美沙芬、喷托维林、氯苯那敏、新泰诺其干咳者：右美沙芬、喷托维林、氯苯那敏、新泰诺其 咳痰困难者：可加用祛痰剂氨溴索、中成药等咳痰困难者：可加用祛痰剂氨溴索、中成药等 发热：可加用解热镇痛类发热：可加用解热镇痛类 抗菌治疗：抗菌治疗：有细菌感染依据时，针对前述的常见病原体选择抗生有细菌感染依据时，针对前述的常见病原体选择抗生素，抗生素疗程素，抗生素疗程5-145-14天。天。一般
9、处理：一般处理：多饮水，多休息多饮水，多休息 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。的肺实质炎症。常见病因：感染、理化因素所致肺炎常见病因：感染、理化因素所致肺炎 常见病原体：细菌、病毒、非典型病原常见病原体：细菌、病毒、非典型病原体、真菌体、真菌 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：指在指在医院外感染医院外感染的肺实质炎症，的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体：病毒、非均潜伏期内发病的肺炎。常见
10、病原体：病毒、非典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌拉菌 医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：指患者入院时不存在，也不处指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院于感染潜伏期，而于入院4848小时后在医院内发生小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：革兰氏阴性杆菌、金葡菌的肺炎。常见病原体：革兰氏阴性杆菌、金葡菌和多重耐药菌和多重耐药菌新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热发热肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿
11、性啰音WBC10109 9/L或4 4109 9/L 胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：次要标准：次要标准：1.意识障碍；意识障碍；2.呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2250；4.多肺叶受累或入多肺叶受累或入院院48h内病变扩大内病变扩大50%；5.低血压需要强力补液；低血压需要强力补液；6.氮质血症（氮质血症（BUN 20mg/dl
12、）；）；7.白细胞减少；白细胞减少；8.血小血小板减少；板减少；9.低体温低体温主要标准：主要标准：1.需行有创机械通气；需行有创机械通气；2.感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药1 1项主要标准或项主要标准或3 3项以上次要标准者可诊断重症肺炎项以上次要标准者可诊断重症肺炎 肺结核肺结核 肺癌肺癌 肺脓肿肺脓肿 肺栓塞肺栓塞 抗感染治疗：最重要抗感染治疗：最重要 对症支持治疗对症支持治疗 并发症的处理并发症的处理 经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。病原体的抗生素。抗病原体
13、治疗：抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。验敏感的抗生素。大环内酯类大环内酯类 青霉素青霉素 第一代头孢类第一代头孢类 喹诺酮类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌肺炎链球菌46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10%10%肺炎支原体肺炎支原体25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:
14、1-117 第二代头孢类第二代头孢类 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 喹诺酮类喹诺酮类 或联合大环内酯类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧需氧 G G 杆菌杆菌60%60%肺炎衣原体肺炎衣原体5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌5%5%15%15%肺炎链球菌肺炎链球菌15%15%第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 新喹诺酮类新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基
15、糖苷类基糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类第二、三代头孢类 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 必要时万古霉素必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌葡萄球菌 第三代头孢类，联合大环内酯类第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类
16、或氨基糖苷类重症肺炎：重症肺炎：重锤猛击重锤猛击 有效：有效：体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复，恢复，X 线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。维持原治疗方案。无效：无效：症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。需仔细分析原因，做必要检查，重新调整治疗需仔细分析原因，做必要检查，重新调整治疗方案。方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 慢性支气管炎慢性支气管炎 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或
17、伴有喘息及反复临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征发作的慢性过程为特征慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关切相关 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流一些已知病因具
18、有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于于COPD 慢性支气管炎慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。心、肺疾患时，可作出诊断。有暴露于危险因子的历史（吸烟、大气污染等）有暴露于危险因子的历史（吸烟、大气污染等）慢性咳嗽、咳痰、活动后气促和肺气肿征慢性咳嗽、咳痰、活动后气促和肺气肿征 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限肺功能检查提示有不完全可逆
