1、重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范东坡区精神病医院东坡区精神病医院 倪焰倪焰没有精神卫生就没有和蔼社会没有精神卫生就没有和蔼社会一、服务对象o 辖区内诊断明确 o 在家居住的重性精神疾病患者(住在医院的不算）重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理o 信息来源：1、家属提供2、专业精神卫生医疗卫生机构 o 信息管理：1、建立一般居民健康档案 2、填写重性精神疾病患者个人信息补充表 附：为了完成中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目资料，还有需填写一份重性精神疾病患重性精
2、神疾病患者个人信息和随访信息补充表者个人信息和随访信息补充表和重性精重性精神疾病管理联席工作记录表神疾病管理联席工作记录表。重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：姓名：编号：编号：-职业职业1.1.在岗工人在岗工人 2.2.在岗管理者在岗管理者 3.3.农民农民 4.4.下岗或无业下岗或无业 5.5.在校学生在校学生 6.6.退休退休7.7.专业技术人员专业技术人员 8.8.其他其他 9.9.不详不详文化程度文化程度1.1.文盲文盲 2.2.半文盲半文盲 3.3.小学小学4.4.初中初中 5.5.高中或初中高中或初中 6.6.大专大专 7.7.大
3、学大学 8.8.大学以上大学以上 9.9.不详不详两系三代两系三代重性精神疾病家族史重性精神疾病家族史0 0否否 1 1有有 9 9不详不详是否纳入管理（指是否纳入管理（指686686或基或基本公共卫生服务等的随访）本公共卫生服务等的随访）0 0否否 1 1是是纳入管理时间（指第一次随纳入管理时间（指第一次随访的时间）访的时间）年年 月月 日日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。重性精神疾病管理联席工作记录表重性精神疾病管理联席工作记录表时间时间联系单位联系单位联系方式联系方式联系人联系人工作内容工作内容
4、注：注：记录与乡镇（街道）、派出所、居（村）委会、精神病医院、残联、民政等部门协商、沟通、互通患者信息等 工作内容。（二）随访评估o 每年至少随访4次 随访要求：1、危险性评估 2、检查患者的精神状况 3、询问患者的躯体疾病 4、社会功能情况 5、服药情况 6、各项实验室检查结果 7、进行有针对性的健康教育8、生活技能训练等方面的康复指导9、对家属提供心理支持和帮助危险性评估 共分为6级:o 0级：无符合以下1-5级中的任何行为；o 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为没有打砸行为；o 2级：打砸行为，局限在家里局限在家里，针对财物针对财物。能被劝说制止；o 3级：明显打砸行为，不分场合不分场
5、合，针对财物针对财物；不能接受劝说而停止；o 4级：持续的打砸持续的打砸行为，不分场合，针对人针对人或财物，不能接受劝说而停止。o 5级：持管制性危险武器持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。（三）分类干预o 病情稳定o 病情基本稳定o 病情不稳定1.病情稳定患者 o 危险性为0级 o 精神症状基本消失（或仅有交流困难、孤僻懒散）o 自知力基本恢复（自知力完全或不全）o 社会功能处于一般或良好 o 无严重药物不良反应 o 躯体疾病稳定 o 管理措施：继续维持治疗，3个月随访 一次。2.病情基本稳定患者o 危险性为12级o 或精神症状
6、、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。可有2交流困难 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散等精神症状。自知力不全。对于这类病人首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。管理措施o 查找原因；o 调整现用药物剂量（在是否转诊栏注明：建议联系专科医生指导）o 或与主管医生联系，在指导下治疗；o 处理后观察2周。o 有效维持目前治疗方案3个月时随访 o 无效 建议转诊（建议住院）2周内随访，并填写随访记录表；3.病情不稳定患者 o 危险性为35级（有伤人或在外毁物）。或存在以下二种情况之一者：o 精神病症状明显（有突出的阳性精神症状），自知力缺乏；o 有急性药物不良
7、反应或严重躯体疾病；管理措施o 对症处理后立即转诊（建议住院治疗），并填写双向转诊记录表；o 或报告当地公安部门，协助转诊。转诊后2周内随访转诊情况，并填写随访记录表；o 未住院的也要2周内随访病情情况，随访后填写随访记录表。是否转诊是否转诊 1否 2是 转诊原因：病情加重或复发 ，或何种躯体疾病或药物不良反应。转诊至机构及科室：医院精神病人双向转诊记录表医院精神病人双向转诊记录表转诊日期转诊日期姓名姓名性性别别年年龄龄家庭地址家庭地址监护人监护人联系电话联系电话上转上转下转下转转诊医疗机构转诊医疗机构是否纳是否纳入管理入管理是是否否 （四）健康体检o 每年进行1次健康检查o 体检内容:一般体
8、格检查、血压、体重、血常规、肝功、血糖、心电图。（将辅助检查报告单粘贴在体检表上面）三、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。康复指导及心理支持和帮助 1.生活劳动能力；2.职业训练；3.学习能力；4.社会交往；5.其他:心理支持和帮助。康复指导、健康教育的内容1、吩咐家属听从专科医生的指导，妥善看管和照顾患者，督
9、促病人按时按量服药，防止病人自行减药或加药，若发现病情复发症状时要及时与医生联系，以便进行更好地改善治疗方案。2、要合理安排病人的日常生活，使病人养成良好的生活习惯，督促病人搞好卫生，适当进行体育锻练。康复指导、健康教育的内容3、要注意提高病人生活自理及社会适应能力，根据病人病情，安排病人做适当的家务劳动，创造条件增加病人接触社会的机会，让病人适度的参与娱乐活动。4、鼓励病人尽量像正常人一样生活，加强对他们生活技能的训练。不论在生活和工作中取得了多么微小的进步，都应加以鼓励，借此重建病人的自尊和自信心，尽量避免抱怨和责备。康复指导、健康教育的内容5、督促和监督病人不要喝酒，少喝咖啡，少抽烟，以
10、防止病情复发的情况出现。6、指导和帮助患者家属办理病人的社会福利救助，如残疾症、低保、医疗救助手续等。精神病患者康复指导与家属教育工作记录表精神病患者康复指导与家属教育工作记录表时间患者姓名家庭地址监护人联系电话随访人 指导内容包括：指导内容包括：1.用药。2.休闲娱乐。3.个人仪表和卫生。4.钱财管理。5.良好的会谈。6.使用交通工具。7.待客与约会。8.精神疾病知识。9.保持生活环境整洁。10.外出购物与遵守社会规范等。健康教育宣传栏四、考核指标o 管理率 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（2013年要求达85%）o 规范管理率=每年按照规范
