1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着
2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国
3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过
4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅主动脉夹层概述 是指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症。一般表现为剧烈疼痛、休克以及压迫症状。发病率一般男性多于女性动脉解剖动脉解剖内膜内膜外膜外膜主动脉夹层分型（1）DeBakey分为三型：型 夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉。最为常见。型 夹层起始于并局限于升主动脉，多见于Marfan综合征患者。型 夹层起始于降主动脉延伸超过胸主动脉。主动脉夹层分型（2
5、）Daily分型 A型 夹层累及升主动脉，内膜破口常在升主动脉附近，包括DeBakey 和型。B型 夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakey型。发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等病程分类 急性期-起病2周以内为急性期 慢性期-起病超过2月为慢性期 亚急性期-主动脉夹层 2周2月以
6、内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 临床表现临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状临床表现 （一）疼痛 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。主动脉夹层临床表现 （二）休克样表现 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，
7、有的甚至上升。（三）其他系统表现 1.心血管系统：l 累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；l 波及冠状动脉可引起急性心梗，多在右冠脉；l 夹层破入心包腔，很快发生心包积血、填塞；l 周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四 肢血压不对称。2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。其他系统表现3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或
8、肋脊角处疼痛，肾区可有包块。实验室检查1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。2.心电图：原无特征性改变。有时为非特异性ST-T变化。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有相应的典型改变。3.胸部X片改变：上纵隔影增宽，主动脉增宽并延长，主动脉外形不规整。测量主动脉壁的厚度超过10mm则可确定本病。如合并有破裂出血至心包腔、左胸腔或纵隔，可出现相应的X线征象。实验室检查4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大，腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条分离回声带。二维超声主动脉内可见分离的内膜片，呈摆动征，主动
9、脉夹层形成真假双腔征。多普勒超声主动脉腔内有明显增高的收缩期血流，在夹层内探及明显正负双向湍流信号。5.CT及MRI。6.主动脉造影。主动脉夹层诊断1.疼痛性质：发作开始即为撕裂样剧痛。2.虽有休克表现，但血压无明显下降。3.突然出现主动脉关闭不全征象，心衰进行性加重。4.外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异。5.腹部可触及搏动性包块，伴血管杂音或震颤。6.有些急腹症、神经系统及血管阻塞的表现。#本病确诊依赖影象学技术。主动脉夹层鉴别诊断1.急性心肌梗死2.急腹症3.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全主动脉夹层治疗（一）治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，
10、而是撕裂所造成的后果。l药物治疗l手术l血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗1.早期治疗：l 绝对卧床休息，减少探视；l 严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等；l 保持大便通畅。l 强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv慢!或冬眠治疗(杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+5%葡萄糖50ml iv慢!)2.内科治疗适应症：目的：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。远端撕裂（型）而无并发症；稳定的孤立弓部撕裂；稳定的慢性剥离，2周以上。降压治疗降压治疗 首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降至100120mmHg（平均压60-70mmHg）或是能保持重要脏器
11、（心、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用-受体阻滞剂来降低dp/dt这一反映左室收缩力的指标。对可能要进行手术的病人要避免使用长效降压药物，以免手术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，须及时静注硫酸吗啡的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性l 药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗；l 对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗；l 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施；药物治疗的主要目标l 降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低；l 抑制心脏左室收缩,降低/,使搏动性张力下降；l 一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应
12、力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注）；主动脉夹层治疗（二）3.外科治疗：急性近端撕裂（包括和型）；急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症，内科保守治疗失败。方式：a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。c.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。主动脉夹层预后 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。谢谢大家！Wast