19、的气流受限 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查 COPD的诊断的诊断正常者正常者COPD患者患者肺气肿影像学改变肺气肿影像学改变分级分级特征特征危险期危险期 有患有患COPDCOPD的危险因素，的危险因素，正常肺功能正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 I I：轻度：轻度 FEV1/FVC70%，FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰 IIII：中度：中度 FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或
20、无慢性咳嗽、咳痰、气促 IIIIII：中度：中度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或无慢性咳嗽、咳痰、气促：极重度：极重度 FEV1/FVC70%，FEV130%预计值预计值 或或50%预计值加上预计值加上 呼吸衰竭的临床征象呼吸衰竭的临床征象COPD的病程分期的病程分期：急性加重期急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和
21、（或）喘：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。息症状稳定或症状轻微。肺结核肺结核 支气管哮喘：支气管哮喘：需要注意的是需要注意的是COPD可以合可以合并哮喘并哮喘 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺治疗目标治疗目标 防治病因防治病因 缓解症状缓解症状 减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 改善生活质量改善生活质量 疾病教育：戒烟、脱离污染环境疾病教育：戒烟、脱离污染环境 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 支气管舒张剂：支气管舒张剂：稳定期的主要用药，贯穿整个病程稳定期的主要用药，贯穿整个病程 2
22、2 受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药：异丙托溴铵、噻托溴铵抗胆碱能药：异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱 ICS+LABA：适用于重度和极重度的适用于重度和极重度的COPDCOPD患者患者 祛痰药：祛痰药：氨溴索等氨溴索等 其他药物：其他药物：流感疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂流感疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂 长期家庭氧疗：提高生活质量和生存率长期家庭氧疗：提高生活质量和生存率 康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治
23、疗：肺大疱切除术、肺移植术手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术1.1.去除诱因去除诱因2.2.支气管舒张剂：同稳定期支气管舒张剂：同稳定期3.3.控制性低浓度吸氧：氧浓度控制性低浓度吸氧：氧浓度28%30%4.4.抗感染抗感染5.5.糖皮质激素：强的松糖皮质激素：强的松30-40mg/d,7-14天，或静或静注甲基强的松龙注甲基强的松龙40-80mg/d40-80mg/d，3-53-5天后改口服并逐天后改口服并逐步停用。步停用。6.6.并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气
24、道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔强调早期治疗强调早期治疗 哮喘的确定诊断哮喘的确定诊断 哮喘的分期哮喘的分期 哮喘严重程度分级和控制分级哮喘严重程度分级和控制分级1 1、喘息症状呈、喘息症状呈发作性发作性（季节性、日轻夜重）（季节性、日轻夜重）2 2、发作时的哮鸣音呈、发作时的哮鸣音呈弥散性弥散性3 3、症状和体征呈、症状和体征呈可逆性可逆性 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthmacough variant asthma，CVACVA）以顽固性咳嗽为唯一临
25、床表现，只咳嗽不喘。常被长以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。生素治疗，仍然无效。1 1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）族过敏疾病史）2 2、实验室检查（过敏原、实验室检查（过敏原、IgEIgE、痰嗜酸细胞等）、痰嗜酸细胞等）3 3、肺功能测定（支气管激发试验、肺功能测定（支气管激发试验、PEFPEF的监测）的监测）4 4、试验治疗、试验治疗 急性发作期：急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困
26、难指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。等症状突然发生或加重。慢性持续期：慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。缓解期：缓解期：指经治疗或未经治疗症状体征消失，指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以周以上。上。预计值的预计值的80%80%PEFPEF正常正常变异率变异率20%20%2 2次次/月月无症状无症状122次次/月月1 1次次/周周但但1 预计值的预计值的60%60%30%30%11次次/周
27、周每日有症状每日有症状每日应用每日应用2 2激动剂激动剂三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%60%变异率变异率30%30%频繁频繁连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状Characteristic控制控制(满足下列条件满足下列条件)部分控制部分控制(在任一周出现在任一周出现)未控制未控制 日间症状日间症状无无(每周每周2次以下次以下)多于每周多于每周2次次任意一周出现部分任意一周出现部分控制表现控制表现3项以上项以上行动受限行动受限无无有有夜间症状夜间症状/唤醒唤醒无无有有需要使用需要使用急救药物急救药物无
28、无(每周每周2次以下次以下)多于每周多于每周2次次肺功能肺功能(PEF or FEV1)正常正常在任一天在任一天 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。严密观察病情与治疗后的反应严密观察病情与治疗后的反应 积极使用支气管扩张剂积极使用支气管扩张剂 有指征时，及时使用全身皮质激素有指征时，及时使用全身皮质激素 必要时吸氧必要时吸氧 做好人工通气的准备做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：急性期的有效处理的好处：（1 1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；）尽快完全缓解、肺功能恢
