1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着
2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国
3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过
4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅2/60掌握内容掌握内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断壶腹部癌的概念、临床表现、诊断3/604/605/606/607/608/609/60病案分析病案分析患者，男，患者，男，42岁，主诉岁，主诉:上腹部疼痛上腹部疼痛18小时，病史小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部
5、痛，呈刀绞样，小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查检查:T37.8,P120次次/分分,R26次次/分，分，BP8/5kpa，精
6、神精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶血淀粉酶:512u，尿淀粉酶尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉腹穿液淀粉酶酶:512u 1.诊断及依据诊断及依据 2.写出治疗原则写出治疗原则 诊断诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶
7、心呕吐，疼痛剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部放射腰背部 1 1小时前，全腹胀痛，口渴，小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体，淀粉酶性液体，淀粉酶:512:512u u 血血,尿淀粉酶升高。尿淀粉酶升高。治疗原则治疗原则:抢救休克抑制胰腺分泌，抗感抢救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。和清除坏死组织。10/6011/60病因病因*：梗阻：梗阻：胆结石最常见胆结石最常见，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等过量饮酒：过量饮酒：增加增加Od
8、di括约肌阻力及胰液分泌括约肌阻力及胰液分泌暴饮暴食暴饮暴食高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症创伤：创伤：ERCP、手术、手术胰腺缺血胰腺缺血其它：其它：药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎总结：总结：Vater壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等急性胰腺炎急性胰腺炎12/60胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力
9、阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞细胞。13/60胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化”作用作用14/60胰酶激活胰酶激活胆汁返流胆汁返流十二指肠液反流十二指肠液反流弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血磷脂酶磷脂酶A A激活细胞膜激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组引起胰腺和胰周组织的广泛坏死织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，结合形成皂化斑，
10、可使血钙降低可使血钙降低 15/60酒精酒精刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰腺损伤欧美发病原因欧美发病原因16/60胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活与细胞因子、血管活性物质有关性物质有关合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭17/60急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬变硬 镜下炎性细胞浸润
11、、伴有轻度出血及镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死局灶性坏死18/60急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死广泛出血坏死、胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿、胰腺脓肿19/60腹痛腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心恶心,呕吐呕吐腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎体征腹膜炎体征其他其他:Gery-Turner:Gery-Turner征征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、发热、黄疸、CullenCullen征征(脐周围皮肤青紫色)、休克、
12、休克20/60体征 体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。音弱或消失，可出现腹水征。MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征21/60体征Grey-Turner 征Cullen 征22/6023/6024/60实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性
13、，2472小小时开始上升脂肪酶维持时间长达时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAYAcute pancreatitis血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶25/6026/60影像学检查影像学检查腹部平片：腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片：胸片：炎症、积血、肺水肿炎症、积血、肺水肿CTCT、增强、增强CTCT 意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值 CTCT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润胰腺实质密度增高或
