1、第八章 湿热类温病 13节概述一、概念：湿热类温病是由湿热病邪、暑湿病邪所 导致的一类急性外感热病。主要包括湿温、暑湿、伏暑等。概述 二 特点：1、传变较慢，病程较长，缠绵难 愈，病情复杂多变。2、既有湿热偏重的特征，又有伤 阴伤阳的不同转化。概述 三 治疗：以化湿清热为主，并注意分解湿 热，顾阴护阳。第一节 湿 温 一、概述 （一）定义 湿温是由湿热病邪引起的、初起 以湿热阻遏卫气为特征的急性外感热 病。讨论:1、湿遏卫气证表现：身热缠绵、恶寒少汗、头重肢困、胸闷脘痞、苔腻脉缓等。2、好发季节：多发于夏秋雨湿较盛，气候炎热 之季,全年均可发生.（二）沿革（二）沿革 1、湿温病名首见于难经 “
2、伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病.”2、伤寒杂病论以半夏泻心汤为代 表,辛开苦降、寒温同用,对后世治疗湿 温有启迪。沿革 3、晋王叔和脉经首述湿温的病因证治 病因:“尝伤于湿，因而中喝，湿热相搏”主证:“两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言”。治法:“治在足太阴，不可发汗”。4、朱肱类证活人书提出“白虎加 苍术汤主之”为本病治疗的主方。5、刘河间提出“治湿之法，不利小 便，其治也。”创制天水散(六一散).沿革 6、清叶天士温热论将温病分为 风温和湿温两大类别，并论述湿热 为患的病理机制.7、薛生白首撰湿温专著专著湿热病篇。8、吴鞠通首立湿温专病专病，确立其为独 立病种。（三）范围
3、 现代医学伤寒、副伤寒、沙门氏菌属 感染、钩端螺旋体病、流行乙型脑炎、某 些肠道病毒感染、流感等季节，表现 类似湿温可参考。二、病因病机 （一）病因与发病 外因-湿热病邪 内因-太阴脾土内伤 饱食困脾 过逸脾滞 久饥脾馁 劳倦脾乏等 发病发病-内外合邪内外合邪 薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客 邪再至，内外相引，故病湿热。”吴鞠通：“内不能运水谷之湿，外复 感时令之湿”。(二)病理 三个特征 病变中心-脾胃 主要病理变化-阻滞气机、困阻清阳 基本病变-邪气羁留气分 初期病理 1 邪遏卫气或 邪阻膜原 2 湿象偏重 薛生白：薛生白：“邪由上受，直趋中道，邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。故病多归
4、膜原。”中期病理留恋气分，脾胃为中心留恋气分，脾胃为中心 极期病理 气分湿热化燥伤阴可引动肝风，易损伤肠 络，出现闭窍，动风，动血等证，此与温热类 温病病 机相类，但 以易肠络损伤而致大便下 血为特征.湿热化燥伤阴动风动风动血闭窍闭窍 后期病理 湿重热轻-寒化伤阳，出现“湿胜阳微”热重湿轻-化燥化火伤阴，入营血，迫血 动血，甚出血过多气随血脱 脾胃虚弱-余邪未净，胃气未醒,脾虚不 运 湿热困阻中焦湿 热 蕴 毒湿热酿痰蒙蔽心包 损伤阳气寒 湿湿困中焦蒙上流下化 燥 伤 阴或动风动血深 入 营 血损 伤 肠 络大 便 下 血蕴阻中焦化燥络伤便血邪阻膜原太阴内伤气分湿重于热湿热并重热重于湿恢复期湿
5、热病邪邪遏卫气初 四、辨证治疗原则：四、辨证治疗原则：（一）辨析要点（一）辨析要点 1、辨清湿热偏盛程度是关键。着眼点 发热、汗出、口渴、二便、舌苔、脉象。2、辨别病位上下浅深 3、审证情虚实转化（二）治疗原则（二）治疗原则1、总原则总原则 分解湿热，湿去热孤。分解湿热，湿去热孤。吴塘：吴塘：“徒清热则湿不退，徒去湿则热愈炽徒清热则湿不退，徒去湿则热愈炽”。2 祛湿方法祛湿方法 (1)根据湿热偏重判断祛湿清热的主根据湿热偏重判断祛湿清热的主次次 湿重热轻湿重热轻-苦温芳化，燥运脾湿为主，苦温芳化，燥运脾湿为主，辅以苦寒清热。辅以苦寒清热。湿热并重湿热并重-辛开苦降，化湿清热并重辛开苦降，化湿清