29、复到最佳状态；（2 2）避免近期内复发；（）避免近期内复发；（3 3）有利于长期的治疗。）有利于长期的治疗。有慢支、肺气肿、等有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者基础肺胸疾病或者肺血管病变肺血管病变，并已引起，并已引起肺动脉高压肺动脉高压、右右心室肥大或右心功能不全心室肥大或右心功能不全表现，并有前表现，并有前述心电图、述心电图、X X线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断 。代偿期：主要是慢阻肺的表现代偿期：主要是慢阻肺的表现 失代偿期：呼衰、右心衰和并发症失代偿期：呼衰、右心衰和并发症 呼衰是肺心病失代偿主要表现（呼吸困难、紫绀和
30、精呼衰是肺心病失代偿主要表现（呼吸困难、紫绀和精神神经症状）；神神经症状）；右心衰主要表现为体循环淤血征象（呼吸困难、消化右心衰主要表现为体循环淤血征象（呼吸困难、消化道症状、颈静脉充盈、水肿和浆膜腔积液、肝大、肝颈道症状、颈静脉充盈、水肿和浆膜腔积液、肝大、肝颈静脉回流征阳性、静脉回流征阳性、P2亢进、剑突下心脏搏动、三尖瓣区亢进、剑突下心脏搏动、三尖瓣区杂音等）；杂音等）；并发症中肺性脑病和上消化道大出血是主要的死因。并发症中肺性脑病和上消化道大出血是主要的死因。右下肺动脉干增宽，右下肺动脉干增宽，其横径其横径15mm15mm 右下肺动脉干横径右下肺动脉干横径与气管横径之比与气管横径之比1
31、.07 1.07 肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出或其高度或其高度3mm3mm 右心室肥大征右心室肥大征电轴右偏电轴右偏 右室内径右室内径20mm 20mm 右室流出道右室流出道30mm30mm原原 则则 积极控制感染积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症积极处理并发症 采用综合措施，增强患者免疫功能，采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。加重期的发生。在海平面吸入一个大气压空气、静息状在海平面吸
32、入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下。低等因素条件下。动脉血氧分压动脉血氧分压 PaO260mmHg（6.65KPa)通畅气道、改善通气通畅气道、改善通气 支气管扩张剂、人工气道、机械通气等支气管扩张剂、人工气道、机械通气等 抗感染抗感染 氧气治疗氧气治疗 呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用 其它支持对症其它支持对症 纠正电解质紊乱、防治消化道出血、营养支持等纠正电解质紊乱、防治消化道出血、营养支持等 对呼吸疾病的诊治对呼吸疾病的诊治(Treatment)(Treatment)对呼吸疾病的预防对呼吸疾病的预防(Preven
33、tion)(Prevention)对呼吸疾病的康复对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)(Rehabilitation)定义：定义：致病因子存在，尚未造成病理损害。致病因子存在，尚未造成病理损害。又称又称病因预防病因预防 例例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预戒烟的宣传、呼吸道感染的预防防.定义：定义：致病因子已对机体造成病理损害，致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现。但尚未出现明显的临床表现。又称又称 临床前期预防临床前期预防 需需 早诊断早诊断 早治疗早治疗 呼吸系统需要筛查的疾病有：呼吸系统需要筛查的疾病有：慢性阻塞性肺疾病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌慢性阻塞性
34、肺疾病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌定义：定义：诊断已明确，治疗目的在于减少合诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生。并症和后遗症的发生。又称又称 临床预防或发病后预防临床预防或发病后预防对象：对象：慢性病患者，如慢性病患者，如COPD、哮喘、尘、哮喘、尘肺、特发性肺间质纤维化肺、特发性肺间质纤维化 对呼吸疾病的诊治对呼吸疾病的诊治(Treatment)(Treatment)对呼吸疾病的预防对呼吸疾病的预防(Prevention)(Prevention)对呼吸疾病的康复对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)(Rehabilitation)饮食指导饮食指导 戒烟指导戒烟指
35、导 心理指导心理指导 旅行指导旅行指导 每日保证充足的热量供给每日保证充足的热量供给 每日摄入足够量的蛋白质每日摄入足够量的蛋白质 多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物粗纤维的食物 适当补充抗氧化药物：维生素适当补充抗氧化药物：维生素E E、维生素、维生素C C、N N乙酰半胱氨酸等乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，严禁摄入过敏食物哮喘患者，严禁摄入过敏食物 吸烟的危害需长时间才能显现吸烟的危害需长时间才能显现 吸烟对机体的损害是不可逆的吸烟对机体的损害是不可逆的 被动吸烟的危害可能更大被动吸烟的危害可能更大 吸烟对机体损害的个体差异吸烟对机体损
36、害的个体差异方法：方法：代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、恐惧、焦虑恐惧、焦虑 心理疏导心理疏导 药物治疗药物治疗 建立良好的心理支持环境，让病人觉得建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去能积极投入到社会生活中去 有肺大疱者不宜乘飞机旅行有肺大疱者不宜乘飞机旅行 哮喘病人外出应随身携带平喘药哮喘病人外出应随身携带平喘药药物的选择药物的选择正确掌握药物的使用方法，尤其是吸入装置正确掌握药物的使用方法，尤其是吸入装
37、置的使用的使用认识所患的疾病认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解相应的治疗措施了解所用药物的毒副作用了解所用药物的毒副作用了解随访的内容了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理学会紧急状况下的简单处理 氧疗氧疗 改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴CO2潴留，潴留，故应故应低低浓度浓度(13-15个小时个小时)家庭氧疗的指征：家庭氧疗的指征：（1）呼吸室内空气时呼吸室内空气时PaO255mmHg或或SaO288%