14、降低，体积增大，胰周浸润 增强增强CTCT清楚显示胰腺坏死区域、范围清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值早期识别及预后判断有实用价值27/60CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎28/60MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶29/60假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死30/60急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎。炎。CTCT增强扫描增强扫描见胰腺区密度不见胰腺区密度不均匀，并见高密均匀，并见高密度的出血灶和低度的出血灶和低密度的坏死区密度的坏死区 31/60急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊3
15、2/60切面观察分为三种形态切面观察分为三种形态 蝌蚪形蝌蚪形 哑铃形哑铃形 腊肠形腊肠形33/6034/60水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声低实质不均低回声35/60出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声36/60治疗治疗 原则原则:“个体化治疗方案个体化治疗方案”。非手术治疗非手术治疗解痉止痛解痉止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压:禁食至少禁食至少2-3周周。抗生素、激素抗生素、激素:透过血胰屏障，如喹诺酮类等。
16、透过血胰屏障，如喹诺酮类等。改善微循环改善微循环:低右或丹参、生脉低右或丹参、生脉营养支持营养支持:TPN、补液抗休克补液抗休克抑制胰液分泌抑制胰液分泌:抑肽酶抑肽酶、5-Fu、善得定善得定、施他宁施他宁防治防治MODS:BP70、PaO260mmHg，血肌酐血肌酐120mol/L时按休克、呼衰、肾衰处理。时按休克、呼衰、肾衰处理。37/60解痉止痛解痉止痛 杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，因其导致因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。抗其所引起的痉挛，效果好。针刺治疗针刺治疗:体针取阳陵泉、足
17、三里、内关、下体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。剧痛不缓解者，可用剧痛不缓解者，可用0.1%普鲁卡因普鲁卡因300500ml，静脉滴注。静脉滴注。38/60禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压禁食至少禁食至少2周周。常规胃肠减压常规胃肠减压，可减少胃酸刺激十二指肠产，可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入MgSO4及中药。及中药。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水
18、电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。体分解代谢。39/60应用抗生素应用抗生素 最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早常是细菌繁殖的良好培养基，
19、故应尽早使用，可预防继发感染及并发症。使用，可预防继发感染及并发症。40/60胰酶抑制剂胰酶抑制剂 抑肽酶抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血具有抗蛋白酶及胰血管舒缓的作用。管舒缓的作用。5-FU，为细胞毒药物，可抑制为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。均有抑制作用。生长抑素生长抑素:善得定善得定(Sandostin)施他宁施他宁(Stilamin)41/60Stilamin42/60抗胆碱及抗胆碱及H2受体拮抗剂受体拮抗剂抗胆碱药物抗胆碱药物:阿托品、阿托品、654-2、东莨菪碱、东莨菪碱
20、、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。复应用。制酸剂制酸剂:甲氰咪呱甲氰咪呱200mg、4次次/日，氢氧日，氢氧化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。43/60激素激素 可引起急性胰腺炎，不主张用。可引起急性胰腺炎，不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现吸困难，尤出现ARDS时；或有肾上腺时；或有肾上腺皮质功能不全者，
21、应予氢考皮质功能不全者，应予氢考5001000mg、或地塞米松或地塞米松2040mg、静点、静点、连用三日，逐减量至停用。连用三日，逐减量至停用。44/60中药治疗中药治疗 清胰汤清胰汤号号:适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂郁气滞，脾胃湿热。方剂:柴胡柴胡15g、黄苓黄苓9g、胡连胡连9g、杭芍杭芍15g、木香木香9g、元胡元胡9g、生军生军15g、芒硝芒硝9g(冲服冲服)。清胰汤清胰汤号号:适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂理气，驱蛔安蛔。方剂:柴胡柴胡15g、黄芩黄芩9g、连翘连翘9g、木香木香9g、槟
22、榔槟榔30g、使君子使君子30g、苦苦栋皮栋皮30g、细辛细辛3g、芒硝芒硝9g(冲服冲服)。临床上可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。临床上可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。45/60抗休克抗休克 低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱平衡。注意补平衡。注意补K、Ca。排除心功不全，升压首选多巴胺。排除心功不全，升压首选多巴胺。保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析。保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭
23、时，应进行动脉血气分析，予以高呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。若有心功能不全应及时给予强心剂。46/60胰腺微循环损伤的研究胰腺微循环损伤的研究1999年，华西医科大学周总光对胰腺微血管年，华西医科大学周总光对胰腺微血管及微循环损伤的研究。及微循环损伤的研究。发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期缺血的关键因素。引起微循环障碍是胰腺早期缺血的