6、热并重 热重于湿热重于湿-清泄胃热为主，清泄胃热为主，兼以苦温燥湿。兼以苦温燥湿。祛湿方法 (2)根据三焦部位选择祛湿方法 湿郁上焦-宣肺化湿为主，酌加芳化。湿阻中焦-温运化湿为主，酌选苦温、辛开、芳香之品。湿流下焦-淡渗利湿为主。(三)湿温初起治禁“三禁三禁”-禁汗禁汗 禁下禁下 禁滋阴禁滋阴 吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不 欲言，下之则洞泄，润之则病深不 解。”湿温论治湿温论治 1 1 邪遏卫气邪遏卫气-藿朴夏苓汤、三仁汤、雷氏宣疏表湿法藿朴夏苓汤、三仁汤、雷氏宣疏表湿法 2 2 邪阻膜原邪阻膜原-雷氏宣透膜原法雷氏宣透膜原法 3 3 湿重热轻困阻中焦湿重热轻困阻中焦-雷氏芳香化浊法
7、合三仁汤雷氏芳香化浊法合三仁汤 4 4 湿热并重困阻中焦湿热并重困阻中焦-王氏连朴饮王氏连朴饮 5 5 热重湿轻蕴阻中焦热重湿轻蕴阻中焦-白虎加苍术汤白虎加苍术汤 6 6 湿热蕴毒湿热蕴毒-甘露消毒汤甘露消毒汤 7 7 湿热酿痰蒙蔽心包湿热酿痰蒙蔽心包-菖蒲郁金汤送服苏合香丸或菖蒲郁金汤送服苏合香丸或 至宝丹至宝丹 8 8 湿热化燥络伤便血湿热化燥络伤便血-犀角地黄汤合黄连解毒汤加味犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 9 9 湿胜阳微湿胜阳微-薛氏扶阳逐湿汤薛氏扶阳逐湿汤 10 10 余邪留恋余邪留恋-薛氏五叶芦根汤薛氏五叶芦根汤 11 11 余邪留扰余邪留扰,气阴两伤气阴两伤-薛氏参麦汤薛氏参麦汤身
8、热 微恶风寒头胀，胸闷身重肢酸（二）沿革 清以前皆以暑兼湿立论清以前皆以暑兼湿立论 宋代陈无择三因极一病证方论 “暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也。”“冒暑毒，加以着湿，或汗未干即浴，皆成暑湿。”沿革 张元素张元素 :“:“所发暑病多夹湿，宜渗泄之法，所发暑病多夹湿，宜渗泄之法，以五以五 苓散为主方治之。苓散为主方治之。”王伦王伦明医杂著明医杂著：“治暑之法，清心利小便最治暑之法，清心利小便最好。好。”李梴医学入门 “夏月，人多饮水食冷，治宜利湿，杂以消 导，祛暑宜香薷饮、黄连解毒汤、白虎汤，和中 宜大小承气汤。”清叶天士幼科要略中强调“暑必兼湿
9、暑必兼湿”俞根初通俗伤寒论首立首立暑湿伤寒专节。王孟英认为“暑多兼湿暑多兼湿”。沿革沿革 沿革 何廉臣何廉臣重印名医验案类编列暑湿为专病重印名医验案类编列暑湿为专病 曹炳章曹炳章暑病证治要略暑病证治要略把暑湿分为十三把暑湿分为十三 症，系统描述暑湿病因、证、脉治。症，系统描述暑湿病因、证、脉治。（三）范围：西医学中夏季多发的上呼吸道感染、急性肠胃炎、钩端螺旋体病、夏季热以及部分流行性乙性脑炎可参照本病辩证论治。二、病因病机：（一）病因与发病：外因：暑湿病邪 内因：脾胃虚弱，元气不足 盛暑之季，脾胃运化呆滞。饮食不节，劳伤正气，脾胃更虚。THANK YOUSUCCESS2023-2-15 （二）
10、病机：1、初起肺先受病 病在上焦肺卫，气失调畅，外邪困肌肤，内邪阻肺络。叶天士：“暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹。”“暑湿皆客邪也，原无质，故初起头 胀胸满，但伤上焦气分耳。”外：外：邪困肌表内：肺络受伤肺卫 病机 2、传人气分：（邪气留连，病情缠绵，病变部位广泛）（邪气留连，病情缠绵，病变部位广泛）壅滞肺络 邪干肠胃 弥漫三焦 暑湿困阻中焦（多见）3、暑热夹湿内陷心营。（神志）暑湿化燥损伤肺络。（出血）邪郁成毒 黄疸 4、后期暑湿耗伤肺阴，或暑湿伤气证。5、恢复期暑湿余邪蒙绕清窍。暑湿病理特点 发病急骤，病势缠绵。既可邪留气分，亦可内陷营血。既有暑热见证，又有湿邪郁阻的症状。暑湿病邪肺卫暑湿郁
11、遏肌表暑湿郁蒸上焦暑湿内蕴，复感外邪（留恋）气分 邪干胃肠 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦暑湿损伤气阴暑湿伤气营分（余同其他温病）暑热挟湿内陷心营血分 暑伤肺络（余同其他温病）邪退正复 痊愈暑湿余邪 未净邪盛正衰死亡三、诊断：1、发病季节：夏末秋初。2、起病急骤,初起暑湿郁阻肺卫为主。3、临床既有发热、心烦、尿赤等暑热内 盛证，又有身重、胸痞、苔腻等湿邪 内阻证。4、病程中常有黄疸、出血见证。四、辨治原则：（一）辨析要点：1、辨部位 2、辨吉凶 肺络损伤咯血或暑湿化毒，毒犯肝经，出现黄疸、神昏、多处出血者属于危重证候。（二）治则治法：1 治则：清暑热，化湿浊，调气机，和脾胃。2 治法 初起邪在肺卫