11、要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（2013年要求达70%）o 稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（2013年要求达65%）重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：姓名：编号编号监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 个人信息补充表个人信息补充表辖区村（居）委会联系人、电话 个人信息补充表个人信息补充表知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间 年 月 日 个人信息补充表个人信息补充表初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜
12、疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 抽搐 智能低下 /个人信息补充表个人信息补充表o 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。个人信息补充表个人信息补充表门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 既往治疗情况 个人信息补充表个人信息补充表目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期最近一次治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4
13、自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 个人信息补充表个人信息补充表o 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。o 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。o 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。个人信息补充表个人信息补充表专科医生的意见(如果有请记录 稳定者：坚持服药维持治疗，加强社会功能康复训练；基本稳定者：坚持服药维持治疗，加强社会能康
14、复训练；不稳定者：建议转诊。填表日期 年 月 日 医 生 签 字 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号随访日期 年 月 日 危险性 0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 无 抽搐（EP）智能低下（MR）/自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 饮食情况 1良好 2一般 3较差 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力：是患者对其自身精
15、神状态的认识能力。o 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。o 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。o 自知力缺失：患者否认自己有病。社社会会功功能能情情况况 个人生活料理个人生活料理 1良好良好 2一般一般 3较差较差 家务劳动家务劳动 1良好良好 2一般一般 3较差较差 生产劳动及工作生产劳动及工作 1良好良好 2一般一般 3较差较差 学习能力学习能力 1良好良好 2一般一般 3较差较差 社会人际交往社会人际交往 1良好良好 2一般一般 3较差较差 患病对家庭患病对家庭社会的影响社会的影响 1轻度滋事轻度
16、滋事 次次 2肇事肇事 次次 3肇祸肇祸 次次 4自伤自伤 次次 5自杀未遂自杀未遂 次次 6无无 关锁情况关锁情况 1无关锁无关锁 2关锁关锁 3关锁已解除关锁已解除 住院情况住院情况 0从未住院从未住院 1目前正在住院目前正在住院 2既往住院，现未住院既往住院，现未住院 末次出院时间末次出院时间 年年 月月 日日 实验室检查实验室检查 1无无 2有有 服药依从性服药依从性 1规律规律 2间断间断 3不服药不服药 药物不良反应药物不良反应 1无无 2有有 治疗效果治疗效果 1痊愈痊愈 2 好转好转 3 无变化无变化 4 加重加重 治疗效果痊愈：精神症状完全或基本消失，自知力恢复。好转：精神症
17、状部分消失，自知力部分恢复。“治疗效果”的评定与个人补充信息表中的“最近一次治疗效果”的评定是一样的。是否转诊是否转诊 1否 2是 （建建议）议）转诊原因：病情加重或复发 ，或何种躯体疾病或药物不良反应。转诊至机构及科室：用药情况药物1：凡未服药者填“建议服药建议服药”用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月)次 每次剂量 mg康复措施康复措施 1生活劳动能力生活劳动能力2职业训练职业训练3学习能力学习能力4社会交往社会交往5其他其他 /本次随访分类本次随访分类 1不稳定不稳定 2基本稳定基本稳定 3稳定稳定 0未访到未访到 下次随访日
18、期下次随访日期 年年 月月 日日 随访医生签名随访医生签名 乡镇、社区医生签名注：医生在指导时要特别注意填表的一致性和逻辑性！稳定危险性0级无目前症状或仅有交流困难、孤僻懒散自知力完全或不全社会功能一般或良好无滋事、肇祸无严重药物不良反应痊愈或好转。基本稳定危险性1-2级或无目前症状或可有交流困难、无故外走、自语自笑 、孤僻懒散、智能低下智能低下等自知力完全不全社会功能一般无滋事、肇祸无严重药物不良反应病情好转。不稳定危险性3-5级或目前有明显的阳性精神症状如幻觉、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲悲观厌世观厌世、无故外走、抽搐抽搐等自知力缺失社会功能较差或有滋事、肇祸或有严重药物不良反应、严重躯体疾病病情加重。重性精神疾病管理资料重性精神疾病管理资料编号 项目1重性精神疾病管理服务工作制度或工作流程2管理人员接受培训的文件、培训资料、人员签到表3重性精神疾病管理联席工作记录4开展精神卫生健康教育活动（至少2次/年）工作资料：包括健康教育活动记录表，总结，宣传资料，图片、展板，现场照片等5本辖区重性精神疾病患者花名册：包含患者姓名，性别，年龄，家庭地址，监护人姓名，联系电话，疾病诊断，是否纳入管理等。6重性精神疾病线索调查登记表7精神病患者康复指导与家属教育工作记录表8精神疾病患者双向转诊制度、流程及双向转诊记录表9其他资料敬请敬请大家大家批评批评指正指正