13、e Elimination消除浪费33Why change and improve?我们需要改善吗我们需要改善吗34Top MgtMiddle MgtFront LineAssociateBreakthrough Daily ManagementSupervisorKaizenHow Should You Spend Your Time?工作角色与时间分配工作角色与时间分配35Change Is Not Easy求变并非易事求变并非易事Change and Improvement Do Not Come Easy改变和改进来之不易Basic premise基本前提基本前提Physics tel
14、ls us物理原理告诉我们物理原理告诉我们Human nature人类本性人类本性Why?为什么？为什么？Therefore因此因此The greater the resistance阻力越大阻力越大To improve we must continuously change要提高就必须不断改进For every action(change)there is an equal&opposite reaction每一次用力（改变）都会有相应的反作用力People resist change(i.e.look for excuses,wait and see,etc.)人们抗拒变化（如：寻找借口，
15、等待，坐视旁观等等）Because change takes people outside their comfort zones因为变化会使他们脱离舒适的环境The more you change the greater the resistance变化越大阻力也越大The more difficult it is to improve改进就越难36Purpose of Training培训目的培训目的Introduce the concepts of the 7 kinds of waste介绍7种浪费的概念Define and discuss value added and non-va
16、lue added定义和讨论“增值”与“非增值”Identify and discuss ways to eliminate waste辨认和探讨消除浪费的方法37Input输入输入 Energy 能源 People 人力 Capital 资本 Water 水 Materials 材料 Tools 工具Output 输出输出 Products 产品 Services 服务Waste 浪费浪费Value Added增增 值值Focus of traditionalimprovement programs传统方式侧重于传统方式侧重于 Work longer 增加工作时间 Work harder 增
17、加工作强度 Add people 增加人手 Add equipment 增加设备 Faster cycle times 加快周转时间Focus of lean production精益焦点精益焦点 Eliminate waste 消除浪费Identification of Waste 浪费的识别浪费的识别38增值增值 客户愿意为何付费客户愿意为何付费?增值增值 客户愿意付费的将原材料或信息转换成产品或服务的步骤或活动客户愿意付费的将原材料或信息转换成产品或服务的步骤或活动That Change A Raw Material Or Information Into A Product Or Se
18、rvice For Which The Customer Is Willing To Pay当确定价值时我们必须从客户的观点出发当确定价值时我们必须从客户的观点出发We Must Think From The CustomersPerspective When Determining Value!不增值不增值-不需要的步骤或活动不需要的步骤或活动,增加的流程时间和成本多于价值增加的流程时间和成本多于价值 Non-Value Added Nonessential Steps Or Activities That Increase Process Time And Add Costs Rather
19、 Than Value39Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Value Added Examples增值案例增值案例40Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Value Added Examples增值案例增值案例41Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NV
20、A不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Value Added Examples增值案例增值案例42Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Value Added Examples增值案例增值案例43Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Gri
21、nding operation磨削工序Heat Treatment热处理Value Added Examples增值案例增值案例44Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Heat Treatment热处理Value Added Examples增值案例增值案例45Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切
22、削工序Grinding operation磨削工序Heat Treatment热处理Moving Material搬运Value Added Examples增值案例增值案例46Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Heat Treatment热处理Moving Material搬运Value Added Examples增值案例增值案例47Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(N
23、VA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Heat Treatment热处理Moving Material搬运Inspection检查Value Added Examples增值案例增值案例48Is it Value Added(VA)or Non-Value Added(NVA)?请判断是否增值？VA增值NVA不增值Cutting operation切削工序Grinding operation磨削工序Heat Treatment热处理Moving Material搬运Inspection检查Value A
24、dded Examples增值案例增值案例49of allmanufacturing time is non-value added!95%的生产时间是的生产时间是不能增值的不能增值的95%Non-Value Added 非增值非增值50增值增值 vs.非非-增值增值增值增值非增值非增值必要必要不必要不必要 通过通过KAIZEN持续提高持续提高如果可能消除如果可能消除,如果不可能如果不可能Kaizen 如果可能消如果可能消除除,如果不可如果不可能能Kaizen 立即消除立即消除51Inventory 库存库存Motion 多余动作多余动作Transportation 搬运搬运Waiting 等
