1、深静脉置管术深静脉置管术 张彩霞张彩霞内容 适应症及禁忌症适应症及禁忌症1 选择路径选择路径2 操作方法操作方法 3 并发症处理并发症处理4适应症v有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）v急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒v有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重v内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者v临时血液净化治疗（血液灌流、血浆置换、连续临时血液净化治疗（血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等）性肾脏替代治疗等）v内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡v腹膜透析、肾移植患者因病情需要的
2、临时血液透腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析析禁忌症 v 无绝对禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症为：，相对禁忌症为：v 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成v 穿刺局部有感染、肿瘤、破损穿刺局部有感染、肿瘤、破损v 凝血功能障碍凝血功能障碍v 不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人v 在预定插管部位血管有明显狭窄、或明确血栓形在预定插管部位血管有明显狭窄、或明确血栓形 成史、或可能引起血管畸形的外伤、手术史成史、或可能引起血管畸形的外伤、手术史v 穿刺部位血管有心脏起搏器植入穿刺部位血管有心脏起搏器植入如何选择置管路径如何选择置管路径首选因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几
3、乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选首选血管不能利用者，次选左颈内静脉，（右）股静脉，锁骨下静脉。慎重锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉特殊情况下的穿刺路径选择特殊情况下的穿刺路径选择 严重心衰、呼吸困难者；颈部畸形严重心衰、呼吸困难者；颈部畸形或不能配合体位者或不能配合体位者上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者颈部较大肿瘤或感染者颈部较大肿瘤或感染者置管步骤置管步骤术前评估术前评估手
4、术操作手术操作术后处理术后处理术前评估v患者能否配合患者能否配合v是否有可以供置管的中心静脉：颈内静脉、是否有可以供置管的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉股静脉及锁骨下静脉v根据条件选择患者的体位和穿刺部位根据条件选择患者的体位和穿刺部位v必要时可采用超声定位或超声引导穿刺必要时可采用超声定位或超声引导穿刺v操作可在手术室或治疗室内进行操作可在手术室或治疗室内进行评估目的 在手术室还是治疗 室进行？超声，X 光，心电监护、抢 救设施等 是否能配合体位？是否有身体畸形？是否有血管问题？判断是否有深静脉 血栓？是否凝血功 能异常？是否处于 严重感染期？是否 能耐受插管操作？是否可以插管是否可
5、以插管选择哪个路径选择哪个路径是否需要辅助是否需要辅助颈内静脉穿刺置管术v颈内静脉的解剖：颈内静脉的解剖：v颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。v成人颈内静脉扩张时直径约成人颈内静脉扩张时直径约2cm2cm。v右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，同时胸导管在左侧，
6、右侧胸膜顶较低，因此多选同时胸导管在左侧，右侧胸膜顶较低，因此多选择右侧穿刺。择右侧穿刺。优缺点优缺点（1 1）优点）优点 1 1）颈部易保护，不易感染，使用时间相对较长）颈部易保护，不易感染，使用时间相对较长 2 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。3 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。（2 2）缺点）缺点 1 1）穿刺时对体位要求较高。）穿刺时对体位要求较高。2 2）不够美观、影响头部活动。）不够美观、影响头部活动。穿刺方法穿刺方法前路法前路法v定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动
7、脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）甲状软骨上缘水平）.触及颈总动脉，旁开触及颈总动脉，旁开0.5 0.5 1.0 cm 1.0 cm。v进针：针干与皮肤冠状面成进针：针干与皮肤冠状面成3030 45 45，针尖指，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。但易误入颈总动脉。穿刺方法穿刺方法中路法中路法v定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成
8、的三角区）的顶端作为穿刺点，胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘距锁骨上缘3 3 5 cm 5 cm。颈总动脉前外侧。颈总动脉前外侧。v进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方左拇指按压此切迹，在其上方3 3 5 cm 5 cm 进针，进针，针干与皮肤成针干与皮肤成3030 45 45，针尖略偏外。，针尖略偏外。v 此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺方法穿刺方法后路法后路法v定位：胸
9、锁乳突肌外侧缘中、下定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 1/3 交点作为进交点作为进针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘3 3 5cm 5cm）。）。v进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。向胸骨柄上窝。喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘35cm水平右颈内静脉后路法穿刺点 IJV中路穿刺示意图 胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸至锁骨内肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸至锁骨内13向上向上23cm。穿刺时需注意避开肺尖，尤其是锁骨下静脉穿刺，颈内
