1、南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 杨维兰杨维兰主要内容主要内容评审细则评审细则有有17个条款个条款涉涉 质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM TQM 质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC(check)质量是做出来的 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）4251 医院
2、与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及访谈业务院长及5名职能名职能部门负责人。部
3、门负责人。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。改进质量管理工作。访谈访谈5名管理人员对质量管理工具的名管理人员对质量管理工具的掌握程度。掌握程度。4.1.1.3 科室主任对质量管理工具科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。够熟练掌握。4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展
4、人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。工作的记录。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图、散点图、鱼骨刺图等等)开展质量管理活动。开展质量管理活动。PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。l PDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计划)、Do(实施实施)、Check(检查检查)和和Action(总结、处理总结、处理)的
5、第一个字母；的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，是医院质量管理应遵循的科学程序，分为分为四个阶段，八个步骤。四个阶段，八个步骤。一、一、PDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始APDC分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出主要原因找出主要原因制定质量改
6、进计划制定质量改进计划实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留问题遗留问题纳入下期纳入下期PDCA循环八个步骤循环八个步骤 PDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 PDCA循环的特点循环的特点 原有水平新的水平原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响
7、质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源5.实施行动计划实施行动计划6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结”PDCA举例二举例二 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求点检表、层别法、柏拉图、因果图、点检表、层别法、
8、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图直方图、散点图、控制图质量管理质量管理 7 7种工具种工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。管理目标的有形的事物。质量管理七大工具质量管理七大工具常用质量管理工具常用质量管理工具检查表检查表分层法分层法直方图直方图控制图控制图因果图因果图排列图排列图散点图散点图流程图流程图对策表对策表甘特图甘特图 它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫工具，也叫调查调查表表、核对表、点检表、统计分析表核对表、点检表、统计分析表 符号标
9、记：用表示正常或良好；用表示未达要求1）点检表的内容要让相关现场的所有人员）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解了解 2）明确指定点检负责人）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨）要让相关的所有人员对
10、点检结果进行的检讨地地 点点层别法实例介绍层别法实例介绍某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表0 0100%100%100%100%重点的少数重点的少数琐细的多数琐细的多数一个横坐标，一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成找出关键的质量问题找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。找出引起质量问题的关键原因。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)柏拉图精神关键
11、的少数关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率 項目1.横轴按项目别横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来依大小顺序由高而低排列下来,“其它其它”项排末位。项排末位。2.次数少的项目太多时次数少的项目太多时,可归纳成可归纳成“其它其它”项。项。3.前前23项累计影响度应在项累计影响度应在70%以上。以上。4.纵轴除不良率外纵轴除不良率外,也可表示其它项目。也可表示其它项目。例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引 起足够重视
12、检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危 机机 值值 管管 理理 不不 到到 位位 原原 因因 分分 析析比 例6 53 62 01 61 5百 分 比4 2.82 3.71 3.21 0.59.9累 积%4 2.86 6.47 9.69 0.11 0 0.0甲 级 病 历 未 达 到 的 原 因诊 治 过 程 严 重 违 反 操 作 原 则抗 生 素 不 合 理 应 用知 情 告 知 缺 陷拷 贝 严 重 错 误病 历 未 能 及 时 完 成1 6 01 4 01 2 01 0 08 06 04 02 001 0 08 06 0
13、4 02 00比比例例百百分分比比甲甲 级级 病病 历历 未未 达达 到到 的的 原原 因因 的的 P P a a r r e e t t o o 图图100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他鱼骨图鱼骨图用来用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因
14、果图上。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。4 4次次4 4次次4 4次次4 4次次特性（结果）特性（结果）1 1次要因次要因1 1次要因次要因一次要因一次要因一次要因一次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因最后确认要因有无遗漏！最后确认要因有无遗漏！环境环境实施实施设备设备人员人员患者安全患者安全制度制度药械药械业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业
15、务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 沟通沟通管理人员管理人员分布分布直方图是频数分布直方直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指指标值，高度表示某指标指标值的数量。标指标
16、值的数量。05101520251012411618202224天天）散布图（Scatter diagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系。XY(原因原因)结果结果0工龄工龄30年年患患者者满满意意度度得得分分100分分（三）负相关：（四）弱负相关：（五）无相关：如果散布图点的分布杂乱，没有任何倾向时，称为无相关，也就是说X与Y之间看不出有任何关系，这时候应再一次先将数据层别化之后再分析。（六）曲线相关：假设X增大、Y也随之增大，但是X增大到某一值之后，Y反而开始减少，反之X减小，Y也减小，当
17、X减至某一值后，Y开始增加，因此产生散布图点的分布有曲线倾向的形态，称为曲线相关。例如患者满意评分与医院环境就诊温度一般属于曲线相关关系。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数临床检验质量控制上使用较多的方法是Levey-Jennings质控图，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工业质量质控图引入到临床检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用。Westgard多规则质控方法 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具
18、。个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。是否当天是否当天做检查做检查?病人的自我病人的自我准备情况准备情况?病人需做病人需做增强扫描增强扫描?是是好好是是否否不好不好否否门诊门诊/住院住院 病人病人需做需做CT检查检查病人拿到病人拿到CT检查报告检查报告,离开离开急诊病人做急诊病人做CT检查检查CT室登记处室登记处登记登记,核价核价收费处付费收费处付费CT室登记处室登记处登记登记,预约检查预约检查日期和时间日期和时间CT室登记处室登记处按约定时间到达按约定时间到达注射造影剂注射造影剂扫描准备扫描准备CT室扫描室扫描患者患者CT检查服务流程图检查服务流程
19、图主要原因主要原因对对 策策负责部门负责部门开始时间开始时间完成时间完成时间急救制度不健全，急救制度不健全，职责不清晰职责不清晰1.1.制定院内急救预案制定院内急救预案2.2.完善造影剂不良反应应急预完善造影剂不良反应应急预案案医务科医务科202012.7.212.7.23 3202012.8.112.8.1药物不良反应报药物不良反应报告制告制度不落度不落实实造影剂过敏反应报告专人负责造影剂过敏反应报告专人负责放射科放射科202012.7.212.7.23 3202012.8.112.8.1急救设备管理不急救设备管理不到位到位1.1.全院急救车备药标准化管理全院急救车备药标准化管理2.2.固定
20、平车位置固定平车位置护理部护理部医务科医务科药剂科药剂科器械科器械科2008.7.22008.7.23 32008.8.312008.8.31缺乏急救训练和缺乏急救训练和演练演练1.1.组织心肺复苏培训与考试组织心肺复苏培训与考试2.2.全院应急演练全院应急演练3 3.造影剂不良反应应急预案培造影剂不良反应应急预案培训和考核训和考核人事科人事科医务科医务科放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修订冠脉修订冠脉CTCT风险告知书风险告知书2.2.强化医生充分告知，病人完强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择全理解和自
21、主选择医务科医务科放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28甘特图（甘特图（Gantt charts)是对质量改善一系列步骤是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。的时间序列关系也很清楚。明确阐述问题明确阐述问题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价QC手法口诀手法口诀诊治过程严重违反操作原则抗生素不合理应用知情告知缺陷拷贝严重错误病历未能及时完成类别甲甲级级病病历历未未达达到到的的原原因因 的的饼饼图图