12、初起邪在肺卫 清暑化湿,透表祛邪。病在气分病在气分 暑湿干扰胃肠，清解暑热，化气利湿 困阻中焦，辛寒泄热为主，兼化脾湿。弥漫三焦，清化、宣通三焦暑湿 注意 暑湿郁阻，蒸迫肝胆而见黄疸，化燥伤 络而见出血，此时除辨证论治外，尚应 及时予以对症处理，控制病情发展。伏 暑 一、概述（一）定义 伏暑是夏季受暑湿病邪，发于秋冬季节，初起以暑湿郁蒸气分或热炽营分为主要见证的急性外感热病。讨论 1 伏暑属于伏气温病。2 初起证候特征 暑湿内蕴气分：高热、心烦口渴、脘痞 苔腻 暑热内炽营分：高热、烦躁。口干不甚 渴饮，舌绛苔少 3、发病季节：秋冬。有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、伏 暑伤寒、冬月伏暑之称。吴鞠通：
13、“长夏受暑，过夏而发者，名 曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既 降而发者则重，冬日发者尤重。”（二）沿革 理论源于内经“夏伤于暑，秋必痎疟。”伏暑作为病因首见于太平惠民和剂局方 明王肯堂证治准绳确立病名，“暑邪久伏 而发者，名曰伏暑。”清代许多温病学家设专章讨论伏暑含义，病因病机、诊治规律，使理论和治疗日臻完善。（三）范围 西医学中秋冬季重型流感、流行性出血 热、散发性肠炎等疾病与之相似，可按本 病辩证论治。二、病因病机 （一）病因与发病 (主因）暑湿或暑热病邪 外因 （诱因）秋冬时令之邪诱发 内因 气虚 夏季感受暑邪是否发病，决定于正邪两方面不病：正盛邪轻，邪不敌正则不病。即病：正虚邪重，或正盛
14、邪实，则可感 邪即病，如即发暑温或暑湿为新 感温病，气虚相对较强。不即病：气虚较甚，不足以抗邪外出，邪得以潜伏于内，不断耗伤正 气，待秋冬寒凉之气激发后发 病。讨论1 为什么邪伏？正气较弱，邪气较微，正弱不能及时驱 邪外出，邪微而不能立即致病，邪正双 方处于相对平衡，邪气才得以伏藏而不 出现症状。讨论 2 为什么秋冬发病?至秋冬季节，阳气内藏，腠理致密，所伏之邪无由外泄。但随着时间的推移，体内伏邪不断暗耗正气，邪正双方亦失去平衡，一旦秋冬时令之邪激惹体内阳气，阳气抗御之时，所伏之邪乘正气无力制伏之机，亦随之而起，遂发为伏暑。讨论3、某些年份多发，某些年份少见，可能岁运与邪盛、邪微之间存在某些关
15、系，或有别的原因，有待进一步研究。（二）病理：初期暑湿内郁气分暑热内炽营分时令之邪诱发卫气同病卫营同病 暑湿病邪伏于“阳明之躯”，亦可随人身之气而变，化燥化火深入营分 中期病理 暑湿内蕴气分暑湿内蕴气分 郁阻少阳 困阻脾胃 与 胃肠积滞胶结于肠道暑湿化燥深入营血暑湿化燥深入营血 心营热盛下移小肠 热瘀交结内闭包络 瘀热蕴结下焦 后期病理 肾气大伤，下元亏虚，固摄失职伏暑病理示意：暑湿病邪伏于气分卫气同病郁阻少阳郁阻脾胃暑湿夹滞阻于肠道秋冬时邪暑热病邪营分痰热蕴结下焦热在心营，下移小肠热闭心包，血络瘀滞热瘀气脱卫营同病邪退正复痊愈肾气亏损固摄失职 后遗症（震颤瘫 痪）死亡夏日感受（三）诊断：1、
16、发病季节秋冬。2、临床表现为发病急骤，病势缠绵，病情较重，初起见证暑湿内蕴证或暑 热内炽营分证。3、严重可见阴伤尿闭或尿多失固的危 重证候。四、辨证治疗原则：（一）辨证要点：首辨伏邪性质 次辨暑湿病邪郁发部位 再辨气血阴阳状态（二）治疗原则：初起：清暑化湿，疏宣表邪。清营泄热，辛散透表。中期：针对“郁结”部位不同分别治之。后期：着眼“瘀滞”。凉血化瘀、开窍通络 凉血化瘀、益气固脱等法 。伏暑主要证型初期：暑湿内郁气分，兼卫分表证卫气同病 暑热内炽营分，兼卫分表证.卫营同病中期：暑湿郁阻少阳 暑湿积滞，郁阻肠道 暑湿内陷心营 心营热盛，下移小肠 热闭心包，瘀阻血脉后期：肾虚失固结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
