1、机械通气患者的镇机械通气患者的镇痛镇静痛镇静厚德精业 求实 创新重症医学科焦虑、疼痛、谵妄急性疾病机械通气有创操作药物院内获得性疾病基础疾病祛除引起不适的因素ICU的环境镇静镇痛镇静镇痛的目的安静舒适浅镇静 深镇静 无反应疼痛焦虑躁动危险躁动病人的状态Sessler CN,et al.Crit Care Med,2001厚德精业 求实 创新重症医学科31个中国ICUs2006.6.15-8.15ICU内接受机械通气并转出的163名患者0%40%35%30%25%20%15%10%5%计划镇静 持续镇静间断镇静无镇静Ma PL,et al.J of Crit Care,2010中国机械通气患者的
2、镇静现状前瞻性调查厚德精业 求实 创新重症医学科38.7%66.3%60.1%78.5%77.9%0%20%40%60%80%100%压抑恐惧口渴睡眠剥夺睡眠剥夺疼痛混合性不适:至少1项情感不适+2身体不适总体发生率：50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010身体不适情感不适中国机械通气患者的镇静现状厚德精业 求实 创新重症医学科镇静安全吗？镇静治疗中医生的顾虑（国内调查）厚德精业 求实 创新重症医学科纳入研究ICU镇静对患者安全、资源、费用等结局影响的文献（Medline,Embase,CINAHL,1998-2008）19个合格研究（4个RCT，15个观察性研
3、究），病人数40-1105各个研究差异性非常大，不能进行meta分析计划镇静、每日唤醒能减少患者的ICU及总的住院时间、机械通气时间、费用、死亡率以及医院感染的发生率厚德精业 求实 创新重症医学科Sedation level vs RespiratoryCurrent Anaesthesia&Critical Care(2006)17,303315厚德精业 求实 创新重症医学科间，而并未增加相关的风险。镇静对呼吸的影响早在1998年，Kollef等的观察性研究就发现持续镇静会增加患者的带机时间，提出减少镇静有可能会缩短带机时间Kollef MH,et al.Chest 19982000年，年，
4、Kress发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时Kress JP,et al.N Engl J Med,20002010年，来自丹麦奥登塞大学的研究提出的无镇静相对持续镇静+每日唤醒的方案而言，前者更能缩短患者的机械通气时间Strom T,et al.Lancet 2010厚德精业 求实 创新重症医学科Main Outcome丙泊酚持续镇静6小时谵妄 氟哌定醇（1,2.5或5mg IV)不适厚德精业 求实 创新重症医学科单中心随机对照研究140例机械通气超过24小时的患者随机分组无镇静方案吗啡2.5-5mg IV不适不给其它镇静药物舒适不适持续镇静+每日唤醒3
5、次丙泊酚持续镇静+每日唤醒前48小时咪唑安定持续镇静+每日唤醒48小时后厚德精业 求实 创新重症医学科Occurrence of complicationsNo sedationSedationPAccidental removalof the endotracheal tubeNeed for CT or MRIbrain scansVentilator-associatedpneumoniaNeed for intubationwithin 24 hDeliriumHaloperidol used756711(20%)9687114(7%)80.690.430.850.370.040.01
6、厚德精业 求实 创新重症医学科不同镇静药物及方案对呼吸的影响来自美国两个教学医院ICU的随机对照研究间断劳拉西泮注射 vs.持续丙泊酚注射+每日唤醒保持患者的镇静状态为2-3分LorazepamN=64PropofolN=68P valueVentilator days for all patientsVentilator days for survivorsf/VT during SBT8.4(4.6,14.7)9.0(5.3,16.8)64.931.05.8(3.5,10.3)4.4(3.0,8.7).48.826.7.04.006.009Carson SS,et al.Crit Care
7、 Med,2006厚德精业 求实 创新重症医学科Sedation level vs CirculationCurrent Anaesthesia&Critical Care(2006)17,303315厚德精业 求实 创新重症医学科SEDCOM Study比较机械通气患者不同镇静药物持续镇静的有效性与安全性前瞻、双盲、随机，多中心研究纳入带机超过24小时的375名ICU患者采用RASS及CAM-ICU来评价镇静程度及谵妄Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation withdexmedetomidine v
8、s midazolam for mechanically ventilated patientsProspective,double-blind,randomized trial conducted in 68 centers in 5countries375 medical/surgical ICU patients with expected mechanical ventilation formore than 24 hoursSedation level and delirium were assessed using RASS and the CAM-ICU.JAMA.2009;30
9、1(5):489-499厚德精业 求实 创新重症医学科SEDCOM StudyJAMA.2009;301(5):489-499厚德精业 求实 创新重症医学科Efficacy OutcomesJAMA.2009;301(5):489-499厚德精业 求实 创新重症医学科Safety OutcomesJAMA.2009;301(5):489-499厚德精业 求实 创新重症医学科Efficacy,haemodynamic stability and patientComparison of protocol-directed sedation withpropofol vs.midazolam by
10、 nurses JournalICU Clinical Nursing 17,15101517in of厚德精业 求实 创新重症医学科做安全的镇静！纠正基础疾病紊乱制定恰当的镇痛镇静目标镇痛镇静深度的监测非药物治疗使用镇静方案或流程选择恰当的药物、剂量及给药方式异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标是厚德精业 求实 创新重症医学科病人舒适或达到目标了吗？非药物治疗改善环境量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应血液动力学不稳定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5m
11、g IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动急性躁动咪唑安定：咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动直至控制躁动镇静进行中镇静进行中使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇痛目标设定镇静目标氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后到达到目标，然后q2-6hr定时定时+prn或或异丙酚异丙酚3天？天？除神外手术病人除神外手术病人换药为氯羟安定换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入,
