1、第一页，共二十六页。第二页，共二十六页。骨筋膜室解剖(jipu)概要 四肢四肢(szh)(szh)肌肉群大多肌肉群大多成群、分居各筋膜成群、分居各筋膜室。骨筋膜室是由室。骨筋膜室是由骨、骨间膜。肌间骨、骨间膜。肌间膜和深筋膜等形成膜和深筋膜等形成的腔隙，基本是封的腔隙，基本是封闭的。肌间膜和深闭的。肌间膜和深筋膜为纤维组织，筋膜为纤维组织，缺乏弹性，因此室缺乏弹性，因此室内容积增减缓冲余内容积增减缓冲余地很小。地很小。第三页，共二十六页。骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内肌肉和神经组织因急性缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死与神经变化，从而引起相应的临床症状和体征。多见于前臂掌侧
2、和小腿，常由创伤骨折血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫(yp)使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。若不及时处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残疾。第四页，共二十六页。病因病因(bngyn)(bngyn)第五页，共二十六页。1骨筋膜室容积骤减（1）外伤或手术后敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。（3）筋膜开放性损伤后关闭(gunb)时缝合过紧2.骨筋膜室内容物体积迅速增大（1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。（2）损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、
3、组织水肿、容积增加。（3）剧烈运动、高速运动所致的高能性损伤和组织挤压伤（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织（5）输液、输血外渗第六页，共二十六页。病理病理(bngl)(bngl)Pathology第七页，共二十六页。正常情况下，肌肉占满骨筋膜室，并形成一定压力，称为肌肉内压、组织压或室内压，正常压力很低，前臂为1.1kPa，小腿为0.47kPa。如果室内压急剧上升，肌肉组织中的微循环最易受压而出现(chxin)循环障碍，其次为静脉、小动脉和大动脉血运受阻。当室内组织血循被阻断后，肌肉、神经组织缺血。毛细血管床扩大，血管内膜通透性增高，大量血浆、体液渗出到肌肉、神经等组织间隙中，导致组织水肿
4、，形成缺血，水肿恶性循环。第八页，共二十六页。骨筋膜(jn m)室缺血水肿恶性循环示意图第九页，共二十六页。1、在严重缺血的早期阶段，肌肉出现小量点状坏死灶和间质纤维化。如果能积极抢救，及时恢复血液供应，可以避免肌肉进一步广泛性坏死，而不影响或轻度影响患肢功能2、组织缺血没有得到及时的救治，筋膜室内部分肌肉组织不可避免的发生坏死，形成缺血性肌挛缩，经纤维修复形成瘢痕，瘢痕挛缩后形成特有的畸形爪形手、爪形足。3、更为严重的长时间，大范围组织缺血，结果导致大量肌肉、神经坏死或肢体坏疽而无法修复，甚至危及生命。以上三种(sn zhn)结果是骨筋膜室综合征所致组织缺血病理发展演变的三个不同阶段，其过程
5、无明显界限，而进展迅速，急剧恶化，直至坏疽。第十页，共二十六页。多室性的或肌肉丰富部位(bwi)的骨筋膜室综合征还可以进一步引起全身不良反应。大量血浆和体液渗出，使机体有效循环血量锐减，导致低血压或休克。大量肌肉组织坏死将分解出大量肌球蛋白和钾离子，导致毒血症、高血钾症、代谢性酸中毒等全身性病理损害。在酸中毒情况下，肌球蛋白容易在远侧肾区小管内沉积，从而导致肾衰竭。肾功能衰竭又导致有毒物质不能及时排出，又会进一步加重毒血症。这些严重的全身反应实质上是挤压综合征的表现，与骨筋膜综合征的病理改变基本相同，不过其发生的部位更为广泛，对全身影响更为明显。第十一页，共二十六页。临床表现及诊断临床表现及诊
6、断(zhndun)(zhndun)Clinical manifestation and Diagnose第十二页，共二十六页。1、早期患肢剧烈疼痛，后期神经(shnjng)功能障碍后疼痛 减轻、感觉异常，当神经(shnjng)坏死时疼痛消失2、指、趾呈屈曲状态，肌力减退，肢体主动和被动活动可诱发疼痛加重。不同部位发生骨筋膜综合征体征不同第十三页，共二十六页。3、局部肿胀、发硬、皮肤发红、温度升高，明显 压痛，肌腹处明显压痛及挤压痛是筋膜内缺血的重要体征。4、肢体末梢脉搏可触及，严重时脉搏消失，末梢毛细血管再充盈时间可正常或延长5、病情进展到缺血性肌挛缩阶段临床表现为”5P”症，即：由疼痛转到无
7、痛(painless)苍白(pallor)或发绀、大理石花纹感觉(gnju)异常（paresthesla）肌瘫痪（paralysis）无脉（pulselessness）骨筋膜室综合征的早期诊断依据：广泛肿胀并剧烈疼痛患肢挫伤或挤压时间较长触诊筋膜间区坚硬患肢皮肤感觉异常，早期有束带感，逐渐麻木，感觉迟钝严重的肌腹挤压痛及被动牵扯痛肢端皮温下降，颜色潮红远端脉搏减弱或消失足趾或手指运动功能消失。以上症状符合三四条即可诊断为骨筋膜室综合征第十四页，共二十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则Principle of TreatmentPrinciple of Treatment 第十五