10、静脉穿穿刺时需注意避开肺尖，尤其是锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺后路法的时候也需注意。刺后路法的时候也需注意。|观察颈内静脉周围器官：颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状观察颈内静脉周围器官：颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状腺、神经等组织。腺、神经等组织。操作方法v1）器材准备，浓度为25-50U/ml的肝素盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。v2）体位：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15。v3）穿刺点选择中路进针部位。v4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，0.5-1%利多卡因于穿刺点局麻。5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30 45
11、，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。v6）保持穿刺针固定，由导引口送入导丝。v7）导丝进入15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。v8）顺着导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。v9）拔出扩皮器，将已预冲肝素盐水的导管顺着导引钢丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导引钢丝，关闭静脉夹。v10）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别以生理盐水3-5ml冲净残血后，注入导管上标志的容量的浓度为25
12、00-6250U/ml的肝素盐水封管，肝素帽封管。v11）用缝皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。术后处理术后处理123病人教育病人教育3 观察导管和伤口观察导管和伤口 必要时行必要时行X线检查线检查定穿刺点关键定穿刺点关键准确定位准确定位穿刺点穿刺点扪动脉扪动脉摆体位摆体位找三角找三角定平面定平面进针要点进针要点针干与皮肤成3045度角；进针深度1.5-3.0 cm，肥胖者深0.5 cm。注意防止进针过深伤及其他组织。前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。利用局麻的小针头，吸
13、少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐渐进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反复穿刺。辨别动静脉辨别动静脉反复抽吸，感受推注压力。压力高、颜色鲜者多为动脉，静脉反之。必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（缓慢还是快速，或喷射）来判断压力。心衰病人静脉血压力较高，需注意。静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色。但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来辨别。如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头。压迫止血，穿入动脉应压迫20min。确认无出血后再穿刺，建议换其他部位。颜色颜色压力压力误穿或不误穿或不确定确定入导丝要点入导丝要点正常情况下，
14、导丝能很顺利进入，遇到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大。如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺。切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，保证在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，一般深度1520cm。过深会触及三尖瓣，引起窦速或房颤，有心律失常基础者可能引起严重心率紊乱。对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，保证穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，防止滑出甚至滑入血管。深度深度力度力度固定固定插入导管要点插入导管要点管尖位置管尖位置抽吸抽吸冲洗冲洗预充预充肝素肝素封管封管短期导管管尖的最佳位置是上腔静脉体表标志为胸骨旁第3、4肋间。需在插入前预测位置。导
15、管插入前务必用生理盐水预充满管腔，防止吸入空气导致空气栓塞。沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀。导管植入后立即反复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管。缝线和包扎缝线和包扎v v 1缝线时需注意缝针不要伤及导管，不熟练者有缝线针勾到导管使导管报废的情况。2导管入口无菌纱布覆盖,导管动静脉端无菌纱布包裹。导管入口处可使用抗生素软膏以防止感染。3导管因材料不同，对消毒灭菌药品可能有所限制，请注意使用说明，防止使用不当的药剂造成导管损伤。并发症及处理并发症及处理（1）穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。）穿刺部位出血或血肿
16、，局部压迫即可。（2）误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉）误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉 处理：立即拔出穿刺针，指压处理：立即拔出穿刺针，指压1020 min，否则易发生血肿。否则易发生血肿。并发症及处理并发症及处理（3 3）气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经）气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。1 1）原因）原因 患者不配合。患者不配合。胸廓畸形，胸膜有粘连。胸廓畸形，胸膜有粘连。穿刺点过低。穿刺点过低。2 2）临床表现）临床表现 一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。一般发生局限气胸，患者可无症状，自
17、行闭合。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。3 3）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处深，发生后可按一般气胸处理。理。并发症及处理并发症及处理（4 4）空气栓塞：少见，但可致命。）空气栓塞：少见，但可致命。1 1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。2 2）诊断）诊断 心尖部可闻及水轮样杂音。心尖部可闻及水轮样杂音。超声波检查有助于诊断。超声波检查有助于诊断。应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死鉴别。应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死鉴别。3