24、关键因素。这项发现解开了多年来不解的一个谜，即这项发现解开了多年来不解的一个谜，即“为什么胰腺容易坏死为什么胰腺容易坏死”的基础原因，引用的基础原因，引用到临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的到临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的治疗，提高了疗效。治疗，提高了疗效。47/60手术治疗手术治疗 适应证适应证：诊断不明，需要剖腹探查；诊断不明，需要剖腹探查；胆道疾病需要急诊手术；胆道疾病需要急诊手术；继发胰腺感染需要手术治疗；继发胰腺感染需要手术治疗；合理治疗而病情继续恶化；合理治疗而病情继续恶化；假性胰腺囊肿需要手术治疗；假性胰腺囊肿需要手术治疗；病因的后期治疗；病因的后期治疗；手术原则手术原则
25、:去除原发病灶，清除胰腺坏死去除原发病灶，清除胰腺坏死组织，充分引流。组织，充分引流。48/60手术方法手术方法胰包膜切开及引流胰包膜切开及引流:用于胰腺肿胀明显者，切开用于胰腺肿胀明显者，切开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。病灶清除术病灶清除术:清除胰腺坏死组织，勿伤及胰管，清除胰腺坏死组织，勿伤及胰管，注意局部止血。发病注意局部止血。发病710天进行为宜。天进行为宜。胰腺切除胰腺切除:包括部分或全胰切除。包括部分或全胰切除。持续腹腔灌洗持续腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡盐液。含肝素、抗生素的平衡盐液。胆道手术胆道手术:胆囊切除、胆总管探查、胆囊切
26、除、胆总管探查、T管引流。管引流。三造瘘三造瘘:胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。处理并发症处理并发症:出血、胰瘘、肠瘘。出血、胰瘘、肠瘘。49/6050/60胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作反复发作 上腹痛上腹痛检查异常等检查异常等病期应在半年以上。病期应在半年以上。51/60国外国外-饮酒饮酒国内国内-胆道疾病胆道疾病 营养不良、中毒等营养不良、中毒等52/60胰腺萎缩、变硬胰腺萎缩、变硬胰管结石胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭
27、窄破坏、纤维增生、导管狭窄53/60腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现 54/60病史、病史、典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。55/60B B型超声检查：胰腺形态不规型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩
28、小，胰石，胰整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。胆总管改变。56/60 X X线腹部平片线腹部平片 胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化 胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变。57/60严重的慢性胰腺炎严重的慢性胰腺炎CT图图58/60 原则原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整
29、胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药 营养支持营养支持59/60 壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除60/60胰腺假囊肿胰腺假囊肿：胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃临床表现：临床表现：压迫消化道，感染、发热、触痛、包块压迫消化道，感染、发热、触痛、包块诊断：诊断：临床表现临床表现Bus检查或检查或CT治疗：治疗：手术：手术：6周，行内或外引流术、胰尾切除术周，行内或外引流术、胰尾切除术先天性胰腺囊肿：先天性胰腺囊肿：胰管发育异常，多合并
30、肝肾囊肿胰管发育异常，多合并肝肾囊肿治疗：治疗：手术手术滞留性囊肿滞留性囊肿：胰管阻塞的结果，多位于胰尾：胰管阻塞的结果，多位于胰尾治疗：治疗：同胰腺假性囊肿同胰腺假性囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿*61/6062/6063/60小结小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及出现局部并发症及/或全身或全身并发症并发症5.治疗治疗轻型轻型:禁食禁食+补液补液+对症治疗对症治疗重型重型:现代化监护现代化
31、监护+现代化复苏现代化复苏 合并感染应行手术治疗合并感染应行手术治疗64/60胰岛素瘤胰岛素瘤*：最常见的胰腺内分泌瘤最常见的胰腺内分泌瘤细胞类型细胞类型：胰岛胰岛细胞细胞诊断诊断*临床表现：临床表现：Whipple三联症禁食后低血糖血糖三联症禁食后低血糖血糖0.4影像学检查：影像学检查：Bus、CT、MRI、腹腔动脉造影、腹腔动脉造影治疗治疗：手术手术65/60胃泌素瘤胃泌素瘤*：卓艾氏综合症，可合并多发性内分泌肿瘤，卓艾氏综合症，可合并多发性内分泌肿瘤，部分位于胰腺外部分位于胰腺外细胞类型细胞类型：G细胞细胞诊断诊断*临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡），腹痛临床表现：上消化道溃疡（吻合口
32、溃疡），腹痛实验室检查：基础胃酸分泌实验室检查：基础胃酸分泌 ，血清胃泌素，血清胃泌素影像学检查：超声内镜、术中影像学检查：超声内镜、术中Bus治疗治疗：药物控制胃酸分泌手术切除药物控制胃酸分泌手术切除66/60 男性多见男性多见 预后差预后差 5 5年存活率年存活率1%-3%1%-3%67/60概概 述述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占约占90)全身各种癌肿全身各种癌肿14消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤810 发病率达发病率达6.1/10万万居恶性肿瘤发病率的第居恶性肿瘤发病率的第 6 位位发病年龄以发病年龄以4565岁最为多见岁最为多见男男:女女 国外为国外为1