38、（2）肺心病或红细胞增多症，且肺心病或红细胞增多症，且PaO2：5659mmHg或或SaO289%；运动时；运动时SaO285%（3）睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征家庭雾化吸入家庭雾化吸入运动训练运动训练 1）全身运动：有氧运动，如步行、踏车、游泳、全身运动：有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳等太极拳等 靶心率靶心率=（220-年龄）年龄）x 70%85%2）呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼 腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练行为疗法行为疗法 特殊检查特殊检查 诊断不明的患者诊断不明的患者 疗效不佳的患者疗效不佳的患者 危重患者危重患者 对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、对
39、治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者咳嗽患者 原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等心源性胸痛等 不明原因的呼吸困难不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价应转到呼吸专科医师处进行诊断评价 呼吸系统常见疾病的防治指南呼吸系统常见疾病的防治指南 查阅的网络地址：丁香园中的呼吸与胸查阅的网络地址：丁香园中的呼吸与胸部疾病讨论版部疾病讨
40、论版 资源资源 http:/ 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况106PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴107PPT的逻辑性108PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词109PPT的
41、逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词110PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词111PPT的逻辑性总分总112PPT的逻辑性113PPT的逻辑性114PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底115PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫116PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约
42、、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。117封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234118封面PPT的美观性119封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息120封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主
43、题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。121封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123122封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录123目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录124目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。125目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。126目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。127目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。128目录页PPT的美观性目录页标识设计
44、的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。129目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。130目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。131目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。132目录页PPT的美观性1332章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性134一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，
45、则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性135123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1361一级标题2二级标题4LO
46、GO3页码标题栏PPT的美观性137标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要
47、保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1381传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性139标题栏PPT的美观性140141幻灯片母版美观的排版PPT的美观性142PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性143边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性144模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性145左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1461.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放
48、基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计
49、另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画
50、设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计156内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动