12、IVP负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%是每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂否排除或纠正可逆转的原因IVP给药 每2小时一次是镇痛镇静流程图厚德精业 求实 创新重症医学科Non-pharmacologic Therapy Decreasenoise Promote sleep Orient Patient Treat underlying problemsFix fracturesRevascularize ischemic organs Comfort the patient Allow family to visit often厚德精业 求实 创新重
13、症医学科合理选择镇痛镇静药物咪唑安定（midazolam）：苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 其顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药中最好的，能够很好的改善患者的不良感受 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时厚德精业 求实 创新重症医学科合理选择镇痛镇静药物安定（diazepam）起效快、消除慢，适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积氯羟安定（lorazepam）用于长期镇静，与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似
14、 对血压、心率和外周阻力无明显影响，无呼吸抑制 易在体内蓄积，苏醒慢，长期大剂量输注可导致急性肾小管坏死厚德精业 求实 创新重症医学科合理选择镇痛镇静药物丙泊酚（propofol）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积低剂量产生镇静遗忘作用长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止厚德精业 求实 创新重症医学科每日唤醒：安全安全vsvs伤害？伤害？每日唤醒/中断（Daily Interruption）目的：保证镇痛镇静疗效，避免镇静过度，减少并发症方法：每日定时停药至少一次，让患者逐步“清醒”，重新给予镇痛镇静至设定的程度正确回答3-4个简单
15、问题 患者逐渐表现出不适或燥动厚德精业 求实 创新重症医学科247.34.96.40210864161412Self-extubationMedianduration ofMV(d)Days in ICUDays inHospitalDaily Interruptioncontrol15.912.29.9Kress JP,al:N Engl J Med 2000;Daily interruption of sedativeinfusions in critically ill patientsundergoing mechanical ventilation 342:14711477Numbe
16、rofcomplicationsDailyinterruptiongroupControlgroupVAP25UGIB54Bacteremia47Barotrauma03VTE25Cholestasis01sinusitis01Total1326P=0.04厚德精业 求实 创新重症医学科Daily interruption of sedativeinfusions and complications of criticalillness in mechanically ventilatedpatients Schweickert WD,et al Crit Care Med 2004;32:1
17、2721276126126例内科例内科ICUICU接受机械通气和持续镇静的病人接受机械通气和持续镇静的病人结论：每日唤醒减少了机械通气的并发症厚德精业 求实 创新重症医学科多中心随机对照研究336例机械通气患者14.714.919.250ventilator-freeventilator-freedaysdaysfromfrom ICUICUtimetime toto dischargedischarge timetime toto dischargedischargefromfrom hospitalhospitalDays 25201510SAT+SBT11.6Usual Care+SBT
18、12.99.1治疗组（SAT+SBT）167例对照组（Usual Care+SBT)168例厚德精业 求实 创新重症医学科多中心随机对照研究 336例机械通气患者 治疗组（SAT+SBT）167例 对照组（Usual Care+SBT)168例28443558403020100507060%SAT+SBTUsual Care+SBT28-day mortalityp=0.211-year mortalityp=0.01厚德精业 求实 创新重症医学科多中心随机对照研究 336例机械通气患者 治疗组（SAT+SBT）167例 对照组（Usual Care+SBT)168例厚德精业 求实 创新重症医
19、学科adequate oxygenationAny spontaneous inspiratory effort in a 5-min periodNo agitationno evidence of myocardial ischaemia in the previous 24 hno significant use of vasopressorsno evidence of increased intracranial pressurea sedative infusion for active seizures or alcohol withdrawalescalating sedati
20、ve doses due to ongoing agitationneuromuscular blockersactive myocardial ischaemia in the previous 24 hincreased intracranial pressureRR35or8 more than 5min;SPO288%more than 5min;abrupt changes in mental status;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of respiratory distress.sustained anxiety,a
21、gitation,or pain;RR30 more than 5min;SPO288%more than 5min;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of respiratory distress.厚德精业 求实 创新重症医学科前瞻性观察研究，纳入74例有冠心病危险因素的患者并未增加心肌缺血的发生！厚德精业 求实 创新重症医学科Effects of the neurological wake-up test onintracranial pressure and cerebral perfusionpressure in brain-
22、injured patients前瞻性观察研究21例严重脑损伤患者（12TBI +9SAH）baselinewake up test 持续异丙酚镇静,127次每日唤醒试验ICP(mmHg)2520151050厚德精业 求实 创新重症医学科 禁忌：理论依每日唤醒的限制风险 每日唤醒对患者的益处是有人机不协调据的 哮喘持续状态 严重 实施每日进行安全性的筛查 高血压危象强监护，预防不良事件的发生厚德精业 求实 创新重症医学科安全与风险厚德精业 求实 创新重症医学科小结镇痛镇静是一项安全的临床措施，而且是重症患者安全之必需 安全源于整体的计划与个体的实施原发病控制 重要脏器的维护（循环与呼吸支持）镇痛镇静计划 密切监测镇痛镇静是重症患者的权利！也是对患者人文关怀的具体体现！厚德精业 求实 创新重症医学科四川大学华西医院