33、.3:1 国内为国内为1.8:1 68/60胰腺癌胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占，死亡率占6%69/60胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍倍上海地区发病率上海地区发病率（单位：（单位：/10/10万）万）发发 病病 趋趋 势势 美国胰腺癌年发病：美国胰腺癌年发病：42,47042,470例例 cancer.gov.retrieved.2009-9-15cancer.gov.retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因已列美国癌症相关性死因
34、 第四位第四位 据上海据上海20082008年年CDCCDC资料，年发病例已达资料，年发病例已达18001800例例70/60 发病率呈逐年上升趋势发病率呈逐年上升趋势 癌症相关死亡的第四大原因癌症相关死亡的第四大原因 预后恶劣（预后恶劣（5 5年生存率年生存率1 12 2，8585病人在确诊后病人在确诊后1212个个月内死亡）月内死亡）侵袭性生长侵袭性生长 早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移 毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外
35、转移内及胰外转移71/6072/60我国胰腺外科现状医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全73/60病因与发病机制病因与发病机制 吸烟因素吸烟因素 发病率比不吸烟者高发病率比不吸烟者高23倍倍 发病平均年龄提前发病平均年龄提前1015年年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促
36、进体内儿茶酚胺释胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高放，导致血液中胆固醇水平明显升高 74/60病因与发病机制病因与发病机制饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌75/60病因与发病机制病因与发病机制饮食因素饮食因素高甘油三酯高甘油三酯 高胆固醇高胆固醇 低纤维素低纤维素 胰腺癌胰腺癌 咖啡饮料咖啡饮料 76/60病因与发病机制病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 77/60病因与发病机制病因与发病机制胰腺炎糖尿病 内分
37、泌功能紊乱 78/60病因与发病机制病因与发病机制遗传因素遗传因素人种：黑人白种人人种：黑人白种人 犹太人其他人群犹太人其他人群 家族性家族性79/60病病 理理 发病部位发病部位 胰头部胰头部 60 体部体部 25 尾部尾部 5 弥漫性或多灶性弥漫性或多灶性 1080/60胰头部胰头,胰体尾,胰腺囊腺癌导管腺癌 最常见囊腺癌腺泡细胞癌81/60Cancer of the head of the pancreasu胰腺癌无特异症状。首发症状胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。淆。上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀 黄疸黄疸 早晚与胆管距离有关早晚
38、与胆管距离有关 消瘦乏力消瘦乏力 呕吐呕吐82/601上腹痛和上腹饱胀不适 是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸 是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。83/603消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其他 发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。84/60B超、超、CT、ERCP85/60胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流86/60右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最常用在常用在B B超或超或X X线引导下经腋中线线
39、引导下经腋中线7 7、8 8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧侧2CM2CM停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见“如烟如烟而逝而逝”表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的“冒烟冒烟”现象现象。若呈云雾状提示。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。树枝状时穿刺成功。87/60(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结石、胆管癌、肝胆管结石
40、、胰头癌双管征胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石，慢性胰腺炎呈现钙化、结石，主胰管不规则主胰管不规则慢性胰腺炎慢性胰腺炎88/60 早期发现早期发现,早期诊断早期诊断,早期手术早期手术 Whipple 手术：手术：胰头癌标准术式胰头癌标准术式保留幽门的胰头十二指肠切除术：保留幽门的胰头十二指肠切除术：幽门淋幽门淋巴结无转移巴结无转移姑息性手术：姑息性手术：目的为解除梗阻、减轻疼痛目的为解除梗阻、减轻疼痛辅助治疗：化疗、放射治疗辅助治疗：化疗、放射治疗 89/60 胆总管末段，壶腹部和十二胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近的癌肿指肠乳头附近的癌肿 包括：壶腹部、十二指肠和包括：壶腹部、十二
41、指肠和胆总管下段三种癌胆总管下段三种癌90/6091/60胰头癌、壶腹部癌比较胰头癌、壶腹部癌比较胰头癌壶腹部癌癌肿部位胰头壶腹部病理类型腺癌最多见腺癌最多见转移途径LNLN恶性程度高低手术切除率低高5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性可波动92/60ERCPERCP检查具有重要价值检查具有重要价值93/60胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术94/60于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰牵开十二指肠和胰头部头部胆总管横断，胰胆总管横断，胰头和十二指肠部头和十二指肠部分切除分切除95/60胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合96/60术前影像学检查术前影像学检查97/60壶腹周围癌壶腹周围癌 肿瘤侵犯血管、胆管肿瘤侵犯血管、胆管术前影像术前影像98/60 肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。99/60100/60