8、页，共二十六页。1、为防止肌肉、神经坏死，必须立即切开筋膜减压，切开后不缝合，待消肿后再延期缝合或植皮。2、甘露醇及地塞米松联合使用，减轻组织水肿3、当已发生大量肌肉坏死，无法修复时应及时进行截肢手术。4、当筋膜被切开，血循环改善后，大量毒性介质、酸性物质、钾离子、肌红蛋白进入血循环，应预防高血钾、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等5、辅助(fzh)治疗，高压氧有减轻水肿和肌坏死的功能。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。1.病人问题病人问题 严重(ynzhng)创伤带来的疼痛和 医学知识匮乏，导致就诊延迟，贻误治疗时机，而本病一旦发生，往往将遗留严重(ynzhng)的肢体功能障碍，常较原
9、始损伤更严重(ynzhng)，影响更明显。2.护理目标护理目标 1.严格掌握治疗时机和正确的治疗措施 2.加强科普宣传，使病人能自觉认识和预防 3.加强观察护理，早期发现，有效预防 4.加强康复护理，减少致残程度第十八页，共二十六页。3.护理观察护理观察 1.疼痛：创伤后肢体持续性灼烧状剧烈疼痛，并传向远端，且进行加重，为本征最早期症状。疼痛与损伤程度不成比例，为骨筋膜(jn m)室内神经受压和缺血的早期重要表现。至晚期神经失去功能后，感觉消失而不再有疼痛，并非为病变缓解所致 2.神经组织缺血的另一早期表现是，患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布区出现感觉异常，患处局部麻木和异样感，两点分辨觉
10、消失。3.患室内肌肉肌力减弱或消失，手指或足趾不自主屈曲，被动牵拉伸直时剧烈疼痛。晚期肌肉坏死瘫痪，拉伸不引起疼痛。第十九页，共二十六页。4.患处表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，触诊时可感到患室张力很高，压痛明显。5.肢体远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。因为骨筋膜室内压上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，此压力不足以影响肢体主要动脉血流，因此肢体远端脉搏依然存在，毛细血管充盈时间仍然正常。只有大动脉损伤者开始便无脉。所以(suy)此项指标并非可靠，只能作为协助诊断。6.组织缺血较久，肌肉坏死广泛而严重时，将出现全身反应，血压下降、脉率增快、心率不齐等第二十页，共二十六页。4.常见护理问题及措施常见
11、护理问题及措施护理问题1：疼痛护理措施：1.疼痛加剧可能为骨筋膜室内压增高所引起的早期临床症状，故出现疼痛后注意区别疼痛性质，引起疼痛的原因，应高度警惕骨筋膜室综合征的发生2.确立诊断后方可对症使用镇痛药物，如杜冷丁50mg,或强痛定100mg肌注，缓解疼痛后能减轻病人的烦躁心理(xnl)，解除病人痛苦，为下一步治疗奠定基础第二十一页，共二十六页。护理问题2：骨筋膜室压力增加护理措施：1.处理单纯性骨折时避免粗暴和反复多次的整复，以免加重软组织损伤。2.使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧，导致(dozh)骨筋膜室压力增高。3.骨筋膜室综合征
12、一经确诊，立即松解所有外固定物，将肢体放平4.凡是确诊患者，均及时做好手术准备5.手术切开减压。敞开受累骨筋膜室解除室高压，术后创口用敷料绷带松松包裹第二十二页，共二十六页。护理问题3：肢体组织缺血坏死护理措施：1.外伤后伤口包扎或临时固定不应过紧2.受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时应尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带3.对单纯闭合性软组织损伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，以免增加组织损伤。不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉(dngmi)压降低，促使小动脉(dngmi)关闭，加重组织缺血4.温度增高增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤。尽可能使患肢温度
13、降低，必要时可给予冷敷。尤其在使用止血带的情况下。第二十三页，共二十六页。护理问题4：损害肾功能护理措施：1.切开减压时彻底清除已坏死组织，以减轻毒素吸收2.如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理护理问题5：应激的心理(xnl)反应1.多与病人交谈,给予安慰，介绍同种疾病治愈情况，使病人对疾病及治疗护理有所了解，增加战胜疾病的信心2.做好病人家属工作，借助家属配合，多给予关心体贴，避免各种不利的语言刺激，及时转告病人关心的好消息，更好消除病人焦虑。3.护理操作应熟练准确，动作应轻柔，神情应镇静，在病人面前不表现出诧异、惊讶等表情，增加病人的安全感第二十四页，共二十六页。用爱去关怀用爱去关怀(gunhui)每一位患者！每一位患者！第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结骨筋膜室综合征护理。以上三种结果是骨筋膜室综合征所致组织缺血病理发展演变的三个不同阶段，其过程(guchng)无明显界限，而进展迅速，急剧恶化，直至坏疽。3.加强观察护理，早期发现，有效预防。4.患处表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，触诊时可感到患室张力很高，压痛明显。3.对单纯闭合性软组织损伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，以免增加组织损伤。不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血第二十六页，共二十六页。