25、待等待Overproduction 过量生产过量生产Processing 过程不当过程不当Correction 返工返工Unused talent/skillsNon ergonomics workstationIdentify and Eliminate 9 WastesIM TWO PC+UN52Any supply in excess of process requirements necessary toproduce goods任何超过加工必须的物料供应Waste of Inventory 库存浪费库存浪费53Inventory Hides Problems!库存会隐藏库存会隐藏问题
26、问题！Inventory Hides Waste!库存会隐藏浪费！库存会隐藏浪费！Water=Inventory水水=库存库存ROCKS=PROBLEMS 暗礁暗礁=问题问题LongChangeovers换模时间过长Variation 变更Equipment Downtime设备停机时间Inventory Level 库存量Large Lot Sizes过大的批量Supplier Quality供应商的质量 Poor layout糟糕的厂区布局Inventory Hides Problems过多的库存会隐藏问题过多的库存会隐藏问题54Low Down Inventory To Expose P
27、roblem通过降库存暴露问题通过降库存暴露问题交货问题交货问题质量问题质量问题效率问题效率问题维修问题维修问题库存水平库存水平55Any movement which does not contribute value to the product or service 任何不增加产品或服务价值的人员和设备的动作Waste of Motion 多余动作多余动作56Any movement of material that does not support a lean system不符合精益生产的一切物料搬运活动Waste of Material Transportation物料搬运物料搬运
28、57Idle Time That Is Produced When Two Dependent Variables Are Not Fully Synchronized当两个关联要素间未能完全同步时所产生的空闲时间Waste of Waiting 等待等待58Waste of Overproduction 过量生产过量生产劳模？劳模？59Overproduction Waste生产过剩生产过剩Overproduction is considered the worst waste!生产过剩被认为是最严重的浪费！Why?为什么？60Overproduction spins off allothe
29、r types of waste生产过剩生产过剩超过了超过了其他所有的其他所有的浪费形式浪费形式 Overproduction生产过剩生产过剩 Need more boxes 需要更多箱子需要更多箱子 Need many pallets 需要更多托盘需要更多托盘 Need fork lift 需要叉车需要叉车 Need fork lift drivers 需要叉车需要叉车司机司机 Need additional floor space需要额外的地面空间需要额外的地面空间 Need warehouse 需要仓库需要仓库 Need warehouse operators 需要库房管理员需要库房管理
30、员 Many parts get rusty 许多零件许多零件生锈生锈 Need sorting operator 需要分类需要分类管理员管理员 Need rework 需要返工需要返工 Make scrap 产生废料产生废料Overproduction Waste生产过剩生产过剩61Effort which adds no valueto a product or service对最终产品或服务不增加价值的过程 Waste of Processing过程不当过程不当/过多的工艺过多的工艺62Rework of a Productor Service to Meet Customer Requ
31、irements为了满足顾客的要求而对产品或服务进行返工Waste of Inspection/Correction/Rework 检验检验/校正校正/返工返工63 The Approach 方式方式 The Means/Tools 工具工具 The Strategy 策略策略ELIMINATION OF WASTE消除浪费消除浪费COSTSLEADTIME生产周期生产周期COSTS成本成本QUALITY THEFIRST TIME一次交验的一次交验的质量质量WORKPLACE ORGANIZATION车间组织车间组织及布局及布局5S/VISUAL CONTROLS5S/目视化管理目视化管理Q
32、UICK CHANGEOVER快速换模快速换模KANBAN 看板看板DEDICATED LINESONE PIECE FLOW特定单件流动生产线特定单件流动生产线ONE PIECE FLOW 单件流水生产单件流水生产STANDARD WORK标准化作业标准化作业QUALITY 有效的质量管控有效的质量管控Lean Manufacturing精益制造精益制造Continuous Improvement by the Elimination of Waste通过消除浪费而不断改善通过消除浪费而不断改善64观念转变，观念转变，价值流管理，团队精神及，价值流管理，团队精神及5S，持续改进持续改进设备总
33、有效性设备总有效性自动化及防错自动化及防错作业快速转换作业快速转换流动生产流动生产设备布局设备布局多技能员工多技能员工小批量生产小批量生产缩短生产周期缩短生产周期均衡混流生产均衡混流生产看板拉动看板拉动准时化生产准时化生产库存降低库存降低消除浪费降低成本消除浪费降低成本全面质量管理全面质量管理全面生产维护全面生产维护精益企业精益企业Lean Enterprise精益企业之屋精益企业之屋6565!I HearI ForgetI SeeI RememberI DoI Understand667 Kinds of Waste 七大浪费七大浪费库存多余动作运输等待过量生产多余流程质量缺陷变化变化/未使
34、用的创造力未使用的创造力(the 8th Waste)67“Growing Eyes”观察与思考观察与思考 Were now going to do an exercise现在让我们做个练习 Each person will be assigned a place within the plant,and will have time to observe what is going on around them每个人都将被安排在工厂的某个地方，然后要求花一段时间去观察周围的情况 We will get back together,and you will discuss and diagra
35、m the waste you saw in the plant然后我们回来集中，来讨论你们在工厂里所看到的浪费情况 We will then discuss the findings as a group and how to eliminate.我们将会以组为单位进行讨论，并探讨如何消除浪费的方法68Summary总结总结 During the last couple of hours we have:在过去的时间里我们：Introduced the concepts of the 7 kinds of waste 介绍了7种浪费的概念 Defined and discussed value added and non-value added定义并讨论了增值和非增值 Began to identify and discuss ways to eliminate waste in our plant开始辨认并探讨了在我们工厂消除浪费的方法Questions/Comments问题/建议