18、3）处理）处理 左侧头低位。左侧头低位。经皮行右心房或右心室穿刺抽气。经皮行右心房或右心室穿刺抽气。呼吸循环支持，高浓度吸氧。呼吸循环支持，高浓度吸氧。并发症及处理并发症及处理（5 5）感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置）感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。可增加感染的机会。1 1）临床表现）临床表现 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。中。局部压痛和炎症反应。局部压痛和炎症反应。白细胞数增高，血培养确诊。白细胞数增高，血培养确诊。2 2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管
19、，并做细菌培养，应用抗生素治疗。并做细菌培养，应用抗生素治疗。并发症及处理并发症及处理（6 6）心律失常）心律失常 1 1）原因：导丝插入过深或导管过长。）原因：导丝插入过深或导管过长。2 2）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。致命的室性心律失常。3 3）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。下进行。并发症及处理并发症
20、及处理（7 7）窒息）窒息 1 1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。管。2 2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。3 3）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。状，应及时做气管插管，必要
21、时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。并发症及处理并发症及处理（8 8）导丝断裂或导丝留在血管内）导丝断裂或导丝留在血管内 1 1）原因：操作不当，或患者配合不当。）原因：操作不当，或患者配合不当。2 2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。并发症及处理并发症及处理（9 9）神经损伤）神经损伤 1 1）原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧）原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛损伤臂丛神经神经 2 2）表现：上臂触电样麻木感或酸胀或上臂抽动）表现：上臂触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 3 3）
22、处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新选）处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新选择穿刺部位择穿刺部位并发症及处理并发症及处理（1010）导管血栓形成）导管血栓形成 分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。处理：处理：1 1）管腔内溶栓（尿激酶）管腔内溶栓（尿激酶5000u/ml5000u/ml或链激酶或链激酶2500u/ml2500u/ml）2 2）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续24h,24h,尿激酶尿激酶5000u/h5000u/h管腔内，或链激酶管腔内，或链激酶3000
23、u/h3000u/h管腔内滴管腔内滴注注 3 3）换管）换管并发症及处理并发症及处理（1010）导管血栓形成）导管血栓形成 分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。处理：处理：1 1）管腔内溶栓）管腔内溶栓 尽量吸出导管内肝素，尿激酶尽量吸出导管内肝素，尿激酶5000-25000u/ml5000-25000u/ml注入管腔内，封管注入管腔内，封管3030分钟后试抽，成分钟后试抽，成功后予尿激酶封管，不成功可重复以上操作功后予尿激酶封管，不成功可重复以上操作1-21-2次。次。举例：举例：NS5ml+NS5ml+尿激酶尿激酶1010万万U
24、U 浓度是浓度是20000U/ml 20000U/ml 溶栓溶栓 以上浓度抽以上浓度抽2ml2ml再加入再加入2ml2ml肝素肝素 浓度是浓度是10000U/ml 10000U/ml 封管封管 NS100ml+NS100ml+尿激酶尿激酶10-2510-25万万U U，经导管内静滴，持续，经导管内静滴，持续4-6h4-6h，每天，每天1 1次，可持续次，可持续3-53-5天，注天，注意监测血常规、凝血指标，意监测血常规、凝血指标，D-D-二聚体。二聚体。2 2）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续24h,24h,尿激酶尿激酶5000u/
25、h5000u/h管腔内滴注管腔内滴注 3 3）换管）换管股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术v股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧靠股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧靠股动脉内侧。股静脉的体表投影位置为腹股动脉内侧。股静脉的体表投影位置为腹股沟韧带中、内股沟韧带中、内1/31/3交点下方约交点下方约2.5cm2.5cm处。处。优缺点优缺点v 优点：优点：v 1 1）操作简单、安全。）操作简单、安全。v 2 2）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。搬动的患者。v 缺点：缺点：v 1 1）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短
26、。）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。v 2 2）易误穿入股动脉。）易误穿入股动脉。v 3 3）导管易折，且不易固定。）导管易折，且不易固定。v 4 4）下肢活动相对受限。）下肢活动相对受限。操作方法操作方法（1）双腔管，导管长度）双腔管，导管长度19 20 cm。（2）腹股沟穿刺处常规备皮。）腹股沟穿刺处常规备皮。（3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。（4）穿刺点选择腹股沟韧带下）穿刺点选择腹股沟韧带下2 3 cm，股动脉，股动脉内侧内侧0.5 1 cm 处。处。（5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。股静脉在股动脉内侧0.51.0 cm.定位需扪及股动脉搏动和扪及腹股沟韧带中点。病人平卧，穿刺侧下肢屈膝、外展，对侧下肢伸直。并发症及处理并发症及处理 穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。其余同颈内静脉置管术。
